院内压疮处理与上报工作流程

院内压疮处理与上报工作流程压疮（压力性损伤）作为长期卧床、术后制动等患者的常见并发症，不仅延缓康复进程、增加感染风险，还可能引发医疗纠纷，对医疗质量与患者安全构成挑战。规范院内压疮的识别、处理及上报流程，是提升护理精细化管理、保障患者预后的核心环节。本文结合临床实践与循证依据，梳理压疮全流程管理要点，为医疗机构提供可操作的实践指南。一、压疮的识别与风险评估（一）压疮分期与临床表现依据《压力性损伤防治指南》（2021版），压疮分为可疑深部组织损伤（皮肤完整但局部出现紫色/褐红色改变，或充血水疱）、Ⅰ期（皮肤完整，指压不变白的红肿）、Ⅱ期（真皮层暴露，表浅溃疡或水疱）、Ⅲ期（全层皮肤缺失，可见皮下脂肪但无筋膜暴露）、Ⅳ期（组织全层缺失，伴骨骼/肌腱暴露）、不可分期（创面被焦痂/腐肉覆盖，深度不明）及医疗器械相关性压疮（因医疗装置压迫导致的损伤）。临床需结合皮肤温度、疼痛、渗液等表现综合判断。（二）风险评估工具与频率采用Braden量表（从感知、活动、移动、潮湿、营养、摩擦力/剪切力6个维度评分）评估风险等级：≤12分为高风险，13~14分为中风险，15~18分为低风险。评估时机包括：新入院患者2小时内完成首次评估，术后/转入患者8小时内评估；高风险患者每日评估，中风险患者每3日评估，低风险患者每周评估；病情变化（如手术、感染、意识改变）时即时复评。二、压疮的现场处理与护理干预（一）即时减压措施1.体位管理：每2小时协助患者轴线翻身（避免拖、拉、拽），采用30°侧卧（利用软枕支撑背部与腿部）、仰卧位时床头抬高≤30°（减少剪切力）。高风险部位（骶尾部、足跟、髋部）可垫减压垫圈（如硅胶垫、气垫圈），但需避免环形垫圈导致局部缺血。2.减压设备应用：根据风险等级选择支撑工具，高风险患者使用减压床垫（交替充气/泡沫床垫），术中患者采用凝胶体位垫，轮椅患者配置减压坐垫（如记忆棉、凝胶坐垫）。（二）创面规范化处理1.清洁与清创：Ⅰ期压疮用生理盐水清洁后涂抹水胶体敷料（促进血液循环）；Ⅱ期水疱未破者保留疱皮，用无菌纱布保护；水疱破溃或Ⅲ/Ⅳ期创面，采用湿性愈合理论，用生理盐水或创面清洗剂（如0.9%氯化钠溶液、醋酸氯己定溶液）冲洗，去除腐肉（必要时外科清创或自溶性清创）。2.敷料选择：渗液多的创面选用藻酸盐敷料（吸收渗液），干燥创面用水胶体或泡沫敷料（保湿促愈），感染创面联合银离子敷料（抗菌）。更换敷料时记录创面大小（长×宽×深）、渗液量（无/少量/中量/大量）、气味及周围皮肤情况。（三）系统支持干预1.疼痛管理：评估疼痛程度（数字评分法NRS），中重度疼痛（NRS≥4分）遵医嘱给予镇痛药物（如口服布洛芬、静脉用帕瑞昔布），更换敷料前30分钟给药以减轻不适。2.营养支持：联合营养科评估患者营养状态，高风险/已发生压疮者补充蛋白质（如乳清蛋白、肠内营养制剂）、维生素C（促进胶原合成），血红蛋白＜100g/L者考虑铁剂或输血支持。三、压疮的上报流程与管理要求（一）上报时机与分类1.新发生压疮：患者入院后48小时内出现的压疮，由责任护士立即上报；2.院外带入压疮：入院时已存在的压疮，24小时内完成首次上报；3.病情变化压疮：压疮分期进展、感染加重或愈合延迟时，即时上报。（二）上报层级与内容1.责任护士→护士长：通过护理电子系统或书面报告提交《压疮上报单》，内容包括：患者基本信息（姓名、床号、诊断）、压疮部位、分期、创面情况（大小、渗液、气味）、已采取的措施、风险评估得分。2.护士长→护理部/压疮管理小组：24小时内审核上报内容，组织多学科会诊（伤口造口专科护士、营养科、医生），制定个性化处理方案。（三）难免压疮的认定流程对于因病情需要（如严重心衰强迫平卧位、脊柱手术绝对制动）无法减压的患者，责任护士需在压疮发生前24小时内提交《难免压疮申报表》，经护士长、护理部主任及压疮管理小组审核（结合患者病情、护理措施、风险评估），认定为“难免压疮”后，按规范处理但不纳入护理不良事件统计。四、质量控制与持续改进（一）督查与反馈机制护理部联合压疮管理小组每周抽查高风险患者压疮预防措施落实情况（体位变换记录、敷料使用、营养支持），每月分析压疮发生率、愈合率及上报及时性。对未及时上报、处理不当的案例，组织“根因分析”（RCA），明确责任环节（如评估漏诊、措施执行不到位）并制定整改措施。（二）培训与能力提升1.新护士培训：入职1周内完成压疮分期、Braden量表使用、创面处理等理论与实操培训；2.定期复训：每季度开展压疮案例讨论（如复杂创面处理、难免压疮认定），每年组织伤口造口专科护士进修，提升团队处理能力。（三）持续改进措施根据数据分析优化流程，如：针对某科室Ⅰ期压疮发生率高，优化“床头抬高角度+减压垫使用”的操作指引；针对渗液管理不足，引入新型敷料并制定使用规范。同时，将压疮管理质量纳入护理单元绩效考核，激励全员参与。五、注意事项与多学科协作（一）多学科联动压疮管理需打破学科壁垒：营养科定期会诊高风险患者，制定个体化膳食方案；伤口造口专科护士提供创面处理技术支持；医生根据感染情况开具抗生素或生长因子（如重组人表皮生长因子凝胶）。（二）患者及家属教育采用“图文手册+床边示范”方式，指导家属掌握减压技巧（如正确翻身方法）、营养知识（高蛋白食物选择）及创面观察要点（渗液增多、异味需及时告知医护）。（三）法律风险防范所有压疮相关操作（评估、处理、上报）需双人核对并记录于护理记录单，确保时间、措施、效果可追溯。对院外带入压疮，入院时需由患者/家属