高血压、糖尿病患者健康管理服务规范（含实操要点）

高血压、糖尿病患者健康管理服务规范（含实操要点）一、总则：服务定位与核心依据服务性质：属国家基本公共卫生服务项目核心内容，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗卫生机构免费提供，具有公益属性。政策依据：依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国高血压防治指南》《中国2型糖尿病防治指南》等制定，各地可结合实际细化实施细则。服务目标：通过规范筛查、随访干预、健康指导，降低慢性病并发症发生率，提高患者生活质量，减轻疾病负担。二、服务对象与筛查规范（一）服务对象高血压：辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者，含新确诊及既往确诊患者。糖尿病：辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者，兼顾1型糖尿病患者的基础管理需求。（二）筛查流程与标准常规筛查对35岁及以上常住居民，每年免费测量1次血压；糖尿病高危人群每年至少检测1次空腹血糖。筛查可结合健康体检、门诊诊疗、入户走访等场景开展，确保覆盖辖区重点人群。高危人群识别疾病类型高危因素（满足任一项即纳入）高血压1.血压高值（130-139/85-89mmHg）2.BMI≥24kg/m²或腰围男≥90cm/女≥85cm3.高血压家族史（一、二级亲属）4.长期高盐饮食或每日饮白酒≥100ml5.年龄≥55岁糖尿病1.空腹血糖受损（6.1-6.9mmol/L）或糖耐量异常2.BMI≥28kg/m²或腹型肥胖3.糖尿病家族史（一、二级亲属）4.高血压、血脂异常患者5.年龄≥40岁且缺乏运动确诊与建档高血压：非同日3次测量血压≥140/90mmHg，排除继发性因素后确诊，7日内纳入健康管理并建立电子档案。糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，经上级医院确诊后纳入管理，15日内完成档案录入。三、核心服务内容：随访、干预与体检（一）随访管理规范（每年至少4次面对面随访）随访核心流程①危急情况评估→②症状与体征监测→③生活方式询问→④用药情况核查→⑤分类干预→⑥下次随访预约分级干预标准控制情况高血压干预措施糖尿病干预措施控制满意血压达标（一般<140/90mmHg；≥65岁<150/90mmHg），预约下次随访（3个月内）血糖达标（空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L），预约下次随访（3个月内）首次控制不满意调整用药剂量或种类，2周内随访；同步强化生活方式指导（限盐、减重等）调整降糖药或胰岛素剂量，2周内随访；指导饮食热量控制与运动计划连续控制不满意建议转诊至上级医院，2周内追踪转诊结果；转诊期间保留基础管理建议转诊至内分泌专科，2周内追踪结果；记录转诊前后用药与血糖变化危急情况收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg或伴头痛、视物模糊等，紧急处理后立即转诊血糖≥16.7mmol/L（高渗）或≤3.9mmol/L（低血糖），对症处理后立即转诊随访记录要求实时录入电子健康档案，内容包括血压/血糖值、症状、用药、生活方式调整建议等，做到“随访即录入、录入必准确”。对失访患者（连续2次未按约随访），通过电话、入户等方式追踪，2周内仍无法联系的标注“失访”并备案。（二）健康体检服务体检频次：每年1次，可与年度末次随访合并开展，降低患者往返成本。必查项目基础项目：身高、体重、腰围、血压、心率、体温等一般体格检查；实验室项目：血常规、尿常规、空腹血糖、血脂四项、肝肾功能；功能评估：心电图、腹部B超（肝脾肾）、视力、听力及运动功能判断。体检结果运用：1周内将报告反馈患者，针对异常指标制定个性化干预方案，如血脂异常者增加血脂监测频次。（三）健康指导与中医药干预个性化指导饮食：高血压患者每日盐摄入≤5g，糖尿病患者控制碳水化合物占比（50%-60%）；运动：推荐快走、太极拳等中等强度运动，每周≥150分钟，分5次进行；用药：强调规律服药，禁止自行停药或调整剂量，讲解药物不良反应识别方法。中医药应用高血压：采用穴位按摩（如太冲穴、风池穴）、茶饮调理（菊花、山楂）等改善症状；糖尿病：通过针灸、艾灸（足三里、三阴交）辅助调节血糖，结合中药膳食疗。四、服务流程与质量控制（一）全周期服务流程graphTDA[筛查识别]-->B[建档纳入]B-->C[首次随访评估]C-->D{是否危急}D--是-->E[紧急处理+转诊]D--否-->F[分级干预]F-->G[定期随访（每3个月1次）]G-->H[年度健康体检]H-->I[更新档案与方案]E-->J[追踪转诊结果]J-->G（二）质量控制指标过程指标规范管理率：按要求完成4次随访+1次体检的患者占已管理患者比例≥60%；随访完成率：实际随访人数占应随访人数比例≥90%；档案完整率：电子档案填写完整（无缺项、错项）的比例≥95%。效果指标血压控制率：最近1次随访血压达标的患者占比≥50%；血糖控制率：最近1次随访空腹血糖达标的患者占比≥40%；并发症发生率：年度新增心脑血管并发症（高血压）、肾病/视网膜病变（糖尿病）的比例≤5%。五、基层实操注意事项人员资质：随访与体检需由执业医师、护士或公共卫生医师完成，每年至少参加1次慢性病管理专项培训。数据安全：患者隐私信息（如血糖值