医院安全自查自纠制度

医院安全自查自纠制度一、总则

（一）目的与依据

为加强医院安全管理，规范安全自查自纠工作流程，及时排查并消除各类安全隐患，保障患者就医安全、医护人员执业安全及医院财产安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《医疗机构消防安全管理规定》《医院感染管理办法》等法律法规及行业规范，结合医院实际，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于医院所属各部门、各科室、各班组及所有工作人员，涵盖医疗安全、护理安全、消防安全、治安安全、设备安全、信息安全、药品安全、生物安全等医院运营全过程中的安全管理活动。

（三）基本原则

1.全面覆盖原则：安全自查自纠工作需覆盖医院所有区域、所有环节及所有人员，确保无死角、无遗漏。

2.问题导向原则：以发现和解决安全问题为核心，聚焦高风险环节、薄弱部位及既往问题整改情况。

3.责任落实原则：明确各部门、科室及岗位的安全管理职责，实行“谁主管、谁负责，谁使用、谁负责”的责任追究机制。

4.持续改进原则：建立自查自纠问题台账，实行闭环管理，通过定期评估与优化，不断提升医院安全管理体系效能。

二、组织机构与职责

（一）领导机构

1.组成人员

医院安全自查自纠工作领导小组由院长担任组长，分管医疗、后勤、信息的副院长担任副组长，成员包括医务科、护理部、后勤保障部、信息科、药学部、保卫科等职能部门负责人，以及各临床科室主任、护士长代表。领导小组下设办公室，办公室设在安全生产管理科，负责日常协调工作。

2.主要职责

（1）统筹规划医院安全自查自纠工作，制定年度工作计划和重点任务，明确各阶段目标与要求。

（2）定期召开安全工作会议，分析医院安全形势，研究解决自查自纠中发现的重大问题。

（3）审批安全自查自纠工作方案、问题整改措施及责任追究意见，确保整改资源投入。

（4）监督检查各部门、科室安全自查自纠工作落实情况，对履职不力的部门和个人提出问责建议。

（5）协调跨部门安全问题处理，组织重大安全隐患联合排查与整改验收。

（二）日常管理机构

1.设置与组成

医院安全生产管理科作为安全自查自纠的日常管理机构，配备专职安全管理人员3-5名，其中至少1人具备注册安全工程师资质。各科室、部门设立兼职安全员1名，由科室负责人或骨干人员兼任，负责本科室安全自查的日常联络与记录工作。

2.工作职责

（1）根据领导小组部署，制定季度、月度安全自查计划，明确检查范围、频次、内容及标准。

（2）组织开展全院性安全巡查，重点检查消防设施、医疗设备、危化品管理、信息系统等关键领域，形成检查记录。

（3）汇总各部门、科室自查报告及问题清单，建立安全隐患台账，分类登记问题类型、责任部门、整改期限及责任人。

（4）跟踪问题整改进展，对逾期未整改或整改不到位的部门发出督办通知，并向领导小组汇报。

（5）组织开展安全培训与应急演练，提升全员安全意识和应急处置能力，每年至少组织2次全院性安全培训。

（6）负责安全自查自纠资料的归档管理，保存检查记录、整改报告、培训资料等至少3年。

（三）各部门职责

1.医疗科室

医疗科室是医疗安全自查的责任主体，科室主任为第一责任人。需每月开展医疗安全自查，重点检查病历书写规范性、诊疗操作是否符合指南、医疗设备使用记录完整性、医患沟通记录等，对发现的医疗差错隐患及时整改，并上报医务科备案。

2.护理部门

护理部门负责护理安全自查，护士长牵头每周检查护理操作规范（如查对制度、无菌技术执行情况）、患者跌倒/坠床风险评估、护理文书书写、急救药品设备管理等，对护理不良事件进行分析整改，每季度向护理部提交自查报告。

3.后勤保障部门

后勤保障部门负责消防、水电、建筑、设备等安全自查，每月检查消防设施（灭火器、消防栓、烟感报警器）完好性、疏散通道畅通性、特种设备（电梯、压力容器）维保记录、食堂食品卫生等，对发现的安全隐患及时维修或更换，确保后勤设施安全运行。

4.信息管理部门

信息管理部门负责信息系统与数据安全自查，每周检查服务器运行状态、数据备份有效性、网络安全防护措施（如防火墙、杀毒软件）、电子病历系统权限管理等，对系统漏洞及时修复，每半年开展一次信息安全风险评估。

5.药学部门

药学部门负责药品与药事安全自查，药师每日检查药品储存条件（温湿度、效期）、处方规范性、特殊药品管理（麻醉药品、精神药品）登记记录、药品不良反应监测等，对不合格药品及时召回并上报，每月向药事管理委员会提交自查结果。

（四）人员职责

1.科室负责人

科室负责人是本科室安全自查的第一责任人，需组织制定本科室安全自查计划，督促医护人员落实安全制度，对自查发现的问题牵头整改，每月向安全生产管理科报送自查报告，并配合全院性安全检查工作。

2.专职安全员

专职安全员负责日常安全巡查与记录，协助科室负责人开展安全培训，检查本科室安全措施落实情况（如医疗设备操作规程执行、消防器材摆放位置），发现问题立即上报并跟踪整改，做好安全检查台账的动态更新。

3.全体工作人员

全体工作人员需严格遵守医院安全管理制度，熟练掌握本岗位安全操作规范，发现安全隐患及时向科室负责人或专职安全员报告，参与科室安全自查与整改工作，主动参加安全培训与应急演练，提升安全防范意识与能力。

三、自查内容与标准

（一）医疗安全自查

1.诊疗规范性

（1）门诊与急诊环节需核查首诊负责制执行情况，重点评估分诊准确率与急危重症患者绿色通道启用时效。

（2）住院部需检查三级医师查房记录完整性，特别是疑难病例讨论与危重患者交班制度的落实细节。

（2）手术安全核查表必须由术者、麻醉师、护士三方共同签字确认，核查项目需覆盖患者身份、手术部位、麻醉方式等关键信息。

2.医疗文书管理

（1）病历书写需符合《病历书写基本规范》，核查病程记录的及时性与逻辑连贯性，特别关注医嘱变更的依据记录。

（2）电子病历系统需设置操作权限分级管理，核查医师签名与实际操作人的一致性，杜绝代签现象。

3.医疗设备安全

（1）诊疗设备（如监护仪、呼吸机）需建立使用登记台账，核查设备操作规程的培训覆盖率与考核通过率。

（2）高风险设备（如除颤仪、高压氧舱）需每季度进行性能检测，留存检测报告并公示检测日期。

（二）护理安全自查

1.操作规范执行

（1）给药环节需执行“三查八对”制度，核查护士在配药、发药过程中的双人核对记录。

（2）侵入性操作（如静脉穿刺、导尿）需评估无菌技术执行情况，抽查操作手卫生依从率。

2.患者安全管理

（1）住院患者需建立跌倒/坠床风险评估表，高风险患者需落实防护措施并记录家属知情同意过程。

（3）约束带使用需遵循医嘱，每2小时评估约束必要性并记录，确保患者肢体血液循环正常。

3.急救物品管理

（1）抢救车药品需实行“五定”管理（定人、定物、定量、定位、定期检查），核查药品效期与批号一致性。

（2）急救设备（如吸痰器、气管插管包）需保持备用状态，每周测试设备功能并记录测试结果。

（三）消防安全自查

1.消防设施维护

（1）灭火器需每月检查压力指针位置与铅封完整性，重点核查楼道、病房、厨房等重点区域的配置数量。

（2）消防栓箱内需保持水带、水枪、接口配件齐全，每季度测试消防栓水压并记录数据。

2.疏散通道管理

（1）安全出口指示灯需24小时保持常亮，每月测试应急照明系统启动时间（≤5秒）。

（2）疏散通道严禁堆放杂物，需随机抽查夜间通道畅通情况，确保轮椅担架无通行障碍。

3.用电安全管控

（1）配电箱需张贴操作警示标识，核查电工持证上岗情况与定期巡检记录。

（2）医疗设备电源线需避免被重物挤压，检查老化线路的更换台账，特别是ICU、手术室等高负荷区域。

（四）治安安全自查

1.重点区域防护

（1）药房、财务室需安装防盗门窗与红外报警装置，核查监控录像保存时间（≥30天）。

（2）检验科、病理科等生物安全实验室需设置门禁系统，核查人员进出登记与样本交接记录。

2.患者财物管理

（1）住院部需设置贵重物品保管柜，核查患者财物交接单的签字确认流程。

（2）门诊收费窗口需设置防弹玻璃与报警按钮，每月测试一键报警系统响应时间。

3.暴力事件预防

（1）急诊科、精神科等高风险科室需配备防刺背心与防暴器械，核查医护人员防暴培训记录。

（2）医患纠纷调解室需设置录音录像设备，记录纠纷处理全过程并归档保存。

（五）设备设施安全自查

1.特种设备管理

（1）电梯需张贴安全检验合格标志，核查维保单位资质与半月度维保记录。

（2）氧气站、高压氧舱需设置防静电装置，每日检查压力容器泄漏情况并记录。

2.环境卫生监测

（1）手术室、产房等重点区域需每月进行空气、物体表面、医护人员手卫生采样检测。

（2）污水处理系统需每日监测余氯含量，留存水质检测报告并公示结果。

3.建筑结构安全

（1）屋顶、墙面需定期排查渗水、裂缝问题，特别是地下室与管道井等隐蔽部位。

（2）防雷接地装置需每年检测接地电阻值，留存检测报告并公示检测日期。

（六）信息安全自查

1.系统运行监控

（1）核心业务系统（HIS、LIS）需设置7×24小时监控，核查系统故障响应时间（≤15分钟）。

（2）数据库需每日进行增量备份，每周进行全量备份，测试数据恢复成功率（100%）。

2.网络安全防护

（1）防火墙需每周更新病毒特征库，核查入侵检测系统的告警日志处理情况。

（2）移动存储设备（U盘）需使用加密介质，抽查电脑USB接口管控策略执行效果。

3.数据权限管理

（1）电子病历系统需按岗位设置最小权限，核查超级管理员权限的审批与使用记录。

（2）患者隐私数据需进行脱敏处理，抽查数据导出操作的审计日志。

四、自查实施流程

（一）自查准备

1.制定计划

（1）安全生产管理科每年12月编制下年度安全自查工作计划，明确各季度检查重点、频次及责任部门。

（2）月度自查计划需于每月25日前下发，包含具体检查日期、项目清单及人员分组安排。

2.人员培训

（1）新入职员工需完成8学时安全制度培训，考核合格后方可参与自查工作。

（2）每季度组织自查人员专题培训，重点讲解新增安全标准及检查技巧。

3.工具准备

（1）配备标准检查工具包，包含手电筒、测距仪、温湿度计、绝缘测试仪等专业设备。

（2）电子检查终端需预装安全检查APP，支持实时上传检查数据及问题照片。

（二）现场检查

1.基础检查

（1）医疗设备检查时需核对设备编号与台账一致性，重点检查电源线绝缘层有无破损。

（2）消防通道检查需使用卷尺测量疏散通道宽度，确保≥1.2米且无障碍物堆放。

2.动态观察

（1）护理操作检查采用"跟随式"观察，记录护士执行手卫生的频次与正确率。

（2）药房调剂过程需观察双人核对流程，重点关注易混淆药品的识别环节。

3.模拟测试

（1）每月随机选择2个科室进行应急演练，测试医护人员对火灾报警的响应速度。

（2）信息系统安全检查时，模拟黑客攻击测试防火墙阻断能力。

（三）问题处理

1.即时处置

（1）现场发现重大安全隐患（如消防设施失效），需立即启动应急预案并上报领导小组。

（2）一般问题由检查人员现场向科室负责人说明，签署《问题确认单》并明确整改时限。

2.分级管理

（1）红色隐患（危及生命安全）需24小时内完成整改，安全生产管理科全程监督。

（2）黄色隐患（可能导致事故）需72小时内整改，逾期未完成则启动责任追究程序。

3.专家会诊

（1）复杂技术问题（如特种设备故障）需在3个工作日内组织专家现场会诊。

（2）涉及多部门的交叉问题，由领导小组办公室牵头召开协调会议。

（四）记录管理

1.电子台账

（1）所有检查数据需实时录入安全管理信息系统，自动生成问题编号与整改期限。

（2）系统自动预警即将到期未整改项目，提前3天发送提醒至责任人手机。

2.文档归档

（1）纸质检查表需经科室负责人签字确认，扫描件与电子版同步保存。

（2）重大隐患整改报告需附整改前后对比照片，归档保存不少于5年。

3.数据分析

（1）每季度生成《安全趋势分析报告》，重点统计高频问题类型及整改完成率。

（2）建立科室安全评分体系，评分结果与科室年度绩效考核挂钩。

（五）监督评估

1.复查机制

（1）所有整改项目需在到期后5个工作日内进行现场复查，使用"整改验证清单"逐项核对。

（2）复查不合格项目需重新制定整改方案，并纳入下月重点检查范围。

2.第三方评估

（1）每年邀请专业安全评估机构进行1次全面检查，评估结果作为制度修订依据。

（2）对评估中发现的管理漏洞，需在1个月内完成制度流程优化。

3.责任追究

（1）因自查不力导致安全事故的，追究检查人员及科室负责人管理责任。

（2）故意隐瞒安全隐患的，给予当事人降职处分并全院通报批评。

五、整改与追责机制

（一）整改要求

1.即时整改

（1）对检查中发现的重大安全隐患（如消防设施失效、医疗设备漏电），责任部门须在2小时内启动应急响应，4小时内完成初步处置，24小时内提交整改报告。

（2）急诊科、手术室等高风险区域发现的安全问题，必须立即暂停相关操作并启用备用方案，同步上报安全生产管理科。

2.限期整改

（1）一般隐患需在72小时内完成整改，整改方案需包含具体措施、责任人、验收标准及完成时限，经科室负责人签字后报安全生产管理科备案。

（2）涉及多部门协作的整改项目，由领导小组办公室牵头制定联合整改计划，明确主责部门和配合部门职责分工。

3.长效整改

（1）对反复出现的同类问题（如手卫生执行率低），需制定专项改进方案，通过流程优化、设备升级或人员培训实现根本性解决。

（2）每季度对高频隐患进行专题分析，形成《系统性风险防控方案》，纳入下年度安全工作重点。

（二）整改流程

1.问题确认

（1）检查人员发现隐患后，现场填写《安全隐患整改通知书》，明确问题描述、风险等级及整改要求，由科室负责人签字确认。

（2）对存在争议的问题，可申请安全生产管理科组织专家现场复核，复核结果作为整改依据。

2.方案制定

（1）责任部门收到通知书后24小时内，组织制定整改方案，内容需包括：

-临时防护措施

-根本解决方法

-责任人及配合人员

-所需资源清单

-验收标准

（2）方案需经安全生产管理科审核，重大方案需提交领导小组审批。

3.实施监督

（1）整改过程中，安全生产管理科指定专人跟踪进度，每周至少现场核查1次，留存整改过程影像资料。

（2）对整改难度大的项目（如建筑结构加固），可邀请第三方机构提供技术支持，确保整改质量。

4.验收标准

（1）整改完成后，责任部门提交《整改完成报告》，附整改前后对比照片及相关证明材料。

（2）验收采取"三级确认"制：

-科室自检：对照整改方案逐项核查

-专班复检：由安全生产管理科组织2名以上专业人员现场验证

-抽查复核：领导小组随机抽取20%整改项目进行突击检查

（三）追责机制

1.追责情形

（1）未按期完成整改且无正当理由的，对科室负责人予以通报批评，扣减当月绩效奖金10%。

（2）故意隐瞒安全隐患或篡改检查记录的，直接责任人降职一级，科室负责人引咎辞职。

（3）因整改不力导致安全事故的，依据《医疗事故处理条例》追究法律责任，情节严重者解除劳动合同。

2.追责程序

（1）安全生产管理科接到事故报告后，24小时内启动调查程序，收集物证、人证及监控录像。

（2）调查结果经领导小组审议后，形成《追责决定书》，明确处理依据及申诉途径。

（3）涉及刑事案件的，移交公安机关处理。

3.申诉机制

（1）当事人对追责决定有异议的，可在收到决定书3个工作日内提交书面申诉。

（2）申诉由安全生产管理科牵头组织听证会，邀请工会代表、法律顾问及职工代表共同参与。

（3）听证结果10个工作日内反馈，维持或变更原决定均需书面说明理由。

（四）保障措施

1.资源支持

（1）医院每年设立安全专项经费，占年度预算的3%，优先保障整改所需设备采购及工程改造。

（2）建立应急物资储备库，配备移动发电机、应急照明设备、防毒面具等，定期检查更新。

2.培训强化

（1）新员工入职安全培训增加"整改流程与追责案例"模块，通过情景模拟提升风险处置能力。

（2）每季度组织"安全整改能手"评选，表彰在隐患排查中表现突出的个人，给予物质奖励。

3.文化建设

（1）在院内宣传栏设置"安全红黑榜"，公示整改进展与追责案例，强化警示教育。

（2）鼓励员工通过"安全隐患随手拍"平台上报问题，对有效举报者给予50-200元奖励。

六、监督与持续改进

（一）监督机制

1.日常监督

（1）安全生产管理科每日安排专人对重点区域进行巡查，包括手术室、ICU、药房、配电室等高风险场所，记录巡查情况并签字确认。

（2）各科室兼职安全员每日对本部门安全状况进行检查，填写《科室安全日志》，发现异常立即上报。

（3）保卫科24小时监控医院出入口及公共区域，对可疑人员及车辆进行盘查，确保治安安全。

2.专项监督

（1）每季度由领导小组组织一次全院性安全大检查，覆盖所有科室和部门，重点检查上次检查发现问题的整改情况。

（2）针对节假日、重大活动等特殊时段，开展专项安全督查，提前排查安全隐患，制定应急预案。

（3）对医疗纠纷高发科室、设备故障频繁区域进行不定期抽查，核实安全措施落实情况。

3.第三方监督

（1）每年聘请专业安全评估机构对医院安全管理进行全面评估，出具《安全评估报告》，提出改进建议。

（2）邀请消防、卫生监督等部门进行专项检查，及时整改不符合规范的问题。

（3）接受患者及家属对安全服务的监督，设立投诉专线和意见箱，24小时内回应反馈。

（二）评估体系

1.定期评估

（1）每月召开安全工作例会，分析上月安全数据，评估自查自纠工作成效，调整下月工作重点。

（2）每季度对各部门安全评分进行汇总，评分结果与科室绩效考核挂钩，评分低于80分的科室需提交整改计划。

（3）每年开展一次安全管理满意度调查，覆盖医护人员、患者及家属，了解安全服务需求。

2.动态评估

（1）建立安全风险预警系统，对医疗差错、设备故障、火灾等事件进行实时监测，自动生成风险等级报告。

（2）对突发安全事件启动专项评估，分析事件原因、处理过程及改进措施，形成案例分析报告。

（3）跟踪行业安全标准更新情况，及时评估医院现有制度与最新标准的差距，制定适应方案。

3.结果应用

（1）将评估结果作为安全工作改进的重要依据，对评估中发现的问题制定整改时间表和责任人。

（2）对表现突出的科室和个人给予表彰奖励，设立“安全标兵”称号，颁发荣誉证书和奖金。

（3）将安全评估结果纳入医院年度工作报告，向职工代表大会汇报，接受全体员工监督。

（三）改进措施

1.流程优化

（1）针对自查中发现的流程漏洞，组织相关部门重新梳理工作流程，简化不必要的环节，提高工作效率。

（2）对高风险操作流程进行标准化管理，制定详细的操作指引，确保每个步骤都有明确规范。

（3）引入信息化手段优化安全管理流程，如使用移动终端实时上传检查数据，提高信息传递效率。

2.技术升级

（1）逐步淘汰老旧设备，更换为符合最新安全标准的新设备，如更新老旧消防系统、升级医疗设备监测系统。

（2）安装智能安防设备，如人脸识别门禁、智能烟感报警器、视频监控系统，提升安全防控能力。

（3）引入大数据分析技术，对安全事件进行趋势分析，预测潜在风险，提前采取预防措施。

3.制度修订

（1）每年对安全管理制度进行全面梳理，根据法律法规变化和医院发展需求，修订完善相关条款。

（2）对新出台的安全政策及时组织学习培训，确保全员理解并执行，避免制度执行偏差。

（3）建立制度动态调整机制，根据实际运行效果，对不适用的条款进行修改或废止。

（四）培训与宣传

1.常规培训

（1）新员工入职必须完成16学时安全培训，内容包括消防安全、医疗安全、治安防护等，考核合格后方可上岗。

（2）每月组织一次全员安全知识讲座，邀请专家讲解最新安全法规和典型案例，提高安全意识。

（3）各科室每季度开展一次科内安全培训，结合本科室特点，重点讲解常见风险及应对措施。

2.应急演练

（1）每半年组织一次全院性应急演练，包括火灾疏散、医疗急救、治安事件处置等，检验应急预案的可行性。

（2）各科室每季度开展一次针对性演练，如手术室停电演练、药房药品泄漏演练等，提升应急处