伯基特淋巴瘤非洲型个案护理报告

伯基特淋巴瘤非洲型个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者卡伦・奥乌（KarenOwuo），男，10岁，加纳阿克拉郊区居民，因“颈部包块进行性增大3月伴间断发热1月”于2024年3月12日入院。患者为家中次子，父母均为农民，家庭经济条件较差，居住环境蚊虫较多（当地为疟疾高发区），既往未定期接种疫苗。入院时意识清楚，精神萎靡，体型消瘦，主动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因发现右侧颈部包块，初始约“核桃”大小（直径约3cm），无疼痛、红肿，未予重视；1月前包块增至“拳头”大小（直径约6cm），伴间断发热，体温波动于38.5-39.2℃，热型不规则，无寒战、盗汗，偶有乏力、食欲下降；近2周体重较前下降5kg（由30kg降至25kg），伴轻微吞咽困难（进食固体食物时明显），无咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹泻，遂由当地卫生院转诊至我院（加纳国立医院血液肿瘤科）。（三）既往史与家族史既往史：5岁时曾患“疟疾”，经氯喹治疗后痊愈；无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族史：父亲有“疟疾”反复发作史，母亲体健；无肿瘤家族史，无遗传病家族史。（四）身体评估生命体征：体温38.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg（儿童正常范围：收缩压80-120mmHg，舒张压50-80mmHg），血氧饱和度98%（空气下）。全身淋巴结：右侧颈部可触及多个融合淋巴结，最大约6.5cm×5.0cm，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，表面皮肤无红肿、破溃；左侧颈部、双侧腋窝、腹股沟区未触及明显肿大淋巴结。头面部：眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染；口腔黏膜光滑，无溃疡，扁桃体无肿大；鼻腔通畅，无异常分泌物。胸部：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下1cm（轻度肿大），移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性稍差（提示轻度脱水），指（趾）甲床无苍白、发绀。神经系统：意识清楚，精神萎靡，回答问题准确；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（2024-03-12）：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例58%（正常50%-70%），淋巴细胞比例35%（正常20%-40%），异常淋巴细胞比例7%（正常0%）；血红蛋白95g/L（正常120-160g/L，提示轻度贫血）；血小板计数210×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；红细胞压积28.5%（正常35%-45%）。血生化（2024-03-12）：总蛋白58g/L（正常60-80g/L），白蛋白32g/L（正常35-55g/L，提示轻度低蛋白血症）；乳酸脱氢酶（LDH）380U/L（正常109-245U/L，升高，提示肿瘤负荷较高）；尿酸420μmol/L（正常150-416μmol/L，轻度升高）；血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常0.96-1.62mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常2.08-2.6mmol/L）；肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮）均在正常范围。骨髓穿刺检查（2024-03-13）：骨髓增生活跃，粒系、红系增生受抑，可见15%异常淋巴细胞，该类细胞大小较一致，胞体中等，胞浆量少、嗜碱性，核仁明显，符合伯基特淋巴瘤细胞形态特征；无疟原虫感染证据。颈部包块病理检查（2024-03-14）：送检组织为小无裂细胞淋巴瘤，免疫组化结果：CD20（+）、CD10（+）、Bcl-6（+）、Ki-67指数90%（高增殖活性），Bcl-2（-），符合伯基特淋巴瘤（非洲型）诊断标准。影像学检查（2024-03-15）：①颈部超声：右侧颈部多发低回声结节，最大6.8cm×5.2cm，边界不清，内部血流信号丰富，未见明显液化；②胸部CT：双肺野清晰，纵隔淋巴结无肿大，心、肺、胸膜未见异常；③腹部超声：脾轻度肿大（肋间厚径4.5cm，正常<4cm），肝右叶见直径0.8cm小囊肿，余腹部脏器未见异常，腹腔无积液；④头颅MRI：脑实质未见异常信号，脑膜无强化，无中枢神经系统受累证据。疟疾筛查（2024-03-12）：血涂片镜检未见疟原虫，疟原虫抗原检测（-），排除近期疟疾感染。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）体温过高与肿瘤细胞增殖释放致热原、机体炎症反应有关依据：患者入院时体温38.8℃，近1月体温持续波动于38.5-39.2℃，热型不规则，无寒战，伴精神萎靡。（二）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗增加、发热致代谢率升高、吞咽困难导致进食减少有关依据：患者近2周体重下降5kg（体重丢失率16.7%），当前体重25kg（低于10岁男性儿童正常体重下限28kg）；血生化提示白蛋白32g/L（轻度降低）、总蛋白58g/L（轻度降低）；患者主诉进食固体食物时吞咽困难，食欲下降。（三）焦虑（家属）与对疾病认知不足（伯基特淋巴瘤罕见且家属缺乏相关知识）、担心治疗效果及医疗费用有关依据：患者父母多次向医护人员询问“孩子的病能不能治好”“治疗要花多少钱”，交谈时语速加快、眉头紧锁，夜间家属在病房外反复踱步，睡眠质量差。（四）有皮肤完整性受损的风险与营养不良致皮肤弹性下降、长期卧床（化疗期间可能需卧床休息）、局部淋巴结压迫致血液循环不畅有关依据：患者当前存在轻度营养不良（白蛋白32g/L），皮肤弹性稍差；右侧颈部包块较大（6.8cm×5.2cm），长期压迫局部皮肤可能影响血液循环；化疗期间可能因乏力、骨髓抑制需卧床，增加受压风险。（五）潜在并发症：肿瘤溶解综合征与肿瘤细胞高增殖活性（Ki-67指数90%）、化疗后大量肿瘤细胞破坏释放代谢产物有关依据：患者LDH380U/L（升高，提示肿瘤负荷高）、尿酸420μmol/L（轻度升高）；伯基特淋巴瘤为高侵袭性淋巴瘤，化疗后易出现大量肿瘤细胞溶解，导致血钾、血磷升高，尿酸升高，严重时可致肾衰竭。（六）潜在并发症：化疗药物不良反应（恶心呕吐、骨髓抑制、口腔溃疡）与化疗药物（如环磷酰胺、阿霉素）细胞毒性作用有关依据：患者拟行伯基特淋巴瘤标准化疗方案（CODOX-M/IVAC），该方案中环磷酰胺、阿霉素等药物易引起胃肠道反应（恶心呕吐发生率约80%）、骨髓抑制（白细胞降低发生率约90%）、黏膜损伤（口腔溃疡发生率约60%）。（七）知识缺乏（家属）与对化疗方案、化疗后护理要点（如感染预防、出血观察）不了解有关依据：家属首次接触“化疗”概念，询问“化疗是什么”“化疗后孩子会有什么反应”“回家后要注意什么”，对化疗期间饮食、活动、异常症状识别等知识无认知。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，控制患者体温，改善营养状况，缓解家属焦虑，预防皮肤损伤及化疗相关并发症，提高家属疾病认知与护理能力，助力患者顺利完成化疗周期，改善预后。（二）具体护理计划与目标护理问题短期目标（入院1周内）长期目标（化疗1周期内/出院前）护理计划要点体温过高体温控制在37.5℃以下，发热频次减少，精神状态改善（如能主动进食、简单活动）无持续性高热，体温稳定在正常范围（36.0-37.4℃）①每4小时监测体温；②物理降温（温水擦浴）+药物降温（遵医嘱用布洛芬）；③补充水分；④观察降温效果营养失调体重稳定在25kg以上，无进一步下降；能顺利进食半流质食物，每日进食量较入院时增加20%体重增至26kg以上；白蛋白恢复至35g/L以上；吞咽困难缓解，可正常进食固体食物①制定个性化饮食计划（高蛋白、高热量、易消化）；②少食多餐；③必要时肠内营养支持；④每周测体重2次家属焦虑家属能主动与医护沟通，了解疾病基本信息及化疗流程；焦虑情绪缓解（如睡眠改善、情绪平稳）家属能积极配合治疗护理，对疾病预后有合理认知，无明显焦虑表现①用当地语言（阿坎语）讲解疾病与治疗；②分享同类患者治愈案例；③每日预留15-20分钟沟通时间有皮肤受损风险颈部包块局部皮肤无发红、破损；全身皮肤弹性改善，无压疮前兆（如局部发红、麻木）住院期间无皮肤破损、压疮发生；家属掌握皮肤护理方法①保持床单位整洁；②每2小时翻身（化疗卧床期间）；③按摩受压部位；④观察颈部皮肤情况潜在并发症：肿瘤溶解综合征化疗前尿酸、血钾、血磷维持在正常范围；化疗后无高尿酸血症（尿酸<416μmol/L）、高钾血症（血钾<5.5mmol/L）化疗期间无肿瘤溶解综合征发生，肝肾功能正常①化疗前1天开始补液（2000-2500ml/天）；②遵医嘱用别嘌醇；③每日监测电解质、尿酸；④观察尿量潜在并发症：化疗不良反应化疗后恶心呕吐分级≤2级（WHO标准）；白细胞最低值≥1.5×10⁹/L；无Ⅲ度及以上口腔溃疡化疗不良反应得到及时控制，不影响化疗进程；家属能识别不良反应并及时报告①化疗前用止吐药；②化疗后每日查血常规；③口腔护理（生理盐水漱口）；④观察不良反应症状家属知识缺乏家属能说出疾病名称、化疗周期；能正确测量体温、识别发热症状家属能掌握化疗后感染预防、出血观察、饮食护理要点；能复述出院后随访时间与注意事项①双语（阿坎语+英语）健康宣教；②发放图文手册；③提问式巩固知识；④出院前考核护理要点四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测与记录：入院后每4小时测量体温（口温，儿童口温正常范围36.2-37.3℃），记录体温变化趋势及伴随症状（如乏力、出汗）；若体温≥38.5℃，增加测量频次至每2小时1次，直至体温降至37.5℃以下。降温干预：①物理降温：体温38.5-39.0℃时，采用温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，每次15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部（防止受凉）；擦浴后30分钟复测体温，观察降温效果。②药物降温：体温≥39.0℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml（患者体重25kg，剂量按5mg/kg计算，共125mg，布洛芬混悬液浓度为2g/100ml，即20mg/ml，故5ml含100mg，接近计算剂量，临床可耐受），用药后1小时复测体温，记录降温幅度；避免使用阿司匹林（可能增加出血风险，与化疗药物叠加风险更高）。环境与水分管理：保持病房通风，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml，按儿童每日液体需要量60-80ml/kg计算，25kg患者需1500-2000ml），若患者饮水困难，遵医嘱给予静脉补液（5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，每日1次），避免脱水。效果评价：入院第1天，患者最高体温39.0℃，经温水擦浴+布洛芬干预后，2小时内体温降至38.1℃；入院第3天，体温波动于37.2-37.4℃，无明显发热；入院第5天，体温稳定在36.5-37.2℃，精神状态改善，可主动与家属交流、进食。（二）营养失调的护理干预饮食计划制定：结合患者吞咽困难及口味偏好（家属反馈患者喜欢鱼肉、香蕉），制定高蛋白、高热量、易消化的饮食方案：①早餐：牛奶200ml+鸡蛋1个+香蕉1根（约120g）；②上午加餐：酸奶100ml+饼干2片；③午餐：鱼肉粥（鱼肉50g+大米50g）+清炒蔬菜（菠菜50g）；④下午加餐：安素肠内营养制剂100ml（按说明冲调，每100ml含能量150kcal、蛋白质6.7g）；⑤晚餐：鸡肉面条（鸡肉40g+面条50g）+番茄蛋花汤（鸡蛋1个+番茄50g）；每日总热量约1800kcal（按儿童化疗期间能量需求70-100kcal/kg计算，25kg患者需1750-2500kcal，符合需求），蛋白质约65g（2.6g/kg，满足肿瘤患者蛋白质需求2.0-3.0g/kg）。进食协助与调整：①进食时协助患者取半坐卧位（减轻颈部包块对咽喉的压迫，缓解吞咽困难），给予软食或半流质食物，避免干硬、辛辣食物；②若患者吞咽时出现不适，暂停进食，给予少量温水漱口，待症状缓解后继续；③每周评估患者食欲变化，根据反馈调整饮食种类（如患者反感鱼肉粥后，改为鸡肉粥）。肠内营养支持：入院第3天，患者仍存在轻度吞咽困难，每日进食量仅达计划的70%，遵医嘱增加安素肠内营养制剂剂量至每日2次（每次150ml），通过口服方式给予，家属担心“营养液有副作用”，护士用阿坎语解释营养液成分与作用，现场演示冲调方法，消除家属顾虑；入院第7天，患者吞咽困难缓解，可进食软米饭，安素剂量减至每日1次（100ml）。营养监测：每周测量体重2次（固定在周一、周四早晨空腹、穿同一件衣物测量），记录体重变化；每2周复查血生化（白蛋白、总蛋白），评估营养改善情况。效果评价：入院第7天，患者体重25.1kg，无下降；入院第14天，体重25.8kg，较入院时增加0.8kg；化疗第1周期结束（入院第21天），体重26.2kg，白蛋白升至34g/L，总蛋白升至61g/L；吞咽困难完全缓解，可正常进食固体食物（如米饭、面包）。（三）家属焦虑的护理干预疾病与治疗沟通：入院当天，责任护士用阿坎语（家属母语）讲解伯基特淋巴瘤（非洲型）的病因（与EB病毒感染、疟疾流行相关）、治疗方案（CODOX-M/IVAC化疗，共6周期，每周期21天）、预期效果（儿童治愈率约70-80%），避免使用专业术语（如将“肿瘤溶解综合征”解释为“化疗后身体里坏细胞分解产生的废物过多，需要多喝水排出去”）；同时告知医疗费用（我院针对儿童肿瘤有补贴，总费用约加纳塞地5000，家属可分期支付），缓解经济顾虑。案例分享与情感支持：入院第2天，邀请同病房已完成3周期化疗的伯基特淋巴瘤患者家属与患者父母交流，分享治疗经验（如“孩子化疗时也吐过，后来护士给了药就好多了”）；每日下班前预留15-20分钟与家属沟通，倾听其担忧（如“担心化疗后孩子免疫力差会生病”），给予情感安慰（“我们会帮你一起照顾孩子，有问题随时找我们”）。睡眠与情绪改善：评估家属睡眠情况，发现患者母亲因担心孩子夜间发热，每晚仅睡3-4小时，护士调整护理计划：夜间每4小时巡视病房时，主动告知患者体温情况，减少家属夜间起身次数；为家属提供折叠床（放置在病房角落），保证休息空间。效果评价：入院第5天，患者父母能主动向护士询问“明天要做什么检查”，焦虑情绪明显缓解；入院第7天，家属反馈“知道治疗能治好，心里踏实多了”，夜间睡眠时长增至6-7小时；化疗开始后，家属能积极协助患者进食、服药，配合护理操作。（四）皮肤完整性的预防护理基础皮肤护理：①保持床单位整洁、干燥，每日更换床单、被套，若被汗液、呕吐物污染及时更换；②指导家属为患者选择棉质、宽松衣物，避免摩擦颈部包块部位皮肤；③每日用温水为患者擦浴1次（水温38-40℃），擦浴后涂抹温和润肤露（无香料、无刺激），改善皮肤弹性。颈部包块局部护理：①观察颈部包块皮肤情况（颜色、温度、有无发红、破损），每日2次；②避免按压、揉搓包块部位，协助患者翻身时用软枕支撑颈部，减轻包块对皮肤的压迫；③若包块周围皮肤出现轻度发红，用生理盐水清洁后涂抹多磺酸粘多糖乳膏（每日2次），促进局部血液循环。压疮预防（化疗卧床期间）：患者化疗第1-3天因乏力、恶心，卧床时间较长，护士每2小时协助翻身1次（翻身顺序：左侧卧位→平卧位→右侧卧位），翻身时动作轻柔，避免拖拽；对肩胛、骶尾、足跟等受压部位，用手掌根部顺时针按摩（每次5分钟，力度适中），促进血液循环；使用气垫床（充气压强调节至25-30mmHg），减少局部压力。效果评价：住院期间，患者颈部包块局部皮肤无发红、破损，全身皮肤完整，无压疮发生；家属能正确掌握“翻身时支撑颈部”“避免摩擦包块皮肤”等护理要点。（五）肿瘤溶解综合征的预防与监测化疗前预防干预：①补液：化疗前1天（入院第8天）开始静脉补液，给予0.9%氯化钠注射液+5%葡萄糖注射液（1:1混合），每日2000ml（按儿童补液速度2-3ml/kg/h计算，25kg患者需50-75ml/h，2000ml需输注26-40小时，分2组输注，每组1000ml，输注时间12-16小时），保证尿量≥100ml/m²/h（患者体表面积0.8m²，尿量≥80ml/h）；②降尿酸：遵医嘱给予别嘌醇片100mg口服，每日3次（儿童剂量10mg/kg/天，25kg患者需250mg/天，100mg×3次=300mg/天，临床可耐受，密切监测肝肾功能），抑制尿酸生成；③饮水指导：鼓励患者在补液基础上多饮水，每日额外饮水500-800ml，增加尿量。化疗期间监测：①实验室监测：化疗第1-7天，每日抽取静脉血查电解质（血钾、血磷、血钙）、尿酸、肾功能（血肌酐、尿素氮），记录结果变化；②尿量监测：用带刻度的尿壶收集尿液，每4小时记录尿量，若尿量<80ml/h，及时报告医生调整补液速度；③症状观察：观察患者有无恶心、呕吐、腹痛（高钾血症可能引起腹部不适）、尿量减少、水肿（肾功能受损表现），若出现异常及时处理。应急处理准备：备好肿瘤溶解综合征应急药物（如碳酸氢钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、呋塞米注射液），若出现高尿酸血症（尿酸>500μmol/L），遵医嘱给予碳酸氢钠注射液静脉滴注（碱化尿液，促进尿酸排泄）；若血钾>5.5mmol/L，给予葡萄糖酸钙注射液10ml静脉缓慢推注（拮抗钾离子对心肌的毒性）。效果评价：化疗期间，患者尿酸波动于380-410μmol/L（正常范围），血钾3.6-4.2mmol/L，血磷1.0-1.3mmol/L，血钙2.1-2.3mmol/L，肾功能正常；尿量维持在90-120ml/h，无肿瘤溶解综合征相关症状，顺利完成第1周期化疗。（六）化疗药物不良反应的护理干预恶心呕吐的护理：①预防用药：化疗前30分钟，遵医嘱给予昂丹司琼注射液4mg静脉推注（儿童剂量0.15mg/kg，25kg患者需3.75mg，4mg为临床常用剂量），化疗后8小时再次给予昂丹司琼片4mg口服，抑制呕吐中枢；②饮食调整：化疗期间给予清淡、易消化食物（如粥、面条），避免油腻、气味浓烈食物（如油炸食品、榴莲），少食多餐，化疗前1小时、化疗后2小时避免进食；③症状护理：若患者出现轻度恶心（无呕吐），指导其深呼吸、听舒缓音乐（转移注意力）；若出现呕吐（WHO分级2级，每日呕吐2-5次），及时清理呕吐物，协助患者漱口，更换污染衣物，遵医嘱追加昂丹司琼片4mg口服。骨髓抑制的护理：①血常规监测：化疗后第1-14天，每日复查血常规，重点关注白细胞计数、中性粒细胞绝对值（ANC）；②感染预防：当白细胞计数<2.0×10⁹/L或ANC<1.0×10⁹/L时，实施保护性隔离：限制探视人员（仅允许1名家属陪护），陪护人员需戴口罩、洗手；病房每日通风2次（每次30分钟），用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏等表面；指导患者避免去人群密集处，注意口腔、肛周卫生（每日用生理盐水漱口4次，便后用温水清洗肛周）；③升白细胞治疗：化疗后第7天，患者白细胞计数降至1.8×10⁹/L（ANC0.9×10⁹/L），遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液250μg皮下注射（儿童剂量10μg/kg，25kg患者需250μg），每日1次，连续使用3天；用药期间观察患者有无骨痛（药物常见不良反应），若出现轻度骨痛，指导其局部按摩、减少活动，无需特殊处理。口腔溃疡的护理：①预防护理：化疗前评估口腔黏膜情况，指导患者每日用生理盐水漱口4次（晨起、三餐后、睡前），避免使用牙刷（防止黏膜损伤），改用棉签蘸生理盐水清洁牙齿；②症状监测：化疗后每日检查口腔黏膜（用手电筒+压舌板），观察有无红肿、溃疡；③溃疡护理：化疗后第10天，患者口腔颊黏膜出现1处直径0.5cm溃疡（WHO分级1级），遵医嘱给予康复新液5ml含服（每次含服5分钟后咽下），每日3次，促进黏膜修复；指导患者进食温凉食物，避免过烫、过硬食物刺激溃疡面。效果评价：化疗期间，患者恶心呕吐分级为1级（每日呕吐1次），经饮食调整+药物干预后缓解；白细胞最低值1.8×10⁹/L，经升白细胞治疗后第10天恢复至5.2×10⁹/L；口腔溃疡为1级，用药3天后愈合，无严重不良反应影响化疗进程。（七）家属知识缺乏的健康宣教分阶段宣教：①入院初期（1-3天）：重点宣教疾病基础知识（病因、症状）、化疗基本流程（如“化疗药会通过静脉输入，需要扎针”）、体温监测方法（“口温测量前30分钟不能吃东西、喝水”）；②化疗前（4-7天）：宣教化疗不良反应（恶心呕吐、白细胞降低）的识别与应对（“如果孩子吐了，及时告诉我们；如果孩子没力气、发烧，也要说”）；③化疗期间（8-21天）：宣教饮食护理（“多给孩子吃鸡蛋、鱼肉，帮助身体恢复”）、感染预防（“少带孩子去人多的地方，勤洗手”）；④出院前（20-21天）：宣教出院后护理要点（如“回家后每周查1次血常规”“出现发热、出血要及时来医院”）、随访时间（“出院后7天来院复查，准备第2周期化疗”）。宣教方式：①口头宣教：用阿坎语讲解，配合手势（如比划“发热时用温水擦澡”），确保家属理解；②图文手册：发放双语（阿坎语+英语）健康宣教手册，手册内容包括饮食清单、不良反应识别图、随访时间表，手册图文并茂（如用图片展示“口腔溃疡的样子”），方便家属查阅；③实操培训：指导家属正确测量体温（口温）、协助患者翻身、清洁口腔，家属操作后护士评估效果，纠正错误（如家属测量口温时未让患者含住体温计，护士重新示范）。知识巩固：出院前1天，通过提问方式巩固知识（如“孩子化疗后白细胞低，要注意什么？”“出院后什么时候来复查？”），家属能正确回答80%以上问题视为达标。效果评价：出院时，患者家属能正确说出化疗后感染预防要点、血常规复查频率、随访时间；能正确演示体温测量、口腔清洁操作；表示“知道回家后该怎么照顾孩子了