牙髓及根尖周组织生理特点

牙髓病和根尖周病牙髓及根尖周组织生理学特点(第十二章)了解熟悉掌握牙髓及根尖周组织的生理学特点牙髓的功能牙髓的形态学特点和成牙本质细胞结构特点学习目的牙髓的增龄性变化牙髓根尖周病牙髓根尖周组织

第一节

牙髓形态组织结构

牙髓自身特点：

被无让性的牙本质包围基质富含纤维且具有粘性无有效的侧支血液循环损伤难以恢复易产生疼痛一、形态学特点一般情况下，不能被直视可借助X线观察大致外形坚实、粘性、具有弹性的实体由明胶状基质构成，其内富含胶原纤维和纤维束显微镜下：成牙本质细胞层无细胞层多细胞层中央区二、结构特点特殊的牙髓结缔组织细胞在牙髓周边并肩栅栏状排列细胞大小和形状随所在部位不同而异不能进行有丝分裂，为终末细胞成牙本质细胞突突入牙本质小管(一)细胞1.成牙本质细胞2.成纤维细胞牙髓的主体细胞分布于整个牙髓，特别是多细胞区产生明胶状基质和胶原纤维未成熟的成纤维细胞可分化为成牙本质细胞健康状态反映牙髓的年龄、活力及抵抗力3.防御细胞巨噬细胞树枝状细胞、淋巴细胞、肥大细胞4.储备细胞原始的、未分化的间质细胞分布于血管附近和多细胞层牙髓细胞的储备库根据需要分化成不同类型的细胞1.胶原纤维松散、不规则网状由成牙本质细胞和成纤维细胞合成分泌主要为Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维在牙髓中不断聚集导致牙髓纤维化（二）细胞间成分2.基质细胞间的不定形胶状物，主要为蛋白多糖包绕和支持牙髓中的各种有形成分是血管和细胞之间传递营养物质和废料的重要介质抵抗细菌和毒性产物在牙髓组织中扩散粘性基质使炎症时组织压增加局限于受损区局部局部组织压过高，静脉萎缩、血液瘀滞或缺血，最终导致局部细胞坏死3.组织液来源于毛细血管其中的水和基质蛋白多糖结合，构成液态胶体系统炎症时，基质可快速释放出游离的水，使组织压增高

第二节

牙髓的功能成牙本质细胞形成牙本质血管系统向牙髓牙本质复合体提供营养感觉神经纤维传导痛觉成牙本质细胞及结缔组织成分对外界刺激的保护性反应牙髓具有四种基本功能：一、形成功能原发性牙本质(primarydentin)继发性牙本质(secondarydentin)第三期牙本质（tertiarydentin）修复性牙本质(reparativedentin)牙髓具有丰富的周边毛细血管网向成牙本质细胞和细胞突提供氧、营养物质及牙本质液保持牙本质的活力，维持生理功能来源于副根管的交通血管不足或缺乏，牙髓无有效的侧支循环二、营养功能上下牙槽动脉小动脉微动脉毛细血管网毛细血管后静脉小静脉牙槽静脉牙髓内血液循环牙髓淋巴系统起源于毛细淋巴管收集淋巴液最终汇入相应淋巴结炎症时，淋巴管移走组织液、蛋白成分、细胞碎片和细菌降低组织压、缓解早期炎症反应牙髓内淋巴系统三、感觉功能（一）神经分布来源于三叉神经上颌支和下颌支牙髓神经分布有髓鞘Aδ纤维无髓鞘C纤维刺激域值低尖锐刺痛

牙髓牙本质交界区牙本质敏感有关刺激域值高烧灼样剧痛

遍布整个牙髓牙髓炎疼痛有关缺氧较强抵抗力前牙左右牙髓神经都可跨越中线到达对侧三叉神经节内的神经元上下颌第一磨牙牙髓神经在三叉神经节内有明显交叉现象三叉神经节内的一个神经元可控制两颗牙的感觉后牙牙髓神经可到达同侧三叉神经节、颈上神经节及耳后神经节内的神经元三叉神经节内神经元同时支配上、下颌骨以及牙周、头、面部较为广泛组织的感觉牙髓神经分布复杂：牙髓炎症性疼痛机制组织压升高细胞释放炎症介质传导兴奋导致疼痛

压迫C纤维疼痛敏感性上升

痛域下降（二）炎症性疼痛的机制（三）闸门控制学说四、防御功能（一）疼痛反应外界刺激，牙髓感觉神经纤维产生冲动引发痛觉通过肌肉运动和血液变化发挥保护作用（二）修复性牙本质形成牙髓对外界刺激的一种防御反应矿化度高，小管数目少甚至缺乏过度形成的修复性牙本质内无神经支配对外界刺激的敏感性低形成量或范围与牙本质破坏的量或范围有关（三）炎症反应活体组织对损伤因子所发生的防御性反应变质、渗出、增生牙髓急性炎症牙髓慢性炎症

第三节

牙髓增龄性变化牙髓增龄性变化：随年龄的增加，牙髓在体积、结构和功能上所发生的一些生理性变化一、体积变化牙髓体积不断缩小髓室由大变小髓角变低或消失根管由粗变细根管走向复杂，根尖孔窄根管治疗前，常规拍X线片了解髓腔大小、位置及根管粗细走向二、结构变化成纤维细胞大小和数目减少成牙本质细胞由高柱状变为立方状或扁平状牙髓基质失去水分而变粘稠胶原纤维堆积，牙髓纤维变性衰老牙髓，牙髓神经、血管数目减少牙髓营养不良性钙化三、功能变化根尖孔变窄、血管减少，牙髓中的细胞缺乏足够的营养供应，防御和修复功能减低神经纤维数目减少，对外界刺激的敏感性降低继发性和修复性牙本质的形成时牙髓暴露机会减少，一旦受损，修复能力低

第四节

根尖周组织生理学特点一、牙骨质牙骨质将牙周膜的主纤维附着于根面上根尖1/3不断沉积细胞性牙骨质，补偿牙冠的磨耗牙根不断增长，根尖孔逐渐缩小，诱发牙髓退行性变化解剖根尖孔（apicalforamen）

根管在牙根尖区的表面开孔，由牙骨质在牙根表面形成。该孔可位于牙根尖顶端或侧方，甚至距根尖顶端1mm以上。组织学根尖孔（生理性根尖孔）(cement-dentinjunction,CDJ)

牙骨质与牙本质交界处形成根管最狭窄处，是牙髓组织与牙周组织的分界部位，距解剖根尖孔距离约1mm,是临床根管预备和根管充填的根尖止点。牙骨质在牙根表面形成解剖根尖孔牙骨质本质交界处形成根管狭窄处称为生理性根尖孔修复因炎症导致的牙根病理性吸收修复因牙移位导致的生理性吸收二、牙周膜由胶原纤维和疏松结缔组织构成悬吊和支持牙富含神经、血管和各种细胞成分分布有触觉（压觉）感受器和疼痛感受器根尖周炎时，患牙可定位牙周膜侧支血液循环丰富，在牙周膜内形成血管网，较好的清除炎性产物根尖周淋巴管丰富，根尖周炎时可伴有所属淋巴结的肿痛牙周膜丰富的血液供应可营养牙骨质根尖牙周膜：成纤维细胞、组织细胞和未分化的间质细胞，在炎症过程中分化为成牙骨质细胞、成骨细胞、破骨细胞等牙周上皮剩余，诱发根尖周囊肿三、牙槽骨固有牙槽骨(硬骨板、筛状板)支持骨硬骨板矿物质吸收30－50％才能在X线上显示病因及发病机制

(第十三章)了解熟悉掌握细菌因素在牙髓病和根尖周病发病中的作用机制牙髓病和根尖周病的感染途径学习目的物理化学因素的致病作用;细菌因素的致病机制及宿主的反应.微生物因素物理因素化学因素免疫因素细菌药物抗原性致病菌感染途径致病机制宿主对细菌感染的反应创伤温度电流激光充填材料酸蚀剂和粘结剂消毒药物

第一节

微生物因素优势菌炎症牙髓：兼性厌氧球菌和厌氧杆菌感染根管：含有坏死牙髓的根管厌氧菌尤其是专性厌氧菌优势菌：牙髓卟啉单胞菌、普氏菌根尖周组织：产黑色素类杆菌梭形杆菌

〔感染途径〕

牙本质小管暴露的牙髓牙周途径：逆行性感染，retrogradepulpitis

血源感染:引菌作用

retrogradepulpitis

牙周病时深牙周袋内的细菌可以通过根尖孔或侧枝根管进入牙髓，导致牙髓感染，引起牙髓炎的发生

anachoresis

•牙髓有代谢障碍

•有治疗造成牙髓损伤

•一过性菌血症受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸引到自身所在的部位致病机制宿主对细菌感染的反应：炎症反应和免疫反应荚膜、纤毛、胞外小泡（粘附和抗吞噬；聚集附着；抗原性、凝集、组织溶解）内毒素（强致炎因子，直接毒害细胞，激活免疫细胞）酶（崩解组织基质，降解蛋白质和DNA，中和抗体和补体）代谢产物（直接毒害细胞，影响中性白细胞功能，参与骨吸收）

第二节

物理因素物理因素创伤

急性创伤：牙外伤、受力过大等

慢性创伤：创伤牙合、磨牙症等温度

备洞产热

充填材料和抛光产热

电流

如不同金属修复体、牙髓活力电测验器等激光

如红宝石激光

第三节

化学因素化学因素充填材料：毒性作用酸蚀剂和粘结剂

消毒药物

ZOP:游离酸ZOE:氧化锌，丁香油酚自凝树脂酸蚀强度和时间粘结剂细胞毒性窝洞消毒药物砷、酚、醛类药物病史采集和临床检查方法

(第十四章)了解熟悉掌握影像学检查方法病史采集和临床检查方法学习目的锥形束CT和手术显微镜的应用

第一节

病史采集正确的诊断是拟定治疗计划和成功治疗的基础病史的询问和记录主诉既往史现病史主诉通常是患者用自己的语言来描述迫切要求解决的牙科问题，也常常是患者最痛苦的问题主诉主要症状持续时间患病部位现病史的询问应围绕主诉的内容展开，现病史主要症状、体征严重程度发病时间诱发、加重或缓解病情的因素是否作过治疗极其效果如何等

1、疼痛的部位急性根尖周炎患者能正确指出疼痛的部位及患牙所在2、疼痛的发作方式和频率主要包括自发痛和激发痛3、疼痛发作时间白天痛还是夜间痛4、疼痛的程度和性质疼痛的强弱程度可因患者精神状态、耐受程度、疼痛经历和文化修养的差异有不同的描述。5、加重或减轻疼痛的因素牙髓炎常有夜间疼痛发作或加重的特点，甚至使患者从熟睡中痛醒6、治疗对疼痛的影响询问牙疼是否接受过治疗以及效果如何对诊断和制定治疗计划是有帮助的。全身病史1、系统病史心脏病、血液病、糖尿病、免疫缺陷、风湿热、癫痫或呼吸系统疾病等。是否怀孕、月经期2、传染病史肝炎、结核、艾滋病3、药物过敏史避免出现药物过敏反应4、精神和心理病史是否有精神和感情创伤

第二节

临床检查方法医生借助一些基本的诊疗器械如口镜、探针和镊子来完成

一、牙髓活力测验判断牙髓的状态（一）温度测验是根据患牙对冷或热刺激的反应来判断牙髓状态的一种诊断方法基本原理：突然、明显的温度变化可以诱发牙髓一定程度的反应或疼痛对20—50度的水无明显不适反应低于10度为冷刺激，高于60度为热刺激患者对温度刺激的反应不仅可提示患牙的位置，也可反应患牙牙髓的状态对冷热刺激可表现为敏感、迟钝甚至无反应

（一）

温度测验1、首先要向患者说明测验的目的和可能出现的感觉2、在测验可疑患牙前，应先测验对侧或邻近1-2颗正常牙3、测验开始前应将待测牙所在的区域隔湿

操作方法冷诊法可选用冷水、小冰棒、二氧化碳作为冷刺激源

操作方法热诊法可以是热水、热牙胶或加热的金属器械临床意义无反应提示牙髓已坏死出现短暂的轻度或中度的不适或疼痛，表示牙髓正常产生疼痛但刺激源去除后疼痛即刻消失，表明可复性牙髓炎的存在疼痛反应在去除刺激源后仍然持续一段时间，表示牙髓存在不可复性炎症急性牙髓炎表现为快速而剧烈的疼痛慢性牙髓炎则表现为迟缓、不严重的疼痛，有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应

（二）

牙髓电活力测验

操作方法测验前先向患者说明测验的目的在测验可疑患牙前，应先测验正常对照牙隔湿待测验牙将牙髓电活力测验仪的测验探头上涂一层导电剂作为电流导体将探头放在牙面的适当位置调节测验仪上的电流强度,从0开始,缓慢增大临床意义若两者反应一样提示受试牙牙髓正常，若反应值较大，即需较大的电流刺激才能达到正常牙髓相近的反应，表示牙髓有变性改变若反应值较小，则表明牙髓处在较敏感状态若无反应，表明牙髓已坏死一般公认：牙髓电活力测验器在判断牙髓是死髓还是活髓方面是比较可靠的引起误诊的原因

引起假阳性的原因1、探头接触了大面积的金属修复体，电流流向牙周2、未充分隔湿或干燥受试牙3、液化性坏死的牙髓有可能传导电流至牙周4、患者过度紧张和焦虑引起假阴性的原因1、患者事先用过镇痛剂、麻醉剂2、探头未能有效接触釉质3、根尖尚未发育完全的新萌出牙4、根管内过度钙化的牙5、才受过外伤的患牙禁忌症：心脏安装有起搏器的患者（三）试验性备洞用牙钻磨除牙本质来判断牙髓活力的方法（四）选择性麻醉通过局部麻醉的方法来判定引起疼痛的患牙二、影像学检查

（一）X线片检查1.诊断方面（1）有助于了解龋坏的部位和范围，以及有无继发龋和邻面龋；了解牙体发育异常。（2）可协助发现牙根的异常情况（3）了解髓腔情况（4）用于鉴别根尖肉芽肿、脓肿或蘘钟（5）诊断丝拍片定位有窦道的病灶牙。2.治疗方面（1）治疗前有助于拟定治疗计划，包括揭示牙根和根管的数目、大小和形态，以及根尖周病变的类型和范围、牙周组织破坏程度等。（2）治疗中可用于测定根管的工作长度以及协助并发症的诊断和处理。（3）治疗后可判定根管充填效果和观察根管治疗等治疗方法的近、远期疗效。3.局限性（1）X线片不能准确反映根尖骨质破坏的量。

（2）硬骨板完整与否在诊断上有重要意义（3）X线片所显示的是三维物体的二维图像，影像的重叠往往会导致误诊。（4）由于投照技术或胶片处理不当，也可造成X线片图像的失真。（二）锥形束CT检查(CBCT)

是指放射线束呈锥形发出，通过围绕患者头部旋转获得扫描视野内原始图像，进行轴位、矢状位及冠状位的观察及三维重建的数字容积体层摄影。减少邻近组织的干扰，通过三维重建能够准确的显示患牙自身病变及其与周围组织的关系准确定位疑难根管，辨别变异根管，降低遗漏根管的可能性，从而降低根管治疗失败的概率CBCT对患牙根尖周炎的敏感度比传统影像学高对于诊断牙根折裂有指导意义（三）手术显微镜检查放大、照明1.早期龋损的检查2.充填体、修复体边缘密合情况的检查3.穿髓孔的检查5.根管穿孔的检查6.隐裂或牙折的检查7.根管内折断器械的检查8.根尖孔破坏的确认谢谢

牙髓病的临床表现及诊断(第十五章)了解熟悉掌握牙髓病的分类各型牙髓病的临床表现;诊断及鉴别诊断牙髓炎的诊断程序和鉴别诊断思路学习目的牙痛的鉴别诊断思路和所需鉴别的疾病

第一节

分类第十五章牙髓病的临床表现及诊断

一、组织病理学分类（按牙髓组织炎症发展情况分类）1.牙髓充血：（充血期）生理性充血；病理性充血2.急性牙髓炎（炎症期）（1）急性浆液性牙髓炎（浆液期）（2）急性化脓性牙髓炎（化脓期）3.慢性牙髓炎（炎症期）（1）慢性闭锁性牙髓炎（2）慢性溃疡性牙髓炎（3）慢性增生性牙髓炎4.牙髓坏死与坏疽（坏死期）5.牙髓变性（组织变性）成牙本质细胞空泡性变；牙髓纤维性变；牙髓网状萎缩；牙髓钙化6.牙内吸收二、临床分类1.可复性牙髓炎2.不可复性牙髓炎：急性牙髓炎；慢性牙髓炎；逆行性牙髓炎3.牙髓坏死4.牙髓钙化5.牙内吸收

1.外界刺激因素被消除后，牙髓炎症得到控制2.当外界刺激长期存在，且刺激强度并不很强或刺激减弱，牙髓病变呈慢性炎症表现3.外界刺激较强且持续存在，牙髓炎症进一步发展，局部组织严重缺氧，化脓，坏死。转归

第二节

牙髓病的临床诊断程序牙髓病的临床诊断程序

一、了解患者的主诉症状，获得初步印象二、排查病因，寻找可疑患牙三、确定患牙并验证牙髓炎的诊断牙髓活力测验先测对照牙，再测可疑牙。在相应的牙面、用相同的测试法、相同的刺激强度牙髓病的临床诊断程序

牙髓温度测验测验反应的表示1、正常：出现短暂的轻度感觉反应2、敏感：反应速度快，疼痛程度强，持续时间长一过性敏感：反应迅速而短暂，有轻度疼痛感觉激发痛：测试时引起较剧烈的疼痛，且持续较长时间3、迟钝：慢性牙髓炎部分牙髓已坏死4、无反应：死髓牙或无髓牙牙髓病的临床诊断程序

电活力测验：反映牙髓活力的有无引起误诊的原因引起假阳性的原因1、探头接触了大面积的金属修复体，电流流向牙周2、未充分隔湿或干燥受试牙3、液化性坏死的牙髓有可能传导电流至牙周4、患者过度紧张和焦虑牙髓病的临床诊断程序

引起假阴性的原因1、患者事先用过镇痛剂、麻醉剂2、探头未能有效接触釉质3、根尖尚未发育完全的新萌出牙4、根管内过度钙化的牙5、才受过外伤的患牙禁忌症：心脏安装有起搏器的患者

第三节

各型牙髓病的临床表现和诊断要点

一、可复性牙髓炎reversiblepulpitis

瞬间激发痛，冷刺激更明显，刺激去除后疼痛立即消失，无自发性疼痛病史

症状临床表现一、可复性牙髓炎

有深龋或非龋性疾病、牙周袋、咬合创伤牙髓活力测验一过性敏感，去除刺激后症状持续数秒钟缓解叩诊阴性检查诊断要点一、可复性牙髓炎

1.深龋冷热刺激或食物嵌入痛，刺激去除后症状立即消失2.不可复性牙髓炎有自发性疼痛病史，刺激痛持续，可有叩痛3.牙本质过敏症性有过敏点，对机械刺激和化学刺激敏感，咀嚼硬物时痛，无自发痛

鉴别诊断

二、不可复性牙髓炎

irreversiblepulpitis

牙髓组织炎症严重炎症组织出现不同程度坏死自然结局为牙髓不能恢复到健康水平而是全部坏死治疗方法为去除牙髓如根管治疗。（一）急性牙髓炎

acutepulpitis（1）自发性阵发性痛特点：尖锐剧烈难忍，阵发性发作早期：疼痛持续时间短，缓解时间较长晚期：疼痛持续时间延长，缓解时间缩短，甚至没有间歇期临床表现症状（一）急性牙髓炎

（2）夜间痛疼痛夜间发作或夜间加重（3）温度刺激加剧疼痛早期冷热均引起疼痛加剧晚期牙髓化脓坏死则热刺激加重，冷刺激缓解（一）急性牙髓炎

（4）疼痛不能自行定位患牙不能准确定位

注意：疼痛只能同侧上、下颌以及相邻牙牵涉痛，绝不会放射至对侧牙。（一）急性牙髓炎

（1）可查及近髓腔的深龋或深牙周袋（2）探诊：牙体疾病穿髓，可引起剧痛。（3）温度测验：早期：冷热刺激及其敏感，疼痛剧烈，延迟痛；晚期：热刺激加重，冷刺激缓解。（4）炎症早期叩诊无明显不适，晚期可出现垂直方向的叩诊不适

检查（一）急性牙髓炎

1.典型的疼痛症状2.可找到牙体损害或其他病因3.牙髓温度测验结果可帮助定位患牙诊断要点

（一）急性牙髓炎

1.三叉神经痛：扳机点，与冷热刺激无关

2.龈乳头炎：持续性胀痛，定位较准、与冷热关系不明显

3.急性上颌窦炎：有头痛、鼻塞、脓涕等症状鉴别诊断急性牙髓炎三叉神经痛病史夜间发作很少夜间发作温度刺激引发痛或温度刺激不引发加重痛发作时间长痛发作时间短扳机点无有检查可找到病源牙牙齿无异常急性牙髓炎牙龈乳头炎病史自发性阵发性痛自发性持续性胀痛检查深龋或非龋性疾患牙间乳头红肿压痛牙龈正常叩痛垂直叩痛侧方叩痛温度测试引发或加重疼痛有时敏感但不引发疼痛诊断性治疗开髓减压后缓解刺破红肿牙龈后缓解

急性牙髓炎急性上颌窦炎病史阵发性锐痛，可有持续性肿痛，近期有牙病史上感或鼻窦炎病史累及部位个别牙，任何牙位多个牙检查可查到引起牙髓炎的牙未查到引起牙髓炎的牙，叩痛邻牙牙齿均有叩痛温度测试引发或加重疼痛正常或稍敏感上颌窦前壁无压痛压痛

不可复性牙髓炎

irreversiblepulpitis（二）慢性牙髓炎chronicpulpitis病程长阵发性隐痛或钝痛冷热刺激痛咬合不适或叩痛临床表现慢性牙髓炎chronicpulpitis1.慢性闭锁性牙髓炎chronicclosedpulpitis

无明显的自发痛，有长期的冷热刺激痛病史，咬合不适，延迟反应。症状慢性牙髓炎

1）有深龋洞2）洞内探诊患牙感觉较迟钝，无穿髓孔。3）对温度测验的反应可为敏感，也可为迟钝，热侧引起迟缓性痛。4）有轻度叩痛（+）或叩诊不适。检查

139慢性牙髓炎2.慢性溃疡性牙髓炎chroniculcerativepulpitis

1）多无自发痛

2）食物嵌塞时剧痛

3）冷热刺激激惹时，会产生剧痛症状慢性牙髓炎

1)查及深龋洞或近髓的牙体损害2）去腐后可见穿髓孔3）温度测验敏感4）无叩痛或有轻微叩诊不适检查

142慢性牙髓炎3.慢性增生性牙髓炎chronichyperplastic

pulpitis

多见于青少年患者

多见于青少年进食时疼痛进食时出血咀嚼不适症状慢性牙髓炎

望诊：患牙大而深的龋洞中有红色“蘑菇”形状的肉芽组织探诊：肉芽无痛，但易出血，可探及息肉蒂来源于髓腔的牙髓组织

检查

慢性牙髓炎注意息肉的组织来源追踪索源寻找息肉的蒂来源何方（牙髓、牙周、牙龈）X线片观察髓室底的完整性慢性牙髓炎

147慢性牙髓炎慢性牙髓炎的诊断要点1.患牙长期的冷热刺激痛病史和自发痛史2.可以查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患3.患牙对温度测验的异常表现：诱发疼痛或加剧疼痛4.叩诊反应可作为重要的参考指标临床诊断

三型慢性牙髓炎深龋露髓无症状慢性牙髓炎慢性牙髓炎1.深龋温度刺激进入洞内出现敏感，刺激去除后症状立即消失，无叩痛2.可复性牙髓炎3.干槽症近期有拔牙史。牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味，无明确的牙髓疾患指征鉴别诊断慢性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎可复性牙髓炎病史病史长，可有自发痛史短，无自发痛史检查探洞底不敏感探洞底极敏感温度测试疼痛可放射，疼痛不放射，刺激去刺激去除后仍持续一段时间，迟缓除后立即消失或性反应痛仅持续数秒叩痛（+）（+）(-）（三）残髓炎residualpulpitis

在经牙髓治疗后残余牙髓或多根牙遗漏根管，牙髓所发生的炎症。属慢性牙髓炎

牙髓治疗既往史自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛、咬合不适症状（三）残髓炎residualpulpitis

（1）牙冠有充填体或暂封材料（2）患牙对强冷或强热刺激反应为迟缓性痛（3）叩诊轻度疼痛或不适（4）去除充填物，用根管器械探查根管深部有感觉或疼痛检查（三）残髓炎residualpulpitis

诊断要点牙髓治疗史牙髓炎症状温度刺激迟缓性痛叩诊不适探查根管有疼痛感0158（四）逆行性牙髓炎

retrogradepulpitis

来自牙周病所致的深牙周袋内的感染物质经根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症，也可由局限的慢性牙髓炎急性发作，因其感染扩散的方向与一般的冠根方向的牙髓炎不同，故称作逆行性牙髓炎

（四）逆行性牙髓炎retrogradepulpitis

典型的急性牙髓炎症状，也可呈现为慢性牙髓炎的表现，患牙有牙周炎病史。（1）患牙有深达根尖区的牙周袋或较严重的根分叉病变（2）无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病症状检查

逆行性牙髓炎（3）对多根牙的牙冠不同部位进行温度测验，其反应可为激发痛、迟钝或无反应（4）叩诊为轻度疼痛至中度疼痛，叩诊呈浊音（5）x线片显示患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变0162

逆行性牙髓炎

长期的牙周病史牙髓炎症状无相应的牙体硬组织疾病严重的牙周炎表现诊断要点三、牙髓坏死pulpnecrosis当牙髓组织发生严重的营养不良及退行性变性时，由于血液供应的严重不足，最终可发展为牙髓坏死。

三、牙髓坏死

曾有自发痛史、外伤史、治疗史目前无症状，牙冠变色症状

三、牙髓坏死

（1）牙冠有深龋洞或深牙周袋（2）牙冠变色，呈暗红色或灰黄色，失去光泽。（3）牙髓活力测验无反应（4）叩诊同正常牙或不适感（5）牙龈无根尖来源的瘘管（6）x线片显示患牙根尖周影像无明显异常检查

牙髓坏死

无自觉症状牙冠变色电测试无反应牙冠完整情况和病史可为参考根尖周无明显病变诊断要点0168四、牙髓钙化

pulpcalcification当牙髓的血液循环发生障碍时，会造成牙髓组织营养不良，出现细胞变性，钙盐沉积，形成微小或大块的钙化物质。结节性钙化，又称作髓石。弥漫性钙化，多发生在外伤后的牙，或经氢氧化钙盖髓治疗或活髓切断术后的病例。

四、牙髓钙化

髓石一般不引起临床症状。个别出现与体位有关的自发痛，一般与温度刺激无关症状

四、牙髓钙化

（1）患牙对牙髓温度测验的反应可异常，表现为迟钝或敏感。（2）X线片显示髓腔内有阻射的钙化物或呈弥漫性阻射影像而使原髓腔处的透射区消失。检查四、牙髓钙化

X线检查结果作为重要的诊断依据需排除由其他原因引起的自发性放散痛的疾病，并经牙髓治疗后疼痛症状得以消除，方能确诊。询问病史有外伤或氢氧化钙治疗史可作为参考。诊断要点01730174

五、牙内吸收

internalresorption指正常的牙髓组织肉芽性变，分化出破牙本质细胞从髓腔内部吸收牙体硬组织，致髓腔壁变薄。严重者可造成病理性牙折。见于受过外伤的牙、再植牙及作过活髓切断术或盖髓术的牙。五、牙内吸收

internalresorption一般无自觉症状少数出现牙髓炎症状髓室：牙冠颜色可呈粉红色，根管：无颜色改变牙髓测试：反应迟钝叩诊同正常对照牙或出现不适感。X线片：髓腔或根管内不规则的膨大透射影症状检查

牙内吸收

X线片的表现作为主要依据病史和临床表现作为参考诊断要点第四节非牙源性牙痛的鉴别诊断思路3神经性疼痛2远离器官疾病来源的牵涉痛1口腔颌面部疾病6孟乔森综合征5非典型性面痛4血管神经性痛178一、口腔颌面部疾病

颞下颌关节疾病(temporomandibularjointarticulardisorders)

持续性疼痛，疼痛部位深在，定位不清，疼痛时常发生，出现牵涉痛，可伴有耳朵疼痛和张口受限。颌面部肌肉痉挛导致肌筋膜疼痛，扪压肌肉或关节可引起或加重疼痛。疼痛时间一般超过半年。影像学检查179涎腺疾病（salivaryglanddisorders）导管阻塞、感染和炎症、肿瘤均会引起疼痛和压痛的症状咀嚼食物时，诱发或加重疼痛出现肿胀、发热和张口痛扪诊、唾液流量检查和影像学检查二、远离器官疾病来源的牵涉痛

(referredpainfromremotepathologicsites)能引起颌面部牵涉痛的远隔脏器疾病报道较多的有心绞痛、甲状腺炎、颈动脉痛以及颈椎疾病-------心绞痛（AnginaPectoris）典型症状是左胸部沉重感、紧迫感、左前胸闷痛，常放射到左肩胛或左臂有18%的患者牵涉至左侧下颌或牙齿，出现后牙区牙髓炎样的疼痛了解身体状况和既往病史181三、神经性疼痛

(neuropathicpains)病因遗传代谢紊乱（糖尿病）机械创伤（外伤、手术）中毒反应感染炎症（疱疹、肝炎、麻风）头颈部神经痛的特征性表现单侧剧烈的烧灼痛、撕裂痛或电击痛发作性神经痛＆持续性神经痛182三叉神经痛（trigeminalneuralgia）突然发作的电击样或针刺样剧痛，与牙髓炎的痛非常类似。有扳机点，患者每触及该点即诱发疼痛，但每次发作时间短，最多数秒。较少在夜间发作，多数不影响患者的睡眠，冷热温度刺激也不引发疼痛发作性神经痛1832.Eagle综合征（Eagle’ssyndrome）吞咽、转头、大张口，甚至说话时，咽喉部、舌后部出现中-重度的疼痛，也有后牙区疼痛的表现，常伴有吞咽困难、耳痛、眩晕性头痛等症状原因：茎突舌骨韧带钙化，过长的骨突在下颌运动过程中压迫舌咽神经。检查：手指扪压患侧的扁桃腺隐窝可产生典型的疼痛3.疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia,PHN）常继发于带状疱疹急性发作，发病率为3.4%受病毒感染的神经管内出现炎症水肿，压迫神经产生疼痛症状为深部钝痛或锐刺痛，也有出现皮肤过敏，如蚁走感或轻拂皮肤引发疼痛诊断：结合带状疱疹急性发作病史和患区遗留的瘢痕持续性神经痛1854.创伤后神经痛（post-traumaticneuralgias）由外周神经损伤后神经末梢变性或形成瘢痕所致的持续性感觉异常有外伤史、手术史或拔牙史疼痛发生于受创部位，呈针刺样、抽搐感或麻木感四.血管神经性痛通常为非器质性病变的一组疼痛性疾病，可能与颅内、外血流变化或缺氧有关。其中常见的可引起牙痛症状的血管神经性痛为丛集性头痛和偏头痛四、血管神经性痛

(neurovascularpains)丛集性头痛（clusterHeadache）临床特点：——疼痛反复密集性发作，常被患者描述为“爆炸样”，疼痛剧烈、持续，有搏动感或烧灼感疼痛部位：——多见于一侧眶下区、眼旁或眼后，可放散至前额、颞部和上颌骨

也会涉及上颌牙齿，易与上颌尖牙和前磨牙的牙源性疼痛相混淆188发作时间——30分至2~3小时，每天2~8次，多见于35~50岁吸烟者治疗——镇痛安定类药物效果不佳，吸氧15分钟以上可消除疼痛，神经阻滞治疗也有明显效果偏头痛（migraine）20~40岁女性多见，常有家族史疼痛可由单纯的疼痛发展为跳痛、重击痛，部位局限在单侧颞部、前额或眼后部，也可发生于面部或单一牙齿诱发或加重头痛的因素：压力、疲劳、过多摄取含酪胺的食物、酒精、组织胺和血管扩张剂190疼痛发作持续时间在数小时至2~3天，间歇期短则数天，长则数年。先兆症状：视觉先兆（眼前闪光、出现光环或部分视野丧失）；

躯体先兆（患侧手臂感觉迟钝，逐渐扩散至面鼻口）

五、非典型性面痛

（atypicalfacialpains）定义：当患者颌面部出现超过6个月的持续性疼痛，且定位差，症状表述不清，解剖分布不明确，又查不出器质性病变，各种治疗无效，临床上不能确诊时。非典型性牙痛（atypicalodontalgiaAO）192灼口综合征（burningmouthsyndrome）——口腔发生持续的烧灼样疼痛，常见舌尖和舌缘，也有累及上腭、牙龈和牙齿的病例——伴随症状有口干、味觉异常、头痛、睡眠障碍——口腔检查粘膜正常，无器质性病变；发病率0.7%

六、孟乔森综合征(Munchausensyndrome)是一种心理疾病，患者总是期盼接受不必要的医药措施，部分患者有药物依赖的倾向。他们曾经详细学习过医学和口腔科教科书，就诊时就模拟一知半解的疾病表现，以寻求尽可能多的医药治疗194

引起非牙源性疼痛的疾病还有可能是头颈部肿瘤，这些疾病引起的牙痛症状在临床上虽然并不多见，但一旦发生，有时很难与牙髓炎的疼痛相鉴别。临床医生应该抓住一些共同特点进行分析疼痛发生的部位和牙数伴随症状疼痛扳机点或激惹部位局部麻醉能否缓解疼痛与精神紧张、情绪波动等的关系临床上对患者所指认的疼痛牙齿不能查出可引起牙髓炎的病因问题实施摘除牙髓的治疗后疼痛症状并不能消除诊断思路196王某，女，46岁，因左下后牙自发性阵发性痛3天前来就诊，左下后牙有遇冷热酸甜痛及食物嵌塞现象，3天前开始在无任何诱因的情况下，左下后牙出现自发性的尖锐剧痛，呈阵发性，疼痛向左侧头部放散，夜间尤甚，不能入睡，自服镇痛药不能缓解。且无法明确指出具体疼痛部位。一天前在一家诊所以左下6急性牙髓炎做牙髓开放治疗，治疗后疼痛无任何缓解，反觉有所加重，邃前来就诊检查发现左上5远中邻面牙颈部深龋，有明显探痛，未探及穿髓孔，无叩痛，牙齿不松动，温度测试极敏感，牙髓活力电测试反应性较对侧同名牙显著增高。左下6近中邻面深龋，已从颌面开髓，探牙髓无活力，无叩痛，冷试无反应，X片显示根尖部骨质密度减低

程某，女，54岁，因左上后牙冷热刺激痛1年就诊。患者左上后牙有食物嵌塞史2年，出现遇冷热刺激引起疼痛1年，偶有咬合不适感，曾出现过自发性隐痛，自服消炎止痛药后，症状消失。临床检查发现左上7近中邻面有深龋洞，探诊无明显疼痛，无穿髓孔，叩诊患牙有不适感，牙齿不松动，冷试可引起疼痛，并持续一段时间，牙髓活力电测验的反应较对侧同名牙迟钝。

于某，男性，25岁，职员，因右下后牙食物嵌塞痛1年来就诊患者右下后牙食物嵌塞痛，不敢咀嚼1年余，伴有冷热刺激痛。无自发性疼痛病史临床检查可见右下6颌面深龋，龋洞内有较多食物残渣，并有大量牙石及软垢堆积。探诊可探及穿髓孔，轻探不疼痛，向深部探查可引起剧烈疼痛，并有血性渗出物自穿髓孔引出。对冷热测试反应敏感，无叩痛。

廖某，15岁，女，学生，因左下后牙进食时经常出血半年前来就诊。患者左下后牙有食物嵌塞史1年余，近半年来时常出现进食时出血的现象，不敢用患侧咀嚼，无自发痛史及夜间痛史。检查可见左下6颌面龋，龋洞被一团鲜红色肉芽组织所充满，探之易出血，无明显探痛，息肉蒂部与髓腔相连，无叩痛，对冷热刺激不敏感，牙髓电测试活力反应迟钝，X片显示穿髓孔大，髓室底完整无破坏，髓腔及根管较宽大，根尖孔已形成，根尖无病变。

林某，男性，30岁，因左上前牙变色影响美观前来就诊。患者近2年来发现左上前牙牙冠逐渐变成灰黄色，影响美观，不伴有其他自觉症状。询问病史发现患者4年前在运动时，上前牙曾被撞伤，当时有遇冷热敏感及咬合疼痛的症状，未经治疗自行好转。临床可见左上1牙冠完整，呈灰黄色，缺乏光泽。叩诊（--），牙龈无异常，冷热测试无反应，牙髓活力电测试也无反应。X线片检查显示根尖周影像无异常。

根尖周病的临床表现及诊断(第十六章)了解熟悉掌握慢性根尖周炎的分型和病理变化根尖周病的临床表现;诊断学习目的根尖周囊肿的形成理论根尖周病（periradicularlesions）是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，又称根尖周炎。多为牙髓病的继发病，根管内感染通过根尖孔作用于根尖周组织而发由于牙髓丧失，髓腔免疫功能缺失，成为盲区，根管内感染物源源不断地进入根尖周组织，使炎症长期存在。病因感染主要见于龋齿导致的牙髓病后；血源性；医源性；外伤。化学刺激消毒药物创伤外伤、颌创伤、正畸等。可为活髓。根尖周病的临床表现和病理过程有以下几种形式1.急性根尖周炎（1）急性浆液性根尖周炎（2）急性化脓性根尖周炎2.慢性根尖周炎（1）慢性根尖肉芽肿（2）慢性根尖周脓肿（3）根尖周蘘肿（4）根尖周致密性骨炎各型根尖周病的相互关系

根管内致病因素急性浆液性根尖周炎蜂窝织炎急性化脓性根尖周炎根尖周肉芽肿根尖周蘘肿颌骨骨髓炎慢性根尖周脓肿根尖周致密性骨炎

第一节

急性根尖周炎（acuteapicalperiodontitis,AAP)）急性根尖周炎（acuteapicalperiodontitis,AAP)

从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程。是一个病变程度从轻到重，病变范围从小到大的连续过程。严重时可形成局限性颌骨骨髓炎。临床表现为牙及其周围组织的肿痛为主的主要表现分为浆液期、根尖周脓肿、骨膜下脓肿、粘膜下脓肿四个阶段。一、急性浆液性根尖周炎（acuteserousapicalperiodontitis）

根尖部牙周膜内血管扩张、充血、渗出物以血浆为主，局部组织出现水肿。随即有中性粒细胞浸润。根尖部牙骨质及牙槽骨无明显变化。临床病理急性浆液性根尖周炎转归：其临床过程较短如细菌毒力强，机体抵抗力低，局部引流不畅——化脓性炎症如细菌毒力弱，机体抵抗力强，局部引流通畅——慢性根尖周炎。急性浆液性根尖周炎

主要为咬合痛。初期有发木、浮出发胀，一般无自发痛或只有轻微钝痛，随着病变的发展，患牙浮出和伸长感逐渐加重，出现自发性持续性钝痛，咬合剧痛。患者能指明患牙。临床表现症状急性浆液性根尖周炎患牙可见龋坏或深牙周袋牙冠变色。牙髓活力测验无反应叩痛（+）-（++）,扪压根尖部出现疼痛，牙龈尚无明显异常患牙可有Ⅰ度松动X线检查根尖周组织影像无明显异常表现检查急性浆液性根尖周炎典型的咬合痛症状,早期咬合后疼痛减轻叩痛和扪压痛牙髓活力测验的反应，患牙有牙髓病史、外伤史、牙髓治疗史诊断要点急性浆液性根尖周炎张某，女，25岁，左下后牙咬合痛2天。现病史：2年前发现左下后牙有窟窿，遇冷热刺激后偶有隐痛，塞入食物时可引起牙痛，患者可以忍受，未发生过剧烈的牙痛。一周来左下后牙钝痛，患牙有浮起感，咬紧牙齿后感觉舒服，近两天不敢用牙咀嚼食物。既往史：左下有一颗后牙在2年前做过牙科治疗，复诊3次后才把牙补好。因左下另一颗后牙没有剧烈疼痛而未进行治疗。急性浆液性根尖周炎口腔检查：左下6远中邻面龋，牙冠破坏较大，深达髓腔，探诊（--），松动Ⅰ度，叩诊（+）温度试验无反应。移行部粘膜充血，无肿胀，有扪痛。X线片显示根尖周未见异常。左下7近中颌面可见白色充填物，无继发龋，松动（--）叩诊（--）。移行部粘膜无红肿。X线片显示：根管恰填。二、急性化脓性根尖周炎

acutesuppurativeapicalperiodontitis

多形核白细胞浸润增多，根尖周膜中的炎症细胞被细菌及其产生的毒素破坏致死，细胞溶解、液化并聚集形成脓液。

临床病理根尖周排脓途径急性化脓性根尖周炎根尖周的脓液如果得不到引流，则从组织结构较薄弱处突破。根尖附近的脓液以三种方式排出1.通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤向外排脓脓液自根尖周——穿过骨松质——骨外板——营养孔——骨膜下（形成骨膜下脓肿）急性化脓性根尖周炎当骨膜下脓液集聚达相当压力时，骨膜破裂，脓液排出于粘膜或骨膜下，形成粘膜下脓肿或皮肤脓肿。此种方式是急性根尖周炎最常见的典型的自然发展过程，过程复杂，常伴发颌面部蜂窝织炎。急性化脓性根尖周炎通过骨髓腔排脓的四种途径脓液突破的方向及破口的位置与根尖周组织的解剖关系密切。临床上常见的四种途径：（1）穿通骨壁突破粘膜（2）穿通骨壁突破皮肤（3）突破上颌窦壁（4）突破鼻底粘膜急性化脓性根尖周炎穿通骨壁突破粘膜：多见于上颌前牙、上颌后牙颊根及下颌牙。（最终形成龈窦）穿通骨壁突破皮肤：多见于下颌切牙（颏窦）上颌尖牙（面窦）下颌磨牙（颊窦）突破上颌窦壁：上颌前磨牙和磨牙（少见）突破鼻底粘膜：见于上颌中切牙（罕见）急性化脓性根尖周炎2.通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓特点：对根尖周组织的破坏最小需具备的条件：根尖孔粗大根管通畅，冠部缺损呈开放状态。但临床上患者很难同时具有这三个条件，因此应尽早开放髓腔，减轻炎症对根尖周组织的损伤。多见于青少年患者急性化脓性根尖周炎3.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓特点：预后差(同时患有牙周病)脓液可顺牙周间隙扩散，形成牙周窦道牙周膜纤维遭到严重破坏，加重牙周病变，使牙更为松动，甚至脱落。但乳牙、青少年修复能力强，经系统治疗后，牙周组织可恢复正常急性化脓性根尖周炎依脓液相对集聚区域的不同，分为各具特征性表现的三个阶段：根尖周脓肿、骨膜下脓肿及粘膜下脓肿

急性化脓性根尖周炎根尖周脓肿（脓肿积聚在根尖周）

患牙出现自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感加重，咬合引起剧痛，患者不敢咬合。1）患牙叩痛（++）--（+++），松动Ⅱ-Ⅲ度2）根尖部牙龈潮红，扪诊轻微疼痛3）相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛症状检查急性化脓性根尖周炎骨膜下脓肿

疼痛达到最高峰，病期多三到五日。患者极度痛苦。患牙剧烈的持续性、搏动性跳痛。咬合剧痛，可伴有体温升高。全身症状较轻。症状急性化脓性根尖周炎1）患者痛苦面容，精神疲惫。可有体温升高，患牙所属区域的淋巴结肿大和扪痛2）患牙叩痛（+++）。松动Ⅲ度，牙龈红肿，移行沟变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感3）严重的可在相应的颌面部出现蜂窝织炎，软组织出现肿胀、压痛、面容改变。检查急性化脓性根尖周炎粘膜下脓肿

脓肿突破骨膜，压力大为减低，自发性胀痛及咬合痛减轻，全身症状缓解症状急性化脓性根尖周炎1）患牙叩痛（+）--（++），松动Ⅰ度2）根尖部粘膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊波动感明显，肿胀较表浅而易破溃诊断要点临床症状和体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。检查秦某，女，70岁。左下后牙疼痛3天。3天前左下牙痛，呈自发性和持续性疼痛，牙痛与冷热刺激无关，不能用患牙咀嚼食物，因患者有“心衰”正在住院治疗，所在医院未做牙科治疗，近1天疼痛加重来专科医院求治。患者有心脏病30年，一月前因心衰住院治疗，现医生允许患者下地活动。临床检查：左下5远中面龋达牙本质深层，无探痛，松动（--），叩诊（++），移行部粘膜充血，未肿，有扪痛。冷水试验无反应。X线片显示根尖周未见异常左下6颊颈部龋，深达牙本质深层，探诊（--）松动（--）叩诊（--），冷水试验反应正常。左下4远中和颊面颈部龋，达牙本质中层，探诊（--）松动（--）叩诊（--）。急性化脓性根尖周炎主要根据患牙表现出来的典型的临床症状和体征，结合X线表现1）根尖周脓肿：持续性的跳痛。2）骨膜下脓肿：局部症状明显，全身症状轻3）黏膜下脓肿：疼痛减轻，黏膜下肿胀明显X线表现急性根尖周炎X线片表现改变不明显；慢性尖周炎急性发作可见根尖部牙槽骨吸收。诊断要点急性化脓性根尖周炎1.急性根尖周炎各阶段的鉴别2.急性根尖周炎与慢性根尖周炎急性发作的鉴别3.急性根尖脓肿与急性牙周脓肿的鉴别鉴别诊断急性根尖周炎各发展阶段的临床表现症状和体征浆液期根尖周脓肿期骨膜下脓肿期黏膜下脓肿疼痛咬合痛持续跳痛极剧烈胀跳痛咬合痛缓解叩痛（+）-（++）（++）-（+++）最剧烈（+++）（++）-（+）扪诊不适疼痛剧烈疼痛+深波动感轻痛+浅波动感根尖区牙龈无变化/潮红小范围红肿红肿明显，广泛肿胀明显，局限全身症状无无/轻可有发热，乏力，血象升高消退

鉴别点急性根尖周脓肿急性牙周脓肿感染来源感染根管牙周袋病史较长期牙体缺损史长期牙周炎病史牙体情况牙体疾患一般无牙体疾患牙髓活力多无多有牙周袋无深，迂回曲折脓肿部位靠近根尖部靠近牙龈缘脓肿范围较弥散局限于牙周袋壁疼痛程度重相对较轻鉴别点急性根尖周脓肿急性牙周脓肿牙松动度相对轻，病愈后牙恢复稳固明显，消肿后仍很松动叩痛很重相对较轻X线表现无明显异常表现，若患牙牙槽骨破坏，可有骨下袋为慢性根尖周炎急性发作，根尖周牙槽骨显现透射影像病程相对较长，脓液自根尖周相对较短，一般三四天可自溃向外排出的时间需五六天

第二节

慢性根尖周炎

chronicapicalperiodotitis

慢性根尖周炎

chronicapicalperiodotitis

定义：根管内由于长期有感染及病源刺激存在，根尖周围组织呈现出慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。分类根尖周肉芽肿慢性根尖周脓肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎。慢性根尖肉芽肿

chronicperiradiculargranuloma由于根管的感染长期存在或未得到有效的控制，从而使根尖周组织发生慢性炎症反应，一般无临床症状。1）炎性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性根尖周炎临床病理慢性根尖肉芽肿2）形成过程：根尖部牙周膜——发生慢性炎症性变化——炎症周围分化出破骨细胞——邻近牙槽骨、牙骨质吸收——被炎症肉芽组织取代——其中成纤维细胞形成纤维组织——以纤维被膜方式包绕病变区——限制炎症向深层扩散其中慢性炎症细胞可消灭进入根尖周组织的细菌和毒素，维持病变的相对稳定当局部病变活动时——纤维成分减少，破骨成分增多——造成更大的骨质破坏

慢性根尖周肉芽肿chronicapicalabscess1患牙多无自觉症状

2可有疼痛和反复肿胀史

3可有咬合不适感或轻微叩痛

4X线片的特点是根尖部骨质破坏，呈圆形或椭圆形，界限清楚，直径小于1cm症状慢性根尖周脓肿

chronicapicalabscess1）形成过程：随病变进展炎症肉芽组织体积不断增大——中心部位发生血运障碍——组织细胞坏死液化——形成脓液，称慢性根尖周脓肿——若其周围缺乏纤维被膜——脓液可穿通骨壁和软组织——形成瘘管，称有窦型慢性根尖周脓肿。2）转归：若局部引流不畅，抵抗力下降，病源毒力增强——急性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿chronicapicalabscess1多数患牙无自觉症状