肩袖损伤临床诊疗指南

肩袖损伤临床诊疗指南一、目的肩袖损伤是引起肩部疼痛和功能障碍的常见原因之一。本临床诊疗指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的肩袖损伤诊疗指导，规范诊断和治疗流程，提高诊断准确性和治疗效果，减少并发症的发生，改善患者的生活质量。通过明确诊疗的各个环节，使初学者能够系统地掌握肩袖损伤的诊疗方法，为患者提供更优质的医疗服务。二、前置条件（一）医生方面1.具备扎实的医学基础知识，包括人体解剖学、生理学、病理学等，尤其是肩部的解剖结构和功能。熟悉肩部骨骼、肌肉、肌腱、神经和血管的分布及相互关系，以便准确判断肩袖损伤的部位和程度。2.掌握常见的临床检查方法和诊断技术，如体格检查、影像学检查等。能够熟练运用视诊、触诊、动诊和量诊等方法，对患者的肩部进行全面评估；了解X线、超声、磁共振成像（MRI）等影像学检查的适应证、优缺点和解读方法。3.接受过相关的专业培训，了解肩袖损伤诊疗的最新进展和研究成果。不断更新知识，提高临床诊疗水平。（二）患者方面1.患者应向医生详细描述肩部损伤的情况，包括受伤时间、受伤机制、疼痛部位、疼痛程度、是否伴有肩部活动受限等症状。提供既往的肩部疾病史、手术史、药物过敏史等信息。2.按照医生的要求进行相关的检查，如体格检查、影像学检查等。在检查过程中，积极配合医生，如实反映检查过程中的感受。三、详细步骤（一）病史采集1.一般情况询问患者的年龄、性别、职业、运动习惯等基本信息。不同年龄段和职业人群肩袖损伤的原因和特点可能有所不同，例如，老年人肩袖损伤多与退行性变有关，而运动员和从事重体力劳动的人群则更容易因急性创伤导致肩袖损伤。2.受伤情况详细了解受伤的时间、地点、具体经过和受伤机制。例如，是摔倒时肩部着地、肩部被外力牵拉，还是长期反复的肩部运动导致的慢性损伤。了解受伤时的姿势和受力方向，有助于判断肩袖损伤的部位和程度。3.症状表现询问患者肩部疼痛的具体部位、性质（如刺痛、钝痛、酸痛等）、程度（可采用视觉模拟评分法VAS进行评估）、发作频率和持续时间。了解疼痛是否在夜间加重，是否影响睡眠。同时，询问患者肩部活动是否受限，如外展、上举、内旋、外旋等动作的受限程度。4.既往史了解患者既往是否有肩部疾病史，如肩周炎、肩峰下撞击综合征等；是否有肩部手术史；是否有其他全身性疾病，如糖尿病、类风湿关节炎等，这些疾病可能影响肩袖损伤的治疗和预后。5.治疗史询问患者受伤后是否接受过治疗，如药物治疗、物理治疗、针灸推拿等，治疗的效果如何。了解患者是否服用过止痛药、消炎药等药物，以及药物的名称、剂量和使用时间。（二）体格检查1.视诊观察患者肩部的外观，包括有无肿胀、畸形、肌肉萎缩等。比较双侧肩部的对称性，注意肩部皮肤有无擦伤、淤血等损伤痕迹。观察患者肩部的姿势和活动情况，如是否存在耸肩、斜肩等异常姿势。2.触诊用手指触摸肩部的各个部位，包括肩峰、喙突、肱骨大结节等骨性标志，检查有无压痛。重点检查肩袖肌腱附着点，如冈上肌肌腱在肱骨大结节的附着处、冈下肌和小圆肌肌腱在肱骨大结节后上方的附着处、肩胛下肌肌腱在肱骨小结节的附着处。同时，检查肩部周围的肌肉，如三角肌、肱二头肌等，有无压痛和肌肉紧张。3.动诊（1）主动活动让患者主动进行肩部的外展、上举、内旋、外旋等动作，观察患者的活动范围和活动过程中是否有疼痛或受限。正常情况下，肩部外展可达180°，上举可达180°，内旋时手能触及对侧肩胛骨下角，外旋时手能触及同侧耳朵。（2）被动活动医生用手帮助患者进行肩部的外展、上举、内旋、外旋等动作，进一步评估肩部的活动范围和活动过程中是否有阻力或疼痛。比较双侧肩部的被动活动范围，判断是否存在差异。4.特殊检查（1）Neer试验患者站立，检查者站在患者身后，固定患者肩胛骨，被动前屈患者肩关节，若出现疼痛则为阳性，提示肩峰下撞击综合征或冈上肌肌腱损伤。（2）Hawkins试验患者屈肘90°，检查者内旋患者肩关节，若出现疼痛则为阳性，提示冈上肌肌腱或肱二头肌长头腱损伤。（3）Jobe试验（空罐试验）患者肩关节外展90°，前屈30°，内旋使拇指向下，检查者给予向下的阻力，让患者对抗阻力上抬肩部，若出现疼痛或力量减弱则为阳性，提示冈上肌肌腱损伤。（4）坠落试验患者肩关节外展90°，外旋90°，检查者将患者手臂放松，若患者不能保持该姿势，手臂自然坠落则为阳性，提示冈下肌或小圆肌肌腱损伤。（5）Liftoff试验患者将手背置于下背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，若患者不能完成该动作或力量减弱则为阳性，提示肩胛下肌肌腱损伤。（三）影像学检查1.X线检查（1）目的X线检查主要用于排除肩部的骨折、脱位等骨性病变，同时观察肩峰的形态和肩峰下间隙的宽度。对于肩袖损伤的诊断，X线检查虽然不能直接显示肩袖肌腱的损伤情况，但可以提供一些间接的线索。（2）方法常规拍摄肩部正位、腋位和出口位X线片。正位片可以观察肩部的整体形态和关节间隙；腋位片可以清晰显示肱骨头与肩胛盂的关系，以及肩峰下间隙的情况；出口位片主要用于观察肩峰的形态，判断是否存在肩峰下撞击的危险因素。（3）解读正常情况下，肩峰下间隙宽度应大于7mm。若肩峰下间隙变窄，提示可能存在肩峰下撞击综合征或肩袖损伤。同时，观察肩峰的形态，分为I型（平坦型）、II型（弧形）和III型（钩型），III型肩峰更容易发生肩峰下撞击和肩袖损伤。2.超声检查（1）目的超声检查可以清晰显示肩袖肌腱的形态、结构和连续性，判断肩袖肌腱是否有损伤、损伤的部位和程度。超声检查具有无创、便捷、可动态观察等优点，可作为肩袖损伤的初步筛查方法。（2）方法患者取坐位或仰卧位，肩部放松。超声探头沿肩袖肌腱的走行方向进行纵切和横切扫查，观察肩袖肌腱的回声、厚度和有无中断。重点观察冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、小圆肌肌腱和肩胛下肌肌腱。（3）解读正常肩袖肌腱在超声图像上表现为均匀的中等回声。肩袖损伤时，超声图像可显示肌腱回声不均匀、增厚、变薄或中断，有时可见肌腱内的液性暗区，提示肌腱撕裂。同时，观察肩峰下三角肌下滑囊是否有积液，若有积液则提示肩峰下撞击或肩袖损伤。3.磁共振成像（MRI）检查（1）目的MRI检查是诊断肩袖损伤的“金标准”，可以清晰显示肩袖肌腱的全貌，准确判断肩袖损伤的部位、程度、范围以及周围组织的情况。对于隐匿性肩袖损伤、微小撕裂和全层撕裂的诊断具有重要价值。（2）方法患者需躺在MRI检查床上，保持安静，避免身体移动。根据检查部位和要求，选择合适的扫描序列和参数，一般采用T1WI、T2WI和脂肪抑制序列。扫描范围应包括整个肩部，重点观察肩袖肌腱。（3）解读在MRI图像上，正常肩袖肌腱呈低信号。肩袖损伤时，T2WI或脂肪抑制序列上可见肌腱内高信号影，提示肌腱损伤或撕裂。根据损伤的程度，可分为部分撕裂和全层撕裂。部分撕裂表现为肌腱内部分高信号影，未贯穿肌腱全层；全层撕裂则表现为肌腱连续性中断，可见液性高信号影贯穿肌腱全层。同时，观察周围肌肉、骨骼和关节的情况，是否有水肿、积液等伴随改变。（四）诊断与鉴别诊断1.诊断根据患者的病史、体格检查和影像学检查结果，综合判断是否存在肩袖损伤以及损伤的部位、程度和类型。典型的肩袖损伤表现为肩部疼痛、活动受限，尤其是外展、上举和外旋动作受限，体格检查有相应的阳性体征，影像学检查可发现肩袖肌腱的损伤改变。2.鉴别诊断（1）肩周炎肩周炎又称“五十肩”“冻结肩”，好发于50岁左右的人群。主要表现为肩部疼痛和活动受限，疼痛逐渐加重，夜间明显，活动受限以各个方向的主动和被动活动均受限为特点，尤其是外旋受限更为明显。而肩袖损伤主要以特定方向的活动受限为主，如外展、上举等，且疼痛多与损伤机制和活动相关。（2）颈椎病颈椎病可引起肩部放射性疼痛，但一般伴有颈部疼痛、僵硬、上肢麻木等症状，颈部的体格检查可发现颈椎棘突旁压痛、椎间孔挤压试验阳性等体征。影像学检查可发现颈椎的病变，如颈椎间盘突出、颈椎骨质增生等。而肩袖损伤主要表现为肩部本身的疼痛和活动受限，颈部无明显症状。（3）肱二头肌长头腱炎肱二头肌长头腱炎主要表现为肩部前方疼痛，在肱二头肌长头腱走行部位有压痛，尤其是在结节间沟处。Yergason试验阳性（屈肘90°，前臂旋后，检查者给予阻力，嘱患者抗阻力旋前，若结节间沟处疼痛则为阳性）。而肩袖损伤的疼痛部位多在肩部外侧或上方，体格检查有肩袖损伤的相关阳性体征。（五）治疗方案选择1.保守治疗（1）适应证适用于肩袖部分撕裂、损伤较轻、病程较短的患者，以及年龄较大、身体状况较差、不能耐受手术的患者。（2）治疗方法①休息让患者减少肩部的活动，避免过度使用肩部，必要时可使用肩部支具或吊带进行固定，以减轻肩部的负担，促进损伤的修复。②物理治疗包括热敷、冷敷、按摩、针灸、理疗等。热敷可以促进肩部血液循环，缓解肌肉紧张和疼痛；冷敷可以减轻肩部肿胀和疼痛，尤其是在受伤后的急性期。按摩和针灸可以改善肩部肌肉的痉挛和疼痛，促进肩部功能的恢复。理疗如超声波、红外线、电刺激等，可以促进肩袖肌腱的修复和再生。③药物治疗口服非甾体类抗炎药（NSAIDs），如布洛芬、双氯芬酸钠等，以减轻肩部疼痛和炎症。同时，可外用止痛膏、擦剂等药物，缓解肩部疼痛。对于疼痛严重的患者，可在肩峰下间隙或关节腔内注射糖皮质激素和局部麻醉药，以减轻炎症和疼痛，但注射次数不宜过多，以免引起肩袖肌腱的退变和断裂。④康复训练在疼痛缓解后，逐渐开始进行康复训练。康复训练的目的是增强肩部肌肉的力量和耐力，改善肩部的活动范围，恢复肩部的正常功能。康复训练应遵循循序渐进的原则，避免过度训练导致肩袖损伤加重。康复训练包括肩关节的被动活动训练、主动活动训练和力量训练。被动活动训练可在康复治疗师的帮助下进行，如使用滑轮、棍棒等工具进行肩部的外展、上举、内旋、外旋等动作；主动活动训练让患者自己进行肩部的活动，逐渐增加活动的范围和强度；力量训练可使用哑铃、弹力带等器械进行肩部肌肉的锻炼，如冈上肌、冈下肌、三角肌等肌肉的锻炼。2.手术治疗（1）适应证适用于肩袖全层撕裂、损伤较重、保守治疗无效的患者，以及年轻、活动量较大、对肩部功能要求较高的患者。（2）手术方法①关节镜下肩袖修复术关节镜下肩袖修复术是目前治疗肩袖损伤的主要手术方法，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。手术在关节镜的直视下进行，通过几个小切口插入关节镜和手术器械，对肩袖撕裂进行修复。手术过程包括清理肩峰下间隙、修复肩袖撕裂、重建肩袖的解剖结构等步骤。②开放肩袖修复术对于一些巨大肩袖撕裂、合并有肩部骨折或脱位等复杂情况的患者，可能需要采用开放肩袖修复术。开放手术需要在肩部做一个较大的切口，直接暴露肩袖撕裂部位，进行修复。开放手术的优点是可以更直接地观察和处理病变，但创伤较大，恢复时间较长。（3）术后处理①伤口护理术后保持伤口清洁干燥，定期换药，观察伤口有无渗血、渗液、红肿等情况。一般术后23天换药一次，术后1014天拆线。②康复训练术后早期进行肩部的制动和休息，一般使用肩部支具或吊带固定46周。在固定期间，可进行手指、手腕和肘部的活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。46周后，根据患者的恢复情况逐渐开始进行肩部的康复训练。康复训练的内容和方法与保守治疗后的康复训练相似，但应在医生的指导下进行，避免过度训练导致肩袖再次撕裂。③药物治疗术后可使用抗生素预防感染，使用非甾体类抗炎药减轻疼痛和炎症。同时，可根据患者的情况给予促进骨折愈合和肌腱修复的药物。（六）随访1.随访时间术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年进行定期随访。对于保守治疗的患者，也应定期随访，观察治疗效果和病情变化。2.随访内容（1）症状评估询问患者肩部疼痛、活动受限等症状的改善情况，采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度，了解患者的日常生活和工作是否受到影响。（2）体格检查进行肩部的视诊、触诊、动诊和特殊检查，评估肩部的外观、肌肉力量、活动范围和有无压痛等情况。比较随访前后的体格检查结果，判断患者的恢复情况。（3）影像学检查根据患者的情况，可在随访时进行X线、超声或MRI检查，观察肩袖修复的情况、有无肩峰下撞击等并发症的发生。（4）康复训练指导根据患者的恢复情况，调整康复训练方案，指导患者进行正确的康复训练。鼓励患者坚持康复训练，提高肩部的功能和生活质量。四、常见问题与排错提示（一）诊断方面1.问题：体格检查结果不典型，难以判断肩袖损伤的部位和程度。排错提示：仔细询问患者的受伤机制和症状表现，结合多种特殊检查方法进行综合判断。对于诊断不明确的患者，可进一步进行超声或MRI检查，以明确诊断。2.问题：影像学检查结果与临床表现不符。排错提示：考虑影像学检查的局限性，如X线检查不能直接显示肩袖肌腱的损伤情况，超声检查可能受到操作者经验和技术的影响。同时，分析患者的临床表现是否存在其他因素的干扰，如合并有肩周炎、颈椎病等疾病。必要时，可请多学科专家进行会诊，共同制定诊断和治疗方案。（二）治疗方面1.问题：保守治疗效果不佳。排错提示：评估患者是否严格遵守了保守治疗的要求，如休息、物理治疗、药物治疗和康复训练等。检查康复训练的方法和强度是否合适，是否存在过度训练或训练不足的情况。对于保守治疗无效的患者，应及时考虑手术治疗。2.问题：手术治疗后出现并发症。排错提示：密切观察患者术后的症状和体征，及时发现并发症的早期表现。常见的并发症包括伤口感染、肩袖再次撕裂、肩峰下撞击综合征等。对于伤口感染，应及时进行清创和抗感染治疗；对于肩袖再次撕裂，可能需要再次手术修复；对于