伯基特淋巴瘤散发性个案护理

伯基特淋巴瘤散发性个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，45岁，已婚，工人，户籍所在地为某市郊区，因“发现右颈部肿块1月余，加重伴发热3天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无肿瘤相关遗传病史。（二）主诉与现病史患者1月余前无意中发现右颈部一约2cm×3cm大小肿块，质地较硬，活动度差，无明显压痛，表面皮肤无红肿、破溃，当时未引起重视，未前往医院就诊。3天前患者自觉右颈部肿块明显增大，测量大小约4cm×5cm，同时出现发热症状，体温最高达38.8℃，以午后及夜间发热为主，无寒战、畏寒，无咳嗽、咳痰，无咽痛、吞咽困难，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。为明确诊断及治疗，患者遂前往我院就诊，门诊以“颈部肿块性质待查”收入我科。（三）体格检查入院时体格检查：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高175cm，体表面积1.7m²。神志清楚，精神状态差，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右颈部可触及一4cm×5cm大小肿块，质地坚硬，边界不清，活动度差，无压痛，表面皮肤无红肿、破溃；双侧颈部、腋窝及腹股沟区可触及多个黄豆大小淋巴结，质地中等，活动度可，无明显压痛。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞3.2×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞1.8×10⁹/L（正常参考值2.0-7.5×10⁹/L），淋巴细胞0.9×10⁹/L（正常参考值0.8-4.0×10⁹/L），血红蛋白115g/L（正常参考值120-160g/L），血小板180×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；血生化：白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），谷丙转氨酶45U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值8-40U/L），肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（正常参考值109-245U/L）；血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），甲胎蛋白（AFP）1.5ng/ml（正常参考值0-25ng/ml），糖类抗原125（CA125）18U/ml（正常参考值0-35U/ml）。病理检查：右颈部肿块穿刺活检（入院第2天）：镜下可见弥漫分布的中等大小B淋巴细胞，细胞核圆形或椭圆形，染色质粗，核仁明显，胞质少，可见星空现象（吞噬细胞吞噬凋亡细胞）；免疫组化结果：CD20（+）、CD10（+）、Bcl-6（+）、Ki-67指数90%、Bcl-2（-）、CD3（-）、CD5（-），符合伯基特淋巴瘤病理特征。骨髓穿刺检查（入院第3天）：骨髓增生活跃，粒系占45%，红系占30%，巨核系可见，原始及幼稚淋巴细胞占3%，未见明显淋巴瘤细胞浸润，提示骨髓未受累。影像学检查：胸部CT（入院第3天）：双肺野清晰，未见明显肿块及结节影，纵隔内可见多个直径约0.5-1.2cm的小淋巴结，无融合；腹部CT（入院第3天）：肝脾大小形态正常，实质密度均匀，腹腔内未见明显肿大淋巴结，无腹水；PET-CT（入院第4天）：右颈部肿块及双侧颈部、腋窝、腹股沟区淋巴结代谢增高，最大SUV值8.5，其余全身各部位未见明显高代谢病灶，提示肿瘤局限于浅表淋巴结区域。（五）病情评估结合患者病史、体格检查、辅助检查结果，明确诊断为伯基特淋巴瘤（散发性），AnnArbor分期为Ⅱ期（颈部、腋窝、腹股沟淋巴结受累，无纵隔、腹腔大肿块，无骨髓及中枢神经系统侵犯）；患者存在发热症状，LDH升高，ECOG体力状况评分2分（能自由走动及生活自理，但不能进行重体力活动）；存在白细胞及中性粒细胞减少，机体免疫力下降，感染风险较高；白蛋白水平偏低，存在轻度营养失调；患者及家属对疾病认知不足，担心治疗效果及化疗不良反应，存在明显焦虑情绪；右颈部肿块较大，长期压迫局部皮肤，存在皮肤完整性受损风险。二、护理问题与诊断（一）体温过高与淋巴瘤细胞增殖释放致热原、机体炎症反应有关。依据：患者入院时体温38.5℃，最高达38.8℃，乳酸脱氢酶升高（350U/L），右颈部肿块增大伴发热症状。（二）有感染的风险与白细胞及中性粒细胞减少（白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞1.8×10⁹/L）、机体免疫力下降、化疗药物抑制骨髓造血功能有关。依据：患者血常规提示白细胞及中性粒细胞低于正常范围，淋巴瘤本身及后续化疗均会进一步降低免疫力，易发生感染。（三）营养失调：低于机体需要量与肿瘤细胞消耗增加、发热导致能量需求上升、化疗后可能出现胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲下降）有关。依据：患者白蛋白32g/L（低于正常），精神差，入院时主诉食欲较前下降约50%，体重62kg，近1月因疾病影响体重下降约3kg。（四）焦虑与对伯基特淋巴瘤预后不确定、担心化疗不良反应（脱发、呕吐等）及治疗费用负担有关。依据：患者多次向医护人员询问“这个病能不能治好”“化疗会不会很痛苦”，家属表现出紧张、担忧情绪，患者入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（五）知识缺乏：缺乏伯基特淋巴瘤疾病知识及化疗相关护理知识与患者及家属首次接触该疾病，信息获取渠道有限有关。依据：患者及家属反复询问“疾病病因”“化疗周期及药物”“化疗后注意事项”“如何预防感染”等问题，对治疗及护理相关知识掌握不足。（六）有皮肤完整性受损的风险与右颈部较大肿块（4cm×5cm）长期压迫局部皮肤导致血液循环障碍、化疗药物可能引起皮肤黏膜反应（皮疹、干燥）有关。依据：右颈部肿块质地硬、边界不清，长期压迫易导致局部皮肤缺血；部分化疗药物（如环磷酰胺）可能引发皮肤不良反应。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标目标：入院72小时内患者体温降至37.5℃以下，发热频率减少，患者主诉发热相关不适（乏力、头痛）缓解。计划：每4小时监测体温1次，记录体温变化趋势；根据体温情况采取物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱药物降温（布洛芬、对乙酰氨基酚）；鼓励患者多饮水，每日饮水量维持在2000-2500ml，促进散热及代谢产物排出；观察降温效果及患者反应，避免降温过快导致虚脱。（二）感染风险护理计划与目标目标：住院期间及化疗期间患者无感染征象（体温正常，无咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻、皮肤红肿等症状），血常规白细胞及中性粒细胞维持在安全范围（白细胞≥3.0×10⁹/L，中性粒细胞≥1.5×10⁹/L）。计划：保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床栏、床头柜、地面等；限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手，避免感冒或感染性疾病人员探视；加强口腔护理，每日晨起、饭后、睡前用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口；做好皮肤护理，每日用温水擦拭皮肤，保持清洁干燥，尤其关注颈部肿块周围皮肤；遵医嘱在骨髓抑制期使用升白细胞药物（重组人粒细胞集落刺激因子）；密切监测体温、血常规及感染相关症状，发现异常及时报告医生。（三）营养失调护理计划与目标目标：化疗期间患者白蛋白维持在33g/L以上，体重每周波动不超过1kg，进食量逐渐恢复至病前80%以上，无明显营养不良相关症状（乏力、消瘦加重）。计划：与营养科协作制定个性化饮食方案，给予高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉）、高热量（主食增加米饭、馒头、面条）、易消化饮食，少量多餐，每日5-6次，避免油腻、辛辣、生冷食物；若患者出现化疗后恶心呕吐，遵医嘱使用止吐药物（昂丹司琼、帕洛诺司琼），并指导患者进食清淡流质或半流质食物（小米粥、鸡蛋羹）；定期监测体重（每周2次）、白蛋白水平（每周1次），根据结果调整饮食方案，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂（安素）或静脉营养支持（复方氨基酸、白蛋白）。（四）焦虑护理计划与目标目标：入院1周内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（无焦虑），患者能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗，家属能正确应对患者情绪变化。计划：每日与患者及家属沟通15-20分钟，耐心倾听其担忧，用通俗易懂的语言解释伯基特淋巴瘤的治疗效果（如“该疾病对化疗敏感，规范治疗后预后较好”），举例类似康复病例（隐去隐私信息）增强信心；向患者及家属详细说明化疗方案、周期及可能的不良反应，告知应对措施，减少未知恐惧；针对治疗费用问题，协助患者及家属了解医保报销政策及大病救助途径；指导患者进行放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松），每日2次，每次10分钟，缓解焦虑情绪。（五）知识缺乏护理计划与目标目标：出院前患者及家属能掌握伯基特淋巴瘤的病因、分期、治疗方案，化疗常见不良反应及应对措施，出院后自我护理要点（如PICC护理、感染预防），知识掌握正确率≥80%。计划：采用“讲解+手册+示范”的方式进行健康宣教，入院后第2天开始，每日安排1次宣教，每次20-30分钟；发放《伯基特淋巴瘤化疗护理手册》，内容包括疾病知识、化疗药物介绍、不良反应应对、饮食及活动指导；示范口腔护理、PICC维护（如冲管、敷料观察）、体温测量等操作，让患者及家属回示教，确保掌握；通过提问方式评估宣教效果，对未掌握内容再次讲解。（六）皮肤完整性风险护理计划与目标目标：住院期间患者皮肤完整，无红肿、破溃、皮疹等情况，颈部肿块周围皮肤血液循环良好，无缺血坏死征象。计划：每日观察颈部肿块周围皮肤颜色、温度、有无压痛及肿胀，避免压迫肿块部位；协助患者调整舒适体位，避免长时间侧卧压迫右侧颈部；指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤；化疗期间密切观察皮肤有无皮疹、干燥、瘙痒等反应，若出现皮疹，遵医嘱使用炉甘石洗剂或抗过敏药物；保持皮肤清洁，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（第1-3天）体温管理干预：患者入院时体温38.5℃，立即给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位），每次15分钟，擦浴后30分钟复测体温降至38.0℃；遵医嘱口服布洛芬混悬液15ml，1小时后体温降至37.3℃。每4小时监测体温并记录，第2天患者体温波动在37.0-37.5℃，未再使用退热药，继续鼓励多饮水（每日约2200ml），促进散热；第3天患者体温稳定在36.8-37.2℃，乏力、头痛等不适症状缓解。感染预防干预：将患者安排在单人病房，限制探视人员，告知探视者需戴口罩并洗手；每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭病房环境2次，开窗通风2次，每次30分钟；指导患者每日用生理盐水漱口3次，每次含漱30秒，检查口腔黏膜无异常；协助患者每日用温水擦拭皮肤1次，重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等部位，观察皮肤无破损；监测血常规，第3天复查白细胞3.5×10⁹/L，中性粒细胞2.0×10⁹/L，较入院时略有上升。营养支持干预：评估患者进食情况，患者主诉食欲差，每日仅进食少量小米粥及鸡蛋羹。与营养科沟通后，制定饮食方案：早餐（小米粥200ml、煮鸡蛋1个、馒头1个），上午加餐（牛奶200ml、饼干2片），午餐（米饭100g、清蒸鱼100g、炒青菜150g），下午加餐（水果沙拉100g），晚餐（面条150g、瘦肉末50g、豆腐100g）。每日协助家属准备食物，鼓励患者少量多餐，第3天患者进食量较入院时增加30%，无恶心、腹胀等不适。心理护理干预：入院当天与患者沟通，患者表示“知道是癌症后很害怕，担心治不好，还怕化疗掉头发、吐得厉害”。向患者解释伯基特淋巴瘤虽恶性程度高，但对化疗敏感，目前R-COP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）治疗效果较好，5年生存率可达60%-70%，并分享1例类似患者规范治疗后康复的案例（隐去姓名、年龄等隐私信息）。针对化疗不良反应，告知“脱发是暂时的，化疗结束后会重新长出，呕吐可通过止吐药缓解”，缓解患者担忧。第3天患者SAS评分降至58分（轻度焦虑），表示“愿意配合治疗，希望能尽快控制病情”。健康宣教干预：入院第2天，采用手册结合讲解的方式，向患者及家属介绍伯基特淋巴瘤的病因（可能与EB病毒感染、免疫缺陷有关）、分期（患者目前为Ⅱ期，属于早期）、治疗方案（计划6个周期R-COP化疗，每21天1个周期）。示范口腔护理方法，让患者家属回示教，确保正确掌握；讲解体温监测方法，告知“体温超过37.5℃需及时告知护士”。（二）化疗期间护理（第4-21天，第1周期化疗）化疗前准备干预：第4天患者体温稳定，血常规复查白细胞3.5×10⁹/L，中性粒细胞2.0×10⁹/L，白蛋白32.5g/L，符合化疗指征。化疗前30分钟遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射（止吐）、地塞米松5mg静脉注射（预防过敏及化疗反应）、苯海拉明20mg肌肉注射（预防过敏）。为减少化疗药物对血管的刺激，协助医生为患者行右侧上肢PICC置管，置管过程顺利，术后X线检查示导管尖端位于上腔静脉下段。指导患者PICC置管后注意事项：避免置管侧肢体提重物（＞5kg），保持敷料清洁干燥，若出现红肿、疼痛、渗液及时告知护士。化疗药物输注干预：（1）利妥昔单抗输注：第4天输注利妥昔单抗，剂量638mg（375mg/m²×1.7m²），用生理盐水稀释后以10滴/分的速度缓慢输注，密切观察患者有无发热、皮疹、呼吸困难等过敏反应。30分钟后患者无不适，将滴速调整至30滴/分，全程输注约4小时，输注过程中每30分钟监测生命体征1次，患者生命体征平稳，无过敏反应。（2）环磷酰胺输注：第5天输注环磷酰胺1275mg（750mg/m²×1.7m²），加入生理盐水250ml中静脉滴注，滴注时间1小时。输注过程中患者出现轻微恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg口服后症状缓解。输注后嘱患者多饮水（每日2500-3000ml），促进药物代谢产物排出，防止出血性膀胱炎，观察尿液颜色及尿量，每日尿量均在2000ml以上，尿液颜色正常。（3）长春新碱输注：第5天输注长春新碱2.4mg（1.4mg/m²×1.7m²），加入生理盐水10ml中缓慢静脉推注（10分钟），推注过程中观察患者有无肢体麻木、疼痛等周围神经毒性反应，患者无不适。（4）泼尼松口服：第4-10天口服泼尼松102mg（60mg/m²×1.7m²），每日晨起顿服，告知患者饭后服用以减少胃肠道刺激。定期监测血糖（每日空腹血糖），血糖波动在5.6-6.8mmol/L，无明显升高；血压稳定在120-130/75-85mmHg，无异常。化疗不良反应干预：（1）恶心呕吐：第6天患者出现中度恶心，伴1次呕吐（呕吐物为胃内容物，量约100ml），遵医嘱调整止吐方案为帕洛诺司琼0.25mg静脉注射+地塞米松5mg静脉注射，用药后2小时恶心症状缓解，未再呕吐。指导患者少量多餐，避免空腹，进食清淡易消化食物（如粥、面条），避免辛辣、油腻食物，饭后散步10-15分钟促进消化。（2）骨髓抑制：第7天复查血常规：白细胞2.0×10⁹/L，中性粒细胞0.8×10⁹/L，血红蛋白110g/L，血小板150×10⁹/L，提示Ⅰ度骨髓抑制。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射，每日1次。加强感染预防：限制探视，患者外出时戴口罩，口腔护理增加至每日4次（晨起、饭后、睡前、睡前2小时），使用复方氯己定含漱液；皮肤护理增加至每日2次，观察皮肤有无破损。第10天复查血常规：白细胞4.5×10⁹/L，中性粒细胞2.8×10⁹/L，骨髓抑制缓解，停用G-CSF。（3）脱发：第12天患者出现头发脱落，每日脱发量约50-100根，患者主诉“不想出门，怕别人笑话”。与患者沟通，解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后3-6个月头发会重新长出，甚至更黑更密；为患者提供假发购买渠道，建议剪短头发减少脱发带来的心理冲击；指导患者避免使用刺激性洗发水，避免频繁梳理头发。第15天患者情绪好转，已购买假发，愿意配合治疗。（4）口腔黏膜反应：第14天患者主诉口腔轻微疼痛，检查发现颊黏膜有2处直径约0.3cm的溃疡，无出血。遵医嘱给予康复新液10ml含漱，每日4次，含漱5分钟后咽下，促进溃疡愈合；口服维生素B2片10mg，每日3次。指导患者避免食用过热、过硬食物，选择温凉、细软食物（如米糊、软面条），避免刺激溃疡面。第18天口腔溃疡愈合，患者无口腔疼痛主诉。营养支持干预：化疗期间患者因恶心呕吐，进食量减少，第7天体重降至60kg。遵医嘱给予肠内营养制剂（安素）200ml，每日2次，饭后服用；第10天复查白蛋白31.5g/L，遵医嘱给予白蛋白20g静脉滴注，每日1次，连续2天，第12天复查白蛋白33.0g/L。指导家属根据患者口味调整饮食，如患者喜欢清淡鱼汤，家属每日熬制去油鱼汤，患者进食量逐渐增加，第20天体重恢复至61kg。（三）化疗间歇期护理（第22-42天，出院后）出院指导干预：第22天患者病情稳定，血常规、血生化指标正常，准予出院。出院前详细告知患者及家属出院后注意事项：①休息与活动：保证每日8-10小时睡眠，避免劳累，可进行轻度活动（散步、太极拳），每次20-30分钟，每日1-2次，避免剧烈运动；②饮食：继续高蛋白、高热量饮食，多吃新鲜蔬菜水果（苹果、香蕉、菠菜），避免生冷、不洁食物；③PICC护理：每周到医院进行PICC维护（更换敷料、冲管），保持敷料干燥，避免沾水；④病情监测：每日监测体温、体重，观察有无发热、咳嗽、腹泻等症状，每周复查血常规、血生化1次；⑤复诊时间：第42天返院进行第2周期化疗，不适随诊。随访干预：建立患者随访档案，每周电话随访1次：①第29天（出院后7天）随访：患者体温正常，无不适，血常规：白细胞5.0×10⁹/L，中性粒细胞3.2×10⁹/L，白蛋白34g/L，体重61.5kg，PICC敷料清洁；②第36天（出院后14天）随访：患者无不适，已恢复轻度工作（办公室工作），PICC维护正常；③第42天（出院后20天）随访：患者按时返院，无不适，血常规、血生化正常，顺利进入第2周期化疗。五、护理反思与改进（一）护理亮点体温管理及时有效：入院初期通过物理降温与药物降温结合，72小时内将患者体温控制在正常范围，为化疗创造了良好条件；化疗期间密切监测体温，及时发现并处理骨髓抑制相关的潜在感染风险。感染预防措施到位：针对患者白细胞减少及化疗后免疫力下降的情况，采取