胫骨干骨折下段护理个案

胫骨干骨折下段护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，汉族，工人，因“车祸致左小腿疼痛、活动受限2小时”于2025年9月15日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。主诉2小时前骑电动车与小汽车相撞，摔倒后左小腿着地，当即出现左小腿下段剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴肿胀、畸形，无法站立及行走，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。由急救车送至我院急诊，急诊行左小腿X线检查示“左胫骨干下段粉碎性骨折，骨折线累及踝关节面，断端移位明显”，为进一步治疗收入骨科病房。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：吸烟20年，平均每日10支，未戒烟；偶饮酒，量少。否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子，身体健康。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.全身评估：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。右下肢无异常，左下肢情况如下。3.专科评估：左小腿下段明显肿胀，较对侧增粗约4-，皮肤张力高，皮温稍高于对侧，可见皮下瘀斑，范围约10-×8-。左胫骨下段可触及明显骨擦感及异常活动，*局部压痛（+++），叩击痛（+）。左踝关节活动受限，跖屈、背伸不能。左足背动脉搏动可触及，搏动强度与对侧一致，左足趾感觉正常，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒，左足趾自主活动正常。（四）辅助检查1.X线检查：2025年9月15日急诊左小腿正侧位片示：左胫骨干下段可见粉碎性骨折线，骨折块分离移位，骨折线累及踝关节面，胫骨远端关节面不平整，腓骨下段未见明显骨折征象。2.CT检查：2025年9月15日急诊左小腿CT平扫+三维重建示：左胫骨干下段粉碎性骨折，骨折块大小约5块，最大骨折块约3-×2-，断端移位明显，向后外侧成角约15°，踝关节面受累，关节间隙尚清晰，周围软组织肿胀明显，可见皮下气肿。3.实验室检查：2025年9月15日急诊血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L。4.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心膈未见异常。（五）心理社会评估患者因突发车祸致骨折，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作和生活，出现焦虑、紧张情绪，夜间睡眠差。患者家属对其关心体贴，积极配合治疗，但对骨折护理知识了解较少，存在担忧。患者家庭经济状况一般，医疗费用主要由医保及个人承担。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与骨折断端移位、软组织损伤有关。2.有皮肤完整性受损的风险与骨折后肢体肿胀、石膏固定或手术切口有关。3.有外周神经血管功能障碍的风险与骨折移位压迫、石膏固定过紧有关。4.焦虑与担心手术效果及术后恢复有关。5.知识缺乏与对骨折治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关。6.有感染的风险与手术切口、侵入性操作有关。7.肢体活动障碍与骨折、疼痛、固定有关。8.便秘与长期卧床、活动减少、饮食结构不合理有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分≤3分。2.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。3.患者外周神经血管功能正常，肢体末梢血液循环良好，无感觉异常、麻木等症状。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握骨折治疗、护理及功能锻炼相关知识。6.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象。7.患者肢体功能逐渐恢复，能按计划进行功能锻炼。8.患者排便通畅，无便秘发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，每4小时测量1次并记录。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况，警惕休克发生。重点观察左小腿肿胀程度、皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，每2小时评估1次，记录于护理单上。发现肿胀加剧、皮肤苍白或青紫、皮温降低、感觉麻木、足背动脉搏动减弱或消失等异常情况，立即报告医生处理。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估1次。患者入院时疼痛评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复评疼痛评分降至4分。指导患者采取舒适体位，抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。避免患肢受压，可在小腿下方垫软枕，保持肢体功能位。分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛。告知患者疼痛加剧时及时告知医护人员，不可自行增减止痛药物。3.体位与制动护理：协助患者取平卧位，左下肢垫软枕抬高，保持膝关节微屈15-20°，踝关节中立位，防止骨折断端移位加重损伤。使用下肢支具固定左小腿，固定松紧度以能伸入一手指为宜，观察固定部位皮肤情况，避免压伤。告知患者及家属不可随意搬动或活动患肢，如需翻身，需在医护人员协助下进行，保持患肢与身体同步翻动，防止扭曲。4.肿胀护理：除抬高患肢外，遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每日1次，促进组织水肿消退。在骨折后72小时内，给予左小腿冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻*局部出血和肿胀；72小时后改为热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀吸收。观察肿胀消退情况，每日测量左小腿周径（髌骨下缘10-处）并记录，与对侧对比，评估肿胀改善效果。5.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者介绍骨折的治疗方案、手术方法、术后恢复过程及成功案例，增强其治疗信心。告知患者术前各项准备工作的目的和意义，使其积极配合。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解其紧张焦虑情绪。通过心理干预后，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。6.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X线片等，确保检查结果及时回报医生。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，告知其禁食禁饮的目的是防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前1日为患者进行皮肤准备，剃除左下肢手术区域毛发，范围上至膝关节上10-，下至足趾，并用肥皂水清洗干净，再用碘伏消毒皮肤，无菌敷料覆盖。术前晚给予患者开塞露40ml纳肛，协助其排便，预防术后便秘。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。准备好术后所需物品，如引流袋、气垫床、软枕等。（二）术后护理1.病情观察与生命体征监测：患者于2025年9月16日09:00-11:30在硬膜外麻醉下行“左胫骨干下段粉碎性骨折切开复位内固定术+植骨术”，术后返回病房。麻醉未清醒前，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切监测生命体征，每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，直至麻醉清醒、生命体征平稳后，改为每4小时测量1次。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况，有无头晕、恶心、呕吐等不适。记录24小时出入量，保持液体平衡。2.伤口与引流管护理：观察手术切口情况，切口敷料是否干燥、整洁，有无渗血、渗液。术后切口有少量淡红色渗液，给予更换敷料，保持切口清洁干燥。妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录1次，术后24小时引流液约150ml，呈淡红色；48小时后引流液逐渐减少，约50ml，遵医嘱拔除引流管。拔管后观察切口有无肿胀、渗液等情况。3.疼痛护理：术后患者疼痛评分6分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，1小时后复评疼痛评分降至3分。术后24小时内疼痛较明显，每2小时评估1次疼痛程度，根据疼痛评分调整止痛药物剂量。指导患者深呼吸、有效咳嗽，避免因咳嗽加重伤口疼痛。告知患者术后疼痛是正常现象，随着伤口愈合会逐渐减轻，缓解其对疼痛的恐惧。4.肢体护理：术后继续抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。观察左下肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，每2小时评估1次，与术前对比，确保外周神经血管功能正常。术后6小时协助患者进行左足趾的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，防止肌肉萎缩和深静脉血栓形成。观察手术肢体有无肿胀加剧、皮肤发紫、感觉麻木等异常情况，发现问题及时报告医生。5.并发症预防护理：（1）深静脉血栓形成预防：鼓励患者早期进行功能锻炼，如足趾屈伸、踝关节跖屈背伸活动。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。观察患者有无下肢肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的迹象，如出现异常，及时行下肢血管超声检查。指导患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，降低血液黏稠度。（2）感染预防：保持手术切口清洁干燥，严格执行无菌操作，定期更换切口敷料。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，连用5天。观察患者体温变化，每日测量4次体温，如体温超过38.5℃，及时报告医生处理。监测血常规、C反应蛋白等炎症指标，评估有无感染征象。指导患者注意个人卫生，保持口腔清洁，预防呼吸道感染。（3）压疮预防：患者术后卧床时间较长，给予使用气垫床，每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。观察患者骨隆突部位皮肤情况，如骶尾部、足跟部等，有无发红、破损等压疮前期表现，发现问题及时处理。6.饮食护理：术后6小时给予患者少量温开水，如无恶心、呕吐等不适，可逐渐过渡到流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第2天给予普食。指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和骨骼修复。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，防止便秘。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，保持大便通畅。7.排便护理：术后患者卧床活动减少，容易发生便秘。指导患者养成定时排便的习惯，每日早餐后30分钟协助患者在床上排便。给予腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，每日2-3次，促进肠蠕动。如患者出现排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，或开塞露40ml纳肛。术后第3天患者顺利排便，无便秘发生。8.功能锻炼指导：根据患者术后恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，循序渐进地指导患者进行功能锻炼。（1）术后1-3天：指导患者进行左足趾的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次；进行踝关节的跖屈、背伸活动，范围由小到大，每次10分钟，每日3次。协助患者进行gu四头肌等长收缩训练，即膝关节伸直，用力收缩大腿前侧肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3-4次。（2）术后4-7天：在前期锻炼的基础上，增加膝关节的屈伸活动，指导患者坐在床边，缓慢屈膝至30°，然后伸直，每次10-15分钟，每日3次。继续加强gu四头肌等长收缩训练和踝关节活动。（3）术后2-4周：患者伤口愈合良好，可协助其使用助行器下床站立，逐渐开始行走训练，行走时注意保护患肢，避免负重过多。指导患者进行髋关节的屈伸、外展、内收活动，每次15-20分钟，每日2-3次。（4）术后4-8周：根据X线检查结果，如骨折愈合良好，可逐渐增加患肢负重，由部分负重过渡到完全负重。指导患者进行步态训练，纠正不良步态，提高行走稳定性。继续加强各关节的功能锻炼，恢复肢体正常活动范围。9.心理护理：术后患者担心手术效果和恢复情况，仍有一定的焦虑情绪。及时向患者反馈手术情况，告知其手术非常成功，骨折复位良好。向患者展示术后X线片，让其直观了解骨折愈合情况。鼓励患者积极进行功能锻炼，告知其早期功能锻炼对恢复肢体功能的重要性。多与患者沟通交流，了解其需求，及时解决其遇到的问题。家属的支持对患者的恢复至关重要，鼓励家属多陪伴患者，给予关心和鼓励，增强其恢复信心。通过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合功能锻炼。（三）出院护理1.出院评估：患者于2025年9月28日出院，共住院13天。出院时患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。左小腿手术切口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。左下肢肿胀明显消退，皮肤颜色、温度正常，足背动脉搏动良好，感觉及运动功能正常。患者能独立使用助行器行走，左膝关节屈伸可达90°，踝关节跖屈背伸活动正常。疼痛评分1分，无明显疼痛。患者及家属掌握了骨折术后护理及功能锻炼知识。2.出院指导：（1）休息与活动：指导患者出院后继续注意休息，避免过度劳累。术后3个月内避免患肢完全负重，可使用助行器或拐杖辅助行走，逐渐增加负重程度。根据骨折愈合情况，术后3个月复查X线片，如骨折愈合良好，可逐渐弃拐行走。避免剧烈运动、跳跃、长时间站立或行走，防止骨折再次移位。（2）伤口护理：出院后保持手术切口部位清洁干燥，避免沾水，防止感染。如发现切口有红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，及时到医院就诊。（3）功能锻炼：继续按照制定的功能锻炼计划进行锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间。加强膝关节、踝关节的屈伸活动和gu四头肌力量训练，促进肢体功能恢复。锻炼过程中注意循序渐进，避免过度用力，防止肌肉损伤。（4）饮食指导：保持均衡饮食，继续进食高蛋白、高维生素、高钙的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合。避免吸烟、饮酒，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。（5）定期复查：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查X线片，观察骨折愈合情况。如有不适，如患肢肿胀加剧、疼痛明显、感觉异常等，及时就诊。（6）用药指导：出院后遵医嘱继续服用碳酸钙D3片0.6g口服，每日1次，促进骨骼修复。如仍有轻微疼痛，可口服布洛芬缓释胶囊0.3g，必要时服用。告知患者药物的用法、用量及注意事项，不可自行增减药物剂量。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用数字疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，根据评分及时给予止痛药物治疗，并结合体位护理、冷敷、热敷、分散注意力等非药物止痛措施，有效减轻了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。患者入院时疼痛评分7分，经过护理干预后，疼痛评分逐渐降至1分，取得了良好的止痛效果。2.并发症预防措施到位：针对胫骨干骨折下段术后可能出现的深静脉血栓形成、感染、压疮等并发症，制定了完善的预防措施。早期指导患者进行功能锻炼，遵医嘱使用抗凝药物，有效预防了深静脉血栓形成；严格执行无菌操作，保持切口清洁干燥，合理使用抗生素，患者术后未发生感染；使用气垫床，定时翻身，保持床单位整洁，预防了压疮的发生。3.功能锻炼计划个性化：根据患者术后恢复情况，制定了循序渐进的个性化功能锻炼计划，从术后早期的足趾、踝关节活动到后期的行走训练，每个阶段都有明确的锻炼内容和目标。护理人员耐心指导患者进行锻炼，及时纠正不正确的锻炼方法，确保了功能锻炼的有效性和安全性，促进了患者肢体功能的恢复。4.心理护理贯穿全程：患者从入院到出院，都存在不同程度的焦虑情绪，护理人员始终将心理护理贯穿于护理全过程。通过与患者沟通交流，了解其心理需求，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病相关知识和治疗成功案例，增强了患者的治疗信心，缓解了其焦虑情绪，使患者能积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.患者对功能锻炼的依从性有待提高：在术后功能锻炼过程中，患者初期由于疼痛等原因，对功能锻炼的积极性不高，存在敷衍了事的情况。虽然经过护理人员的反复指导和鼓励，患者逐渐提高了依从性，但仍需进一步加强对患者功能锻炼重要性的宣教，提高患者的主动锻炼意识。2.对患者家属的健康宣教不够全面：在护理过程中，虽然对患者进行了详细的健康宣教，但对患者家属的健康宣教不够全面，家属对患者术后护理知识和功能锻炼方法的掌握程度不够。家属在患者的康复过程中起着重要的支持作用，家属对护理知识的了解不足，可能会影响患者的护理效