腱鞘囊肿腕掌侧的护理个案

腱鞘囊肿腕掌侧的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，42岁，某企业会计，于2025年3月10日因“右侧腕掌侧肿块伴疼痛3个月，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素月经规律，否认烟酒不良嗜好。家族中无类似疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因发现右侧腕掌侧出现一黄豆大小肿块，质地较硬，无明显疼痛，未予重视。后肿块逐渐增大，伴腕关节活动时轻微酸胀感，自行*局部按摩后症状无缓解。1周前因工作中长时间使用电脑键盘及鼠标后，肿块处疼痛明显加重，呈持续性胀痛，休息后稍缓解，夜间偶有痛醒，影响睡眠质量。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右侧腕掌侧腱鞘囊肿”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠稍受影响，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。适龄结婚，育有1子，子女及配偶均体健。从事会计工作15年，每日长时间伏案工作，使用电脑时间约8-10小时，腕关节活动频繁。（四）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重56kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。专科检查：右侧腕掌侧桡侧腕屈肌腱旁可触及一大小约2.0-×1.5-×1.0-的肿块，呈椭圆形，质地坚韧，表面光滑，边界清楚，与皮肤无粘连，推之可轻微活动，按压时疼痛明显，VAS疼痛评分6分。腕关节掌屈、背伸及桡偏、尺偏活动受限，掌屈时疼痛加剧，掌屈角度约30°（正常约80°），背伸角度约40°（正常约70°），桡偏角度约15°（正常约20°），尺偏角度约10°（正常约30°）。右侧手指感觉、运动及血液循环良好，末梢血运正常，毛细血管充盈时间＜2秒。（五）辅助检查1.超声检查（2025年3月10日，我院门诊）：右侧腕掌侧桡侧腕屈肌腱旁可见一大小约2.1-×1.4-×1.1-的无回声区，边界清晰，形态规则，壁薄光滑，内透声可，后方回声增强，CDFI：其内及周边未见明显血流信号。超声提示：右侧腕掌侧腱鞘囊肿。2.X线检查（2025年3月10日，我院门诊）：右侧腕关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，关节间隙正常，未见明显骨折、脱位及骨质增生征象。3.血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质等实验室检查（2025年3月10日，我院门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；空腹血糖5.2mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。各项指标均在正常范围内。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与腱鞘囊肿压迫周围组织及腕关节活动时刺激囊肿有关，VAS评分6分。2.躯体活动障碍：与腕关节疼痛及活动受限有关，掌屈、背伸等活动角度未达正常范围。3.知识缺乏：与患者对腱鞘囊肿的病因、治疗方法、术后康复及预防复发知识不了解有关。4.焦虑：与担心手术效果、术后恢复时间及疾病复发有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口及术后敷料包扎有关。6.有术后出血的风险：与手术创伤及患者凝血功能状态有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者腕关节活动功能逐渐恢复，出院时掌屈角度达60°以上，背伸角度达50°以上，桡偏、尺偏角度基本恢复正常。3.患者能够掌握腱鞘囊肿的相关知识、术后康复锻炼方法及预防复发的措施。4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。5.患者手术切口愈合良好，无皮肤破损、感染等情况发生。6.患者术后无明显出血，切口敷料保持干燥清洁。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）评估患者疼痛情况，每日定时测量VAS疼痛评分并记录；（2）指导患者采取舒适体位，避免腕关节过度活动，必要时使用腕托固定腕关节，减少囊肿对周围组织的压迫；（3）急性期（疼痛剧烈时）可给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻*局部炎症反应；缓解期可给予热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛；（4）遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpobid），观察药物疗效及不良反应；（5）采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。2.躯体活动障碍护理：（1）在疼痛缓解的前提下，指导患者进行腕关节被动及主动活动训练，逐渐增加活动范围；（2）协助患者进行日常生活活动，如进食、穿衣等，避免因活动受限导致生活自理能力下降；（3）定期评估腕关节活动度，根据恢复情况调整训练计划。3.知识缺乏护理：（1）采用口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者介绍腱鞘囊肿的病因、临床表现、治疗方法（手术及非手术治疗）；（2）详细讲解手术的目的、过程、术前术后注意事项；（3）指导患者术后康复锻炼的方法、时间及强度；（4）告知患者预防腱鞘囊肿复发的措施，如避免腕关节过度劳损、注意保暖、定时休息等；（5）耐心解答患者提出的疑问，确保患者理解相关知识。4.焦虑护理：（1）与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，了解其焦虑的原因；（2）向患者介绍手术医生的经验及成功案例，增强患者对手术的信心；（3）鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰；（4）指导患者家属给予患者关心与陪伴，共同缓解患者的焦虑情绪。5.皮肤完整性受损风险护理：（1）术前清洁手术区域皮肤，剃除毛发，避免皮肤损伤；（2）术后保持切口敷料干燥清洁，观察切口有无渗血、渗液、红肿等情况；（3）指导患者避免搔抓切口周围皮肤，防止皮肤破损；（4）定期更换切口敷料，严格遵守无菌操作原则。6.术后出血风险护理：（1）术后密切观察患者生命体征，尤其是血压变化；（2）观察手术切口敷料渗血情况，若渗血较多，及时报告医生并更换敷料，必要时加压包扎；（3）指导患者术后避免腕关节剧烈活动，减少出血风险；（4）遵医嘱监测凝血功能指标，确保凝血功能正常。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理1.接待患者入院，进行入院评估，收集患者基本信息、病史资料及辅助检查结果，完成护理病历书写。2.向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。3.进行疼痛评估，VAS评分6分，遵医嘱给予*局部冷敷，指导患者取舒适体位，将右侧腕关节置于功能位，使用腕托固定。告知患者冷敷时注意事项，避免冻伤皮肤。4.开展健康宣教，向患者讲解腱鞘囊肿的相关知识，告知其目前病情及治疗方案，解答患者关于手术的疑问，缓解其焦虑情绪。患者表示对疾病有了初步了解，但仍担心手术效果，护士再次给予心理安慰，介绍手术医生的资质及以往成功案例，患者焦虑情绪有所缓解。5.协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片等，确保手术前各项指标正常。（二）术前1天护理1.再次评估患者病情，患者疼痛VAS评分降至4分，腕关节活动度较入院时无明显变化。继续给予腕托固定，指导患者进行轻微的手指屈伸活动，促进血液循环。2.完成术前准备工作：（1）皮肤准备：清洁右侧腕部皮肤，剃除手术区域周围5-范围内的毛发，用碘伏消毒皮肤后用无菌敷料覆盖；（2）胃肠道准备：告知患者术前晚餐进食清淡易消化食物，术前8小时禁食、4小时禁饮；（3）物品准备：准备好手术所需的病历、X线片、超声报告等资料，指导患者更换手术衣，取下首饰、手表等物品。3.术前宣教：详细告知患者手术当天的流程、术中配合要点（如保持体位不动、避免紧张等）及术后注意事项（如切口护理、体位要求等）。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部并发症。4.心理护理：患者术前仍有轻微焦虑，护士与患者沟通，了解到其担心术后疼痛及恢复时间，护士向患者说明术后会给予有效的疼痛控制措施，且术后康复锻炼循序渐进，一般2-3周即可基本恢复日常生活，患者焦虑情绪进一步缓解，表示愿意积极配合手术。（三）手术当天护理1.术前护理：（1）测量患者生命体征，体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg，生命体征平稳；（2）协助患者排空膀胱，更换手术衣，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药（如苯巴比妥钠0.1gim）；（3）护送患者至手术室，与手术室护士进行交接，核对患者信息、手术部位等。2.术后护理：（1）患者于10:00手术结束返回病房，麻醉方式为*局部浸润麻醉，神志清楚，生命体征平稳。立即测量生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压122/82mmHg；（2）观察手术切口情况，切口位于右侧腕掌侧，长约2.5-，敷料干燥清洁，无明显渗血；（3）指导患者取平卧位，右侧腕关节用软枕抬高约15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀；（4）告知患者术后避免腕关节活动，保持切口敷料干燥，若出现切口疼痛加剧、渗血增多等情况及时告知护士；（5）术后2小时，患者诉切口疼痛，VAS评分5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至2分；（6）指导患者进行手指屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进手指血液循环，预防静脉血栓形成。（四）术后1-3天护理1.病情观察：（1）每日定时测量生命体征，均在正常范围内；（2）观察手术切口情况，术后第1天切口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料，观察切口无红肿、渗液，切口边缘皮肤色泽正常；术后第2-3天切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。2.疼痛护理：患者术后第1天VAS评分2-3分，术后第2天降至1-2分，术后第3天基本无明显疼痛。遵医嘱停用止痛药，指导患者继续进行放松疗法，避免腕关节过度活动引起疼痛。3.肿胀护理：术后第1天患者右侧腕关节轻度肿胀，继续给予软枕抬高腕关节，指导患者进行手指屈伸活动，每次15-20分钟，每日4-5次。术后第2天肿胀明显减轻，术后第3天肿胀基本消退。4.康复锻炼指导：（1）术后第1天：指导患者进行手指的主动屈伸训练，包括掌指关节、指间关节的屈伸，每个动作保持3-5秒，每组10次，每日3组；（2）术后第2天：在手指活动的基础上，指导患者进行腕关节的被动活动，由护士协助进行腕关节的掌屈、背伸训练，每次活动角度以患者无明显疼痛为宜，掌屈角度约15°，背伸角度约20°，每组5次，每日2组；（3）术后第3天：逐渐增加腕关节被动活动角度，掌屈角度达25°，背伸角度达30°，同时指导患者进行腕关节的主动轻微活动，如缓慢掌屈、背伸，每组8次，每日3组。5.健康宣教：告知患者术后饮食宜清淡富含营养，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合。避免食用辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（五）术后4-7天护理1.病情观察：（1）生命体征平稳，切口愈合良好，无红肿、渗液、感染迹象；（2）术后第5天换药时，观察切口边缘已开始结痂，无压痛。2.康复锻炼进阶：（1）术后第4天：腕关节主动活动角度进一步增加，掌屈角度达40°，背伸角度达40°，桡偏角度达10°，尺偏角度达8°，指导患者进行腕关节的旋转训练，顺时针、逆时针各5圈，每日2组；（2）术后第5-6天：继续增加腕关节活动范围，掌屈角度达50°，背伸角度达45°，桡偏角度达15°，尺偏角度达12°，指导患者进行握力训练，使用握力球（初始重量500g），每次握10秒，每组10次，每日3组；（3）术后第7天：腕关节掌屈角度达60°，背伸角度达50°，桡偏角度达18°，尺偏角度达15°，基本接近正常范围。握力训练可适当增加重量至800g。3.切口护理：术后第7天，医生检查切口后告知患者切口愈合良好，可于术后10天拆线。指导患者保持切口周围皮肤清洁，避免摩擦、搔抓，防止切口裂开。4.心理护理：患者看到腕关节活动功能逐渐恢复，心情愉悦，对康复充满信心。护士鼓励患者继续坚持康复锻炼，告知其出院后仍需注意保护腕关节，预防复发。（六）出院当天护理1.出院评估：患者生命体征平稳，切口愈合良好，无疼痛、肿胀。腕关节掌屈角度达65°，背伸角度达55°，桡偏角度达19°，尺偏角度达18°，活动功能基本恢复正常。患者已掌握术后康复锻炼方法及预防复发措施。2.出院指导：（1）康复锻炼：继续坚持腕关节功能锻炼，逐渐增加活动强度和时间，术后2周内避免腕关节过度负重及剧烈活动，术后1个月内避免长时间使用电脑、手机等；（2）切口护理：术后10天到医院拆线，拆线前保持切口敷料干燥，避免沾水，拆线后1周内避免切口处皮肤过度摩擦；（3）生活指导：注意腕关节保暖，避免受凉；工作时注意保持正确的腕关节姿势，每工作1小时休息10-15分钟，进行腕关节放松活动；（4）复查时间：术后1个月、3个月到医院复查，如出现腕关节疼痛加剧、肿块复发等情况及时就诊。3.办理出院手续，协助患者整理物品，护送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者入院时VAS疼痛评分6分，出院时基本无疼痛；腕关节活动功能明显改善，出院时掌屈角度达65°，背伸角度达55°，桡偏、尺偏角度接近正常；患者及家属掌握了腱鞘囊肿的相关知识、术后康复锻炼方法及预防复发措施；患者焦虑情绪得到有效缓解，积极配合治疗与护理；手术切口愈合良好，无皮肤完整性受损、术后出血等并发症发生。患者对护理工作满意度较高，出院时给予了好评。（二）存在问题1.术前健康指导深度不够：在入院当天及术前1天的健康宣教中，虽然向患者介绍了疾病相关知识及手术注意事项，但对于患者提出的关于术后康复锻炼的具体细节（如锻炼强度的递增幅度、不同阶段的锻炼重点等）解答不够详细，导致患者在术后初期对康复锻炼存在一定的困惑。2.术后康复锻炼指导缺乏个体化：在术后康复锻炼过程中，虽然按照常规的康复计划指导患者进行锻炼，但未充分考虑患者的个体差异，如患者的耐受程度、恢复速度等。在术后第3天，患者在进行腕关节主动活动时出现轻微不适，护士及时调整了锻炼强度，但未能提前根据患者的恢复情况制定更具个性化的锻炼方案。3.出院后延续性护理措施不足：目前的护理措施主要集中在患者住院期间，出院后仅通过电hua随访的方式进行延续性护理，但随访频率较低（术后1个月、3个月），无法及时了解患者出院后的康复情况及遇到的问题，不利于患者的长期康