腱鞘囊肿足背部的护理个案

腱鞘囊肿足背部的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，42岁，中学教师，因“发现右足背部肿物2年，进行性增大伴行走疼痛3个月”于2025年3月10日入院。患者自述2年前无明显诱因发现右足背部出现黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛及活动受限，未予重视。近3个月来，肿物逐渐增大至核桃大小，行走时出现明显胀痛感，休息后可缓解，夜间偶有隐痛影响睡眠。为求进一步诊治，来我院骨科就诊，门诊以“右足背部腱鞘囊肿”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，长期从事教师工作，每日站立、行走时间约6-8小时。家族史：无遗传性疾病及类似疾病史。（二）主诉与现病史主诉：右足背部肿物2年，进行性增大伴行走疼痛3个月。现病史：患者2年前偶然发现右足背部有一约0.5-×0.5-大小肿物，质地硬，边界清，活动度可，无明显疼痛、红肿，不影响日常行走及工作，未到医院就诊。此后肿物缓慢增大，近3个月增长速度加快，目前肿物大小约2.5-×3.0-，行走时足背部出现胀痛感，VAS疼痛评分4-5分，长时间站立或行走后疼痛加剧，VAS评分可达6-7分，休息30分钟后疼痛可缓解至2-3分。夜间平卧时偶有肿物压迫感，影响睡眠质量，入睡时间延长至1-2小时，睡眠时长约5-6小时/晚。无发热、寒战，无皮肤破溃、流脓，无麻木、感觉异常。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊超声检查提示“右足背部皮下囊性肿物，考虑腱鞘囊肿”，门诊以“右足背部腱鞘囊肿”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲正常，大小便如常，体重无明显变化。（三）身体评估1.一般情况：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，左下肢及左足未见异常。2.专科评估：右足背部可见一大小约2.5-×3.0-的肿物，位于足背内侧，第1、2跖骨之间，肿物呈椭圆形，质地坚韧，边界清晰，表面光滑，无红肿、破溃，皮温正常。肿物活动度尚可，与皮肤无粘连，按压时患者诉胀痛感，VAS评分5分。足背动脉搏动良好，双侧足背动脉搏动对称，搏动强度+++。右足各趾感觉正常，痛觉、触觉存在，趾端血运良好，皮肤温度正常，无发绀。右踝关节及各趾关节活动自如，背伸、跖屈及内外翻活动正常，行走时可见患者步态略有拘谨，右足着地时小心翼翼。（四）辅助检查1.超声检查（2025年3月9日，门诊）：右足背部皮下可见一大小约2.4-×2.9-的囊性肿物，边界清，形态规则，内透声可，后方回声增强，CDFI：肿物内部及周边未见明显血流信号。提示：右足背部皮下囊性肿物，考虑腱鞘囊肿。2.X线检查（2025年3月10日，入院后）：右足正侧位片示：右足诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，未见明显骨质增生、破坏及骨折征象。关节间隙正常，未见狭窄或增宽。右足背部软组织略肿胀，未见明显钙化影。提示：右足骨质未见明显异常。3.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，尿酸320μmol/L，均在正常参考值范围内。血糖：5.2mmol/L，正常。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，均正常。（五）护理评估1.疼痛评估：采用VAS视觉模拟评分法，患者静息时疼痛评分为2-3分，行走时为4-7分，夜间偶有疼痛影响睡眠，疼痛性质为胀痛。患者对疼痛的耐受程度一般，行走时因疼痛出现步态改变。2.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分，患者PSQI评分为7分，属于轻度睡眠障碍。主要表现为入睡困难，入睡时间约1-2小时，睡眠时长5-6小时/晚，睡眠过程中偶因肿物压迫感醒来。3.焦虑评估：采用焦虑自评x（SAS）评分，患者SAS评分为45分，属于轻度焦虑。患者担心手术效果及术后恢复情况，害怕术后疼痛影响工作和生活，对疾病的相关知识了解较少。4.日常生活活动能力评估：采用Barthelx评分，患者Barthelx评分为90分，属于轻度依赖。主要因行走疼痛导致户外活动受限，如上下楼梯、长时间行走等需他人适当协助。5.知识缺乏评估：患者对腱鞘囊肿的病因、发病机制、治疗方法及术后护理知识了解不足，仅知道肿物需要手术切除，但对手术过程、术后康复锻炼方法及注意事项不清楚。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛与足背部腱鞘囊肿压迫周围组织及行走时摩擦刺激有关。2.睡眠形态紊乱与夜间肿物压迫感及疼痛有关。3.焦虑与担心手术效果、术后疼痛及疾病预后有关。4.知识缺乏与对腱鞘囊肿疾病知识、手术及术后护理知识了解不足有关。5.有皮肤完整性受损的风险与手术切口、术后敷料包扎过紧或汗液刺激有关。6.有肢体活动障碍的风险与术后疼痛、切口愈合不良及缺乏正确的康复锻炼指导有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛得到缓解，行走时VAS疼痛评分降至3分以下，静息时降至1分以下。患者睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内，睡眠时长达到7-8小时/晚，PSQI评分降至5分以下。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至40分以下，能主动与医护人员沟通病情及手术相关问题。患者掌握腱鞘囊肿的病因、治疗方法及术前注意事项，能正确回答相关问题。2.长期目标（出院前及出院后1个月）：患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液、感染等皮肤完整性受损情况，切口按期拆线。患者术后肢体活动功能恢复良好，右足踝关节及各趾关节活动自如，能正常行走、上下楼梯，Barthelx评分恢复至100分。患者掌握术后康复锻炼方法及自我护理技巧，能独立进行康复锻炼，无术后并发症发生。患者对疾病及护理满意度较高，出院后1个月随访时无复发迹象，能恢复正常工作和生活。（三）护理措施1.疼痛护理：休息与体位指导：指导患者减少右足负重活动，避免长时间站立、行走及剧烈运动。休息时抬高右足，高于心脏水平15-20-，促进静脉回流，减轻肿物对周围组织的压迫，缓解疼痛。*局部冷热敷：入院前3天，若患者足背部无明显红肿，可给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻*局部组织水肿和疼痛。3天后可改为热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张，每次15-20分钟，每日2-3次。热敷时注意温度控制在40-45℃，避免烫伤。疼痛评估与药物干预：密切观察患者疼痛变化情况，每4小时评估一次VAS疼痛评分。若患者疼痛评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。用药后观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。分散注意力：指导患者采用听音乐、看报纸、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感知。2.睡眠护理：创造良好睡眠环境：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，光线柔和。夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰。睡眠习惯指导：指导患者养成规律的作息时间，每天固定时间上床睡觉和起床，避免白天长时间卧床休息。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可温水泡脚15-20分钟，促进睡眠。缓解疼痛与不适：睡前协助患者调整舒适的体位，抬高右足，必要时给予*局部热敷，缓解肿物压迫感和疼痛。若患者夜间疼痛明显，遵医嘱给予镇痛药物。心理疏导：睡前与患者进行简短沟通，了解其心理状态，给予安慰和鼓励，减轻其焦虑情绪，帮助其放松心情，顺利入睡。3.焦虑护理：建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉和担忧，给予理解和支持。尊重患者的知情权和选择权，及时告知患者病情、手术方案、手术医生及护士的资质和经验，增强患者对医护人员的信任。疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解腱鞘囊肿的病因、发病机制、治疗方法及预后情况，说明手术的必要性和安全性，介绍手术过程、麻醉方式及术后恢复时间，让患者对疾病和手术有充分的了解，减少未知带来的焦虑。心理支持与放松训练：鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。指导患者进行深呼吸放松训练，每天2-3次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。介绍成功案例：向患者介绍类似疾病的手术成功案例，让患者树立战胜疾病的信心。4.知识缺乏护理：术前知识宣教：通过口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者介绍术前各项检查的目的、方法及注意事项，如血常规、凝血功能、肝肾功能检查需空腹等。告知患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术前皮肤准备（右足背部皮肤清洁，剃除手术区域毛发）、术前用药等注意事项。疾病知识讲解：详细向患者讲解腱鞘囊肿的病因，如长期反复劳损、外伤、关节退变等，说明足背部腱鞘囊肿与患者长期站立行走的职业特点有关，指导患者术后注意休息，避免劳损，预防复发。术后护理知识指导：向患者介绍术后切口护理方法，如保持切口敷料清洁干燥，避免沾水，观察切口有无红肿、渗液等。讲解术后疼痛管理方法，如疼痛时的正确体位、分散注意力技巧及药物使用注意事项。告知患者术后康复锻炼的重要性、方法及时间安排。5.皮肤完整性护理：术前皮肤准备：术前一天协助患者进行右足背部皮肤清洁，用肥皂水彻底清洗，剃除手术区域毛发，范围为手术切口周围15-20-，剃毛后用温水清洗干净，避免皮肤损伤。手术当天早晨再次用碘伏消毒手术区域皮肤。术后切口观察：术后密切观察手术切口情况，每2-4小时观察一次切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热、疼痛加剧等感染迹象。若发现敷料渗湿，及时报告医生更换敷料。敷料护理：保持切口敷料清洁干燥，告知患者避免敷料沾水，洗澡时可使用防水敷料保护。指导患者穿着宽松、柔软的鞋袜，避免摩擦切口部位。皮肤护理：保持患者右足皮肤清洁，每日用温水擦拭足背及趾间皮肤，擦干后涂抹润肤露，防止皮肤干燥、皲裂。避免使用刺激性强的肥皂或清洁剂。6.肢体活动障碍护理：术后体位指导：术后6小时内保持平卧位，抬高右足，高于心脏水平15-20-，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。6小时后可适当翻身，但避免压迫右足。康复锻炼指导：术后1-2天：指导患者进行右足趾的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进*局部血液循环，防止肌肉萎缩。术后3-5天：若切口疼痛缓解，肿胀减轻，指导患者进行右踝关节的主动背伸、跖屈活动，每次15-20分钟，每日2-3次，活动幅度由小到大，逐渐增加。术后1周：指导患者逐渐开始负重行走，先在床边站立，适应后缓慢行走，每次5-10分钟，每日2-3次，逐渐增加行走时间和距离。术后2周：若切口愈合良好，可指导患者进行正常的行走、上下楼梯等日常活动，但避免剧烈运动和长时间站立行走。活动观察与协助：密切观察患者术后肢体活动情况，评估患者的活动能力，对于活动困难的患者，给予适当协助，如扶患者下床行走，避免跌倒。指导患者使用助行器或拐杖辅助行走，直至肢体活动功能完全恢复。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天护理患者于3月10日上午9：00入院，责任护士热情接待患者，引导患者至病房，协助患者办理入院手续。向患者介绍病室环境、规章制度、主管医生、责任护士及同室病友，帮助患者尽快熟悉环境。测量患者生命体征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，记录于护理记录单。进行全面的护理评估，包括一般情况、专科情况、疼痛、睡眠、焦虑、日常生活活动能力及知识缺乏情况。向患者及家属发放健康宣教手册，讲解腱鞘囊肿的相关知识、入院后的检查项目及注意事项。协助患者完成各项实验室检查及影像学检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、X线检查等，并将检查结果及时反馈给医生。针对患者疼痛情况，指导患者休息时抬高右足，给予*局部冷敷，每次15分钟，每日3次。每4小时评估患者VAS疼痛评分，上午10：00评估时VAS评分为5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。下午2：00再次评估，VAS评分降至3分，患者诉疼痛有所缓解。与患者进行沟通交流，了解其焦虑情绪的原因，主要是担心手术效果和术后疼痛。向患者详细介绍手术方案、手术医生的经验及术后恢复情况，介绍成功案例，给予心理支持和安慰。患者情绪逐渐放松，SAS评分由入院时的45分降至42分。指导患者养成良好的睡眠习惯，创造良好的睡眠环境。睡前协助患者抬高右足，给予温水泡脚15分钟，患者于晚上10：00顺利入睡，凌晨未醒来，次日早晨7：00起床，睡眠时长9小时，睡眠质量良好。（二）入院第2天护理上午8：00测量患者生命体征：T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BP120/78mmHg。患者诉右足背部疼痛较昨日减轻，静息时VAS评分为1分，行走时为3分。继续给予抬高右足、*局部热敷护理，每次15分钟，每日2次。主管医生查看患者，结合各项检查结果，明确诊断为右足背部腱鞘囊肿，决定于3月12日上午进行“右足背部腱鞘囊肿切除术”。责任护士向患者及家属详细介绍手术过程、麻醉方式（*局部麻醉）、术前注意事项，如术前8小时禁食、4小时禁水，术前皮肤准备等。患者及家属表示理解并签署手术同意书。对患者进行术前知识强化宣教，指导患者进行深呼吸放松训练，告知患者术前用药的目的和方法。协助患者完成术前皮肤准备，剃除右足背部手术区域毛发，范围为切口周围15-，用肥皂水清洗干净，并用碘伏消毒。患者焦虑情绪进一步减轻，主动向护士询问术后康复锻炼方法，SAS评分降至38分。指导患者进行右足趾的屈伸活动，为术后康复锻炼做准备。患者睡眠质量良好，PSQI评分降至4分。（三）手术当天护理3月12日上午7：00，责任护士查看患者，测量生命体征：T36.3℃，P76次/分，R17次/分，BP118/75mmHg。患者已禁食禁水8小时，情绪稳定，无不适。协助患者更换手术衣，佩戴腕带，准备好病历资料，护送患者至手术室。上午9：00患者进入手术室，手术于9：30开始，10：50结束，历时80分钟。手术过程顺利，术中出血约5ml，切除囊肿大小约2.5-×3.0-，送病理检查。患者于11：00返回病房，责任护士接患者回病房，协助患者取平卧位，抬高右足高于心脏水平15-20-，给予吸氧（2L/min），监测生命体征：T36.2℃，P80次/分，R19次/分，BP122/78mmHg。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿，足背动脉搏动良好，趾端血运正常。术后6小时内禁食禁水，密切观察患者病情变化，每30分钟测量一次生命体征，直至病情稳定。患者诉切口疼痛，VAS评分为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。术后2小时，患者诉口干，给予少量温水湿润口唇。术后6小时，患者生命体征平稳，T36.4℃，P75次/分，R18次/分，BP120/76mmHg。协助患者进食少量流质饮食，如米汤，无不适。指导患者进行右足趾的主动屈伸活动，每次10分钟，每日3次。告知患者术后注意事项，如保持切口敷料清洁干燥，避免沾水，避免压迫右足等。患者情绪稳定，睡眠良好。（四）术后第1天护理3月13日上午8：00，测量患者生命体征：T36.5℃，P74次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。患者诉切口疼痛较昨日减轻，VAS评分为2分，无发热、头晕等不适。检查手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤轻度肿胀，无红肿、发热。协助患者进行口腔护理、皮肤护理，指导患者进食半流质饮食，如粥、面条等，患者食欲良好。继续抬高右足，促进静脉回流，减轻肿胀。指导患者加强右足趾的屈伸活动，每次15分钟，每日4次，患者能积极配合。病理检查结果回报：（右足背部）腱鞘囊肿，符合临床诊断。将病理结果告知患者及家属，患者及家属放心。与患者沟通，了解其术后心理状态，患者对手术效果满意，无焦虑情绪，SAS评分降至35分。（五）术后第2天护理3月14日上午8：00，测量生命体征：T36.6℃，P72次/分，R17次/分，BP116/74mmHg。患者诉切口疼痛基本消失，VAS评分为1分，右足背部肿胀明显减轻。检查手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿。指导患者进行右踝关节的主动背伸、跖屈活动，每次15分钟，每日3次，活动幅度由小到大。患者能顺利完成踝关节活动，无明显不适。协助患者下床站立，在床边缓慢行走，每次5分钟，每日2次，患者步态平稳，无疼痛。给予患者术后饮食指导，鼓励患者进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合。患者睡眠质量良好，PSQI评分降至3分。（六）术后第3天护理3月15日上午8：00，测量生命体征：T36.5℃，P70次/分，R18次/分，BP118/76mmHg。患者切口无疼痛，右足背部肿胀基本消退。检查手术切口敷料干燥，切口边缘整齐，无红肿、渗液，愈合良好。指导患者增加行走时间和距离，每次10分钟，每日3次，患者能独立行走，上下楼梯自如。继续加强踝关节和足趾的活动锻炼，每次20分钟，每日2次。患者日常生活活动能力恢复良好，Barthelx评分升至95分。对患者进行出院前健康宣教，指导患者术后1周拆线，拆线前保持切口敷料清洁干燥，避免剧烈运动和长时间站立行走。告知患者术后康复锻炼的具体方法和时间安排，强调定期复查的重要性，出院后1个月来院复查。（七）出院当天护理3月16日上午，患者生命体征平稳，切口愈合良好，无不适症状，要求出院。责任护士协助患者办理出院手续，再次向患者及家属强调出院后注意事项，如切口护理、康复锻炼、饮食指导及复查时间等。给予患者出院健康指导手册，告知患者如有不适及时就医。患者及家属对护理工作表示满意，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者的精心护理，患者的护理目标基本达成。患者入院时存在的慢性疼痛得到有效缓解，出院时行走及静息时VAS疼痛评分均降至1分以下。睡眠质量明显改善，PSQI评分从入院时的7分降至3分，入睡时间缩短，睡眠时长充足。焦虑情绪显著减轻，SAS评分从45分降至35分，患者能积极配合治疗和护理。患者掌握了腱鞘囊肿的疾病知识、手术及术后护理知识，能独立进行术后康复锻炼。手术切口愈合良好，无皮肤完整性受损情况，术后1周顺利拆线。患者肢体活动功能恢复良好，出院时Barthelx评分升至95分，出院后1个月随访时恢复至100分，能正常工作和生活，无复发迹象。患者及家属对护理工作满意度较高，护理效果理想。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的精准性有待提高：在护理过程中，主要采用VAS视觉模拟评分法对患者疼痛进行评估，虽然该方法简单易行，但受患者主观因素影响较大，不能完全准确反映患者的疼痛程度。例如，患者可能因担心给医护人员添麻烦而隐瞒真实的疼痛感受，导致疼痛评估结果存在偏差。2.康复锻炼指导的个性化不足：在术后康复锻炼指导过程中，主要按照常规的康复计划进行指导，没有充分考虑患者的个体差异，如患者的年龄、身体状况、职业特点等。例如，患者为教师，术