公立医院全成本核算与管控体系构建

公立医院全成本核算与管控体系构建演讲人01#公立医院全成本核算与管控体系构建02##一、引言：公立医院成本管理的时代命题03##二、公立医院全成本核算的理论基础与内涵界定04##三、构建全成本核算与管控体系的现实必要性05##四、全成本核算与管控体系的核心构建路径06##五、体系构建中的关键难点与破解对策07##六、保障体系：长效建设的“四维支撑”08##七、结论：回归公益与效率的价值平衡目录##一、引言：公立医院成本管理的时代命题作为深化医药卫生体制改革的核心环节，公立医院的运营管理正从“规模扩张”向“质量效益”转型。取消药品加成、推行药品耗材集中带量采购、实施DRG/DIP支付方式改革等政策叠加，倒逼医院必须将成本管理提升至战略高度。在全生命周期视角下，全成本核算与管控体系不仅是医院精细化管理的基础工程，更是实现“公益导向、效率优先、质量为本”发展目标的必然选择。在参与某省级三甲医院成本管控咨询项目时，我曾亲历这样一个案例：该院骨科因未建立精细化的科室成本核算体系，长期将设备折旧、管理费用等“大锅饭”式分摊，导致医生对高值耗材使用成本感知模糊，某型号骨科植入物实际采购价与临床认知存在30%价差，直至医保结余清算时才发现严重亏损。这一案例深刻印证：没有全成本核算的“导航”，医院运营就如同“盲人摸象”；缺乏动态管控的“引擎”，成本优化便会沦为“纸上谈兵”。构建科学、系统、可落地的全成本核算与管控体系，已成为公立医院高质量发展的“必修课”。##二、公立医院全成本核算的理论基础与内涵界定###（一）全成本核算的核心要义全成本核算是指以医院业务活动为对象，对医疗服务过程中发生的各项耗费进行系统归集、分配与计算，形成覆盖“全部成本要素、全部成本流程、全部责任单元”的成本管理体系。与传统科室成本核算相比，其“全”体现在三个维度：一是空间全覆盖，涵盖临床科室、医技科室、行政后勤、科研教学等所有部门；二是要素全归集，包含人力成本、药品耗材、固定资产折旧、无形资产摊销、管理费用等全部支出；三是流程全追踪，从预算编制、采购入库、临床使用到成本分摊、分析反馈，实现成本流与业务流的深度融合。从理论渊源看，全成本核算融合了“成本会计学”的归集分摊原理、“作业成本法”的过程管理思想以及“战略成本管理”的全局视角。新《政府会计制度》明确要求“医院应当建立健全成本管理制度，开展科室成本、医疗服务项目成本、病种成本、床日成本和诊次成本核算”，为全成本核算提供了制度遵循；DRG/DIP支付改革下“结余留用、超支不补”的机制，则从实践层面催生了医院对“病种成本精准测算”的迫切需求。##二、公立医院全成本核算的理论基础与内涵界定###（二）全成本核算与管控的内在逻辑全成本核算与管控是“一体两翼”的关系：核算为管控提供数据支撑，管控为核算指明优化方向，二者共同构成“核算-分析-管控-优化”的闭环管理体系。其核心逻辑在于：通过精细化核算识别成本结构，通过动因分析挖掘降本空间，通过责任落实推动成本控制，最终实现“降本增效不降质、优化流程不优医”的良性循环。例如，某医院通过对手术室全成本核算发现，麻醉药品成本占比达22%，但通过追溯业务流程，发现“术前麻醉评估与实际用药匹配度不足”是关键动因。为此，医院建立“麻醉医师术前用药评估-术中实时监控-术后反馈分析”的管控机制，使麻醉药品成本降至15%，同时提升了麻醉安全性。这一案例生动说明：核算不是终点，而是管控的起点；管控不是目的，而是优化的手段。##三、构建全成本核算与管控体系的现实必要性###（一）政策合规的“硬约束”国家卫健委《三级医院评审标准（2022年版）》明确将“成本管理与控制”作为运营管理章节的核心指标，要求医院“建立成本核算体系，开展成本分析，有效控制成本”；《关于推动公立医院高质量发展的意见》进一步强调“强化医院内部成本管控，降低药品耗材占比，提升运营效率”。在医保基金“总额预算、结余留用”的支付机制下，成本管控能力直接关系医院的“生存线”——据国家医保局数据，2023年全国DRG/DIP支付方式改革已覆盖所有统筹地区，平均基金支付比例达70%，若医院成本超出病种支付标准，超支部分需由医院自行承担。政策“指挥棒”的转向，使全成本核算与管控成为医院合规运营的“必答题”。###（二）运营提效的“突破口”##三、构建全成本核算与管控体系的现实必要性当前，公立医院普遍面临“收入增速放缓、成本刚性增长”的双重压力：一方面，财政补助占比不足10%（2022年全国三级公立医院平均数据），医疗收入增长从“高速”转向“中高速”；另一方面，人力成本（年均增长12%-15%）、高值耗材（集采后仍占医疗成本30%以上）、设备运维等支出持续攀升。某医院2022年数据显示，其管理费用占医疗收入比重达18%，高于全国平均水平（15%），主要原因是“行政后勤人员效能低下、流程冗余”。通过全成本核算，医院可精准定位“成本洼地”，例如将行政后勤成本细化到“人均办公费”“单次差旅费”，推动部门间效能比拼，仅此一项该院2023年管理费用降低9.6%。可见，全成本核算是破解“增收不增利”困局的“金钥匙”。###（三）公益属性的“压舱石”##三、构建全成本核算与管控体系的现实必要性公立医院的公益性本质要求“以患者为中心”，而成本管控的终极目标并非“单纯省钱”，而是“优化资源配置，提升服务价值”。全成本核算能清晰反映“每一分钱花在哪里、产生了什么价值”：例如，通过核算发现某检查项目“设备折旧占比过高”，可通过“区域检查中心共享设备”降低单次成本；通过病种成本分析发现“轻症患者住院时间过长”，可通过“日间手术模式”缩短平均住院日。某肿瘤医院通过全成本核算优化化疗药品供应链，将药品流通成本从8%降至3%，节省的资金用于免费为低保患者提供靶向药，实现了“成本降下来、公益提上去”的双赢。这充分证明：全成本管控是医院坚守公益属性的“守护者”，而非“逐利者”。##四、全成本核算与管控体系的核心构建路径###（一）夯实基础：构建“三级四类”成本核算体系1####1.科室成本核算：责任单元的“成本账本”2科室成本核算是全成本核算的基础，需按照“业务性质+责任归属”原则划分核算单元，分为四大类：3-临床科室：内科（心血管内科、神经内科等）、外科（骨科、普外科等）、妇产科、儿科等；4-医技科室：影像科、检验科、超声科、病理科、药剂科等；5-医疗辅助科室：消毒供应中心、手术室、麻醉科、门诊部等；6-行政后勤科室：院办、人事科、财务科、后勤保障部等。7##四、全成本核算与管控体系的核心构建路径成本归集遵循“谁受益、谁承担”原则：直接成本（如科室人员工资、专用设备折旧）直接计入，间接成本（如医院公共水电费、管理人员薪酬）需通过阶梯分摊法转移至受益科室。分摊参数需体现“业务相关性”，例如：行政后勤科室成本按“各科室人数”分摊，医疗辅助科室成本按“各科室服务量（如门诊人次、住院床日）”分摊，医技科室成本按“检查检验项目收入”分摊。某医院通过细化科室成本核算，发现眼科手术室“设备使用率仅60%”，通过协调增加手术排班，年设备折旧成本摊销降低20%。####2.医疗服务项目成本核算：价值创造的“度量衡”医疗服务项目成本是DRG/DIP支付下的“定价基准”，需归集该项目消耗的所有直接成本和间接成本。以“阑尾炎切除术”为例，其成本构成包括：##四、全成本核算与管控体系的核心构建路径-直接成本：手术耗材（缝合线、止血纱布）、手术人员薪酬、专用设备（腹腔镜）折旧、手术室水电费；-间接成本：分摊的管理费用、医疗辅助科室（如检验科、麻醉科）成本。核算难点在于“间接成本分摊的精准性”，可采用“作业成本法（ABC法）”，以“作业”为桥梁，将间接成本分摊至项目。例如，检验科的“血常规检测”作业，其成本动因为“检测样本量”，可将检验科总成本按各项目样本量占比分摊至临床科室。某三甲医院通过ABC法核算发现，“核磁共振平扫”项目成本中，设备折旧占55%，但实际使用率仅为50%，通过推行“预约检查+弹性排班”，年设备成本利用率提升至75%。####3.病种成本核算：支付改革的“导航仪”##四、全成本核算与管控体系的核心构建路径1病种成本核算是按“疾病诊断相关分组（DRG）”或“病种分值（DIP）”归集患者从入院到出院的全部成本，是医保支付和医院成本管控的核心抓手。核算步骤分为三步：2-第一步：确定病种病例组合：依据ICD编码将疾病分为“阑尾炎（ICD-10：K35）”“肺炎（ICD-10：J18）”等基础病种，再结合手术操作、并发症等形成“病例组合”；3-第二步：归集病种直接成本：从电子病历系统中提取患者住院期间的药品、耗材、检查、治疗等直接费用；4-第三步：分摊间接成本：按照科室成本核算的分摊结果，将管理费用、医技科室成本等按“病种费用占比”分摊至各病种。##四、全成本核算与管控体系的核心构建路径某医院通过病种成本核算发现，“胆总管结石伴胆囊炎（DRG码：HC19）”的病种成本为1.8万元，而医保支付标准为1.5万元，年亏损300万元。通过追溯流程，发现“术前等待时间过长（平均5天）”导致床位、护理等间接成本增加。医院建立“术前检查绿色通道”，将等待时间压缩至2天，病种成本降至1.4万元，实现结余。###（二）技术赋能：打造“业财融合”的信息化支撑体系全成本核算依赖“数据驱动”，需打破医院信息系统的“数据孤岛”，构建“HIS（医院信息系统）-LIS（实验室信息系统）-PACS（影像归档和通信系统）-HRP（医院资源规划系统）”互联互通的数据中台。####1.数据标准化建设##四、全成本核算与管控体系的核心构建路径统一数据字典是基础，需制定《医院成本数据元标准》，规范科室编码、项目编码、物资编码等。例如，将“一次性注射器”编码统一为“YYZQ-SYX-SYQ-10ml”，避免“注射器”“一次性针管”等不同名称导致的统计偏差。某医院通过梳理12类、1368项物资编码，使耗材数据采集准确率从75%提升至98%。####2.自动化数据采集依托HRP系统实现“业务数据-财务数据”自动抓取。例如，医师开具医嘱后，HIS系统自动将药品、耗材信息推送至HRP，生成“患者医嘱执行记录”；护士完成护理操作后，PDA设备自动上传护理工时，系统自动计算护理成本。某医院通过自动化采集，将数据收集时间从“3天/月”缩短至“2小时/天”，效率提升12倍。####3.智能化分析平台##四、全成本核算与管控体系的核心构建路径建立成本核算分析模块，实现“成本构成可视化、成本动因追溯化、成本预警实时化”。例如，通过“科室成本仪表盘”实时显示各科室“药占比、耗占比、百元医疗收入卫生材料消耗”等指标；通过“病种成本预测模型”，模拟“耗材降价10%”“病床使用率提升5%”对病种成本的影响。某医院设置“成本预警阈值”，当某科室“次均费用超历史均值10%”时，系统自动推送预警信息至科室主任，2023年次均费用增长率从8%降至3%。###（三）流程再造：实施“全流程”成本管控机制####1.预算环节：目标引领的“源头控制”将成本管控目标纳入全面预算管理，实行“预算编制-执行-监控-考核”闭环。预算编制采用“零基预算法”，打破“基数+增长”的传统模式，例如行政后勤科室预算需提交“人员效能分析、费用必要性说明”；临床科室预算需结合“历史病种成本、业务量增长预测、##四、全成本核算与管控体系的核心构建路径DRG支付标准”制定。某医院2023年骨科预算编制中，要求各亚专科提交“高值耗材使用清单与成本效益分析”，否决了3项“临床需求不迫切、成本效益低”的耗材采购申请，年节约预算600万元。####2.采购环节：集中规范的“降本利器”推行“耗材两票制”“设备集中招标采购”，建立“临床需求-采购计划-供应商遴选-履约评价”全流程管控。针对高值耗材，采用“带量采购+议价谈判”，例如某医院通过“20家医院联盟联合采购”，使心脏支架价格从1.3万元降至700元；针对低值耗材，推行“SPD（院内物流精细化管理）模式”，实现“供应商-医院-科室”库存信息共享，降低库存成本30%。2022年，全国三级公立医院平均药占比从2015年的30%降至27.3%，采购管控功不可没。##四、全成本核算与管控体系的核心构建路径####3.使用环节：临床参与的“精准管控”成本管控的核心在临床，需将成本指标纳入科室绩效考核，建立“临床科室-医师个人”二级成本责任体系。例如，对医师实行“单病种成本管控考核”，将“病种药占比、耗占比、平均住院日”与绩效奖金挂钩；对科室实行“成本节约奖励”，结余资金的50%用于科室绩效分配。某医院心内科通过“临床路径+成本管控”，使“冠心病介入治疗（DRG码：BH15）”病种成本从2.5万元降至2.0万元，科室年绩效奖金增加15万元，实现“成本降、收入增、积极性提”的多赢。####4.回报环节：效益评价的“闭环优化”##四、全成本核算与管控体系的核心构建路径建立“成本-效益-效果”三维评价体系，定期分析成本投入的合理性。例如，某医院投入500万元购置“直线加速器”，通过核算“年服务患者例数、次均检查成本、设备投资回报率”，发现投资回收期为4.2年，低于行业平均水平（5年），证明投资决策合理；对于“年服务量不足1000例”的“PET-CT”，则通过“区域共享中心”模式降低运营成本，避免设备闲置。##五、体系构建中的关键难点与破解对策###（一）难点一：数据孤岛与标准缺失——信息整合的“拦路虎”问题表现：医院HIS、LIS、PACS等系统由不同厂商开发，数据接口不兼容，导致“数据重复录入、统计口径不一”；科室编码、物资编码等缺乏统一标准，成本归集时出现“张冠李戴”。破解对策：-成立信息化专项小组：由院长牵头，信息科、财务科、医务科等部门参与，制定《医院信息系统整合三年规划》，分阶段推进数据接口改造；-建立数据治理委员会：邀请临床科室代表、信息专家、财务专家共同制定《数据元标准》，完成12大类、86项核心数据元的统一；##五、体系构建中的关键难点与破解对策-试点先行、逐步推广：选择1-2个科室作为信息化试点，验证数据采集的准确性和效率，成功后再全院推广。某三甲医院通过1年努力，实现了6大系统数据互联互通，数据准确率提升至99.5%。###（二）难点二：临床参与度低——协同共治的“中梗阻”问题表现：部分临床科室认为“成本核算是财务科的事”，对成本管控存在抵触情绪，例如“为追求手术量，忽视耗材使用规范”“为避免纠纷，过度检查”。破解对策：-转变认知：通过“成本管控专题培训”“临床案例分享会”，让医师认识到“成本不等于费用，优化成本就是优化价值”；例如，分享“某医师通过规范使用止血材料，单台手术耗材成本降低300元，年节约2万元”的案例；##五、体系构建中的关键难点与破解对策-赋予话语权：邀请临床科室代表参与“成本管控委员会”，在耗材采购、绩效指标制定等环节充分听取意见；-正向激励：将“成本管控成效”与科室评优、个人晋升挂钩，设立“成本管控先锋奖”，对表现突出的科室和个人给予表彰。某医院通过“临床-财务”结对子，2023年临床科室主动提出成本优化建议136条，采纳率达82%。###（三）难点三：分摊方法不科学——成本失真的“导火索”问题表现：传统“阶梯分摊法”依赖主观参数（如“科室人数”“收入占比”），导致间接成本分摊不合理，例如“行政后勤科室成本按人数分摊，使得人员少但业务量大的科室承担过多间接成本”。破解对策：##五、体系构建中的关键难点与破解对策-引入作业成本法（ABC法）：识别医院核心作业（如“患者接待”“手术配合”“药品配送”），分析成本动因（如“门诊人次”“手术台次”“处方数量”），将间接成本按动因精准分摊；-动态调整分摊参数：每季度评估分摊方法的合理性，例如“若某科室设备使用率显著提升，则调整设备折旧分摊参数为‘实际使用时长’”；-建立分摊结果验证机制：通过“临床访谈”“标杆对比”验证分摊结果的合理性，例如“与同级别医院‘骨科病种成本’对比，若差异超过10%，则重新审视分摊流程”。某医院通过ABC法优化间接成本分摊，使“神经外科”病种成本核算偏差从15%降至3%。###（四）难点四：动态调整机制缺失——僵化管控的“绊脚石”##五、体系构建中的关键难点与破解对策问题表现：部分医院成本核算“一年一次”，无法及时反映业务变化；成本管控指标“多年不变”，难以适应DRG支付改革、耗材集采等政策调整。破解对策：-建立实时成本监控系统：依托HRP系统实现“日清日结”，每日生成科室成本报表、重点耗材消耗数据；-推行“滚动预算”机制：每季度根据业务量变化、政策调整等因素，重新修订年度预算，确保预算的科学性和前瞻性；-构建“弹性管控”指标体系：设置“基准值+浮动区间”，例如“药占比基准值30%，浮动区间±5%”，当集采导致耗材价格下降时，自动调整浮动区间。某医院通过动态调整，2023年成功应对“心脏集采降价”政策，病种成本不升反降。##六、保障体系：长效建设的“四维支撑”###（一）组织保障：构建“三级责任”管理架构-决策层：成立“成本管控委员会”，院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括财务、医务、护理、后勤等部门负责人，负责审定成本管控战略、审批重大成本事项；-管理层：设立“成本管理科”，配备专职成本核算师（建议每500张床位配置1-2名），负责成本核算、分析、报告编制；-执行层：各科室设立“成本管控专员”（由科室护士长或医师骨干兼任），负责本科室成本数据收集、指标监控、反馈整改。###（二）制度保障：完善“全链条”制度规范##六、保障体系：长效建设的“四维支撑”制定《公立医院全成本核算管理办法》《成本数据管理规范》《成本管控绩