医学冠心病合并周围血管病案例教学课件

医学冠心病合并周围血管病案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科工作了12年的临床护士，我深知冠心病与周围血管病（PVD）这对“难兄难弟”在临床中的棘手程度。近年来，随着老龄化加剧和代谢性疾病高发，门诊中同时合并这两种疾病的患者比例逐年攀升——我所在的三甲医院心内科统计显示，近5年收治的冠心病患者中，约38%合并不同程度的周围血管病变，其中下肢动脉闭塞症占比超60%。这两种疾病看似发生在不同部位，实则共享相同的病理基础：动脉粥样硬化。冠状动脉的斑块导致心肌缺血，下肢动脉的狭窄或闭塞则引发肢体缺血，两者常提示全身血管的广泛受累。更关键的是，这类患者的临床结局往往更差——研究显示，冠心病合并下肢动脉病患者的全因死亡率是单纯冠心病患者的2.3倍，截肢风险是单纯周围血管病患者的4倍。面对这样的患者，护理工作绝非“头痛医头、脚痛医脚”，而是需要从整体出发，既要关注心脏的供血，又要兼顾肢体的血运；既要控制急性症状，又要预防远期并发症。今天，我就以去年收治的一位典型病例为切入点，和大家分享这类患者的护理思路与实践经验。02病例介绍病例介绍2022年10月，我们科收治了68岁的张老师。初见时，他扶着老伴的胳膊缓缓走进病房，眉头微蹙，步态有些拖沓。“护士，我最近胸口闷得慌，左腿也使不上劲，走两步就得歇着。”他的第一句话便点出了两个关键症状。基本信息患者张某，男，68岁，退休教师，既往有高血压病史15年（最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，未规律监测血糖），吸烟史30年（20支/日，已戒5年），偶尔饮酒。主诉与现病史主诉：活动后胸痛伴左下肢间歇性跛行2月，加重1周。现病史：2月前无诱因出现快走或爬2层楼时胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射，休息5-10分钟缓解，未重视；近1周疼痛频率增加（每日2-3次），轻微活动（如洗漱）即发作，同时左下肢行走50米左右出现小腿肌肉酸痛，需停止休息3分钟缓解，夜间静息时左足偶有“针刺样”疼痛。辅助检查心电图：窦性心律，ST段II、III、aVF导联压低0.1mV；心肌酶谱：肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04），提示心肌微损伤；冠脉CTA：左前降支中段狭窄70%，右冠脉远段狭窄60%；下肢动脉超声：左股浅动脉中段狭窄75%，腘动脉下段闭塞，踝肱指数（ABI）左0.6（正常0.9-1.3），右1.0；实验室检查：空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，总胆固醇5.9mmol/L（正常＜5.2），低密度脂蛋白3.8mmol/L（正常＜3.4）。诊疗经过入院后诊断为“冠心病不稳定型心绞痛心功能II级；左下肢动脉闭塞症（FontaineIIb期）；高血压病2级（高危）；2型糖尿病”。予阿司匹林+氯吡格雷双抗、阿托伐他汀调脂、单硝酸异山梨酯扩冠、胰岛素控制血糖（空腹目标5-7mmol/L），同时请血管外科会诊，评估下肢血运重建（拟1周后行左股动脉球囊扩张术）。03护理评估护理评估面对这样一位多系统受累的患者，护理评估必须“既见森林，又见树木”。我带着责任护士小王，从生理、心理、社会三个维度展开了详细评估。生理评估生命体征：入院时BP145/90mmHg（右）、138/88mmHg（左），HR78次/分，律齐，双肺呼吸音清；症状体征：心脏：静息时无胸痛，深吸气无加重，按压胸骨无压痛（排除肋软骨炎）；下肢：左足背动脉搏动未触及（右侧可及），左小腿皮温较右侧低2℃，皮肤略苍白，汗毛稀疏，左小腿前侧可见1处1cm×1cm皮肤破损（患者自述为修剪指甲时刮伤，已2周未愈）；功能状态：METS评分（代谢当量）3-4（能自己穿衣、慢走），ADL（日常生活能力）评分85分（轻度依赖）；用药反应：患者诉服用单硝酸异山梨酯后“头胀得厉害”，测HR82次/分，BP130/85mmHg，无恶心呕吐。心理评估张老师是退休教师，平时性格开朗，但入院后明显焦虑。他反复问：“我这心脏和腿能治好吗？会不会突然心梗？腿会不会保不住？”老伴在旁抹泪：“他以前天天去公园打太极，现在走两步就疼，整个人都蔫了。”我们观察到他夜间入睡困难（自述“一闭眼就怕醒不过来”），食欲下降（平时能吃2碗饭，现在只吃小半碗）。社会评估家庭支持良好：女儿在本地工作，每日来院陪伴；经济状况中等（有医保），但患者担心“后续手术和药费”；文化程度较高（大学本科），对疾病有一定认知，但存在误区（如认为“糖尿病只要不出现并发症就不用严格控糖”）。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们按照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出5项主要护理诊断，优先级如下：02急性疼痛（胸痛、下肢痛）：与心肌缺血、下肢动脉血流减少有关；依据：活动后胸骨后压榨痛、左下肢间歇性跛行。03活动无耐力：与心肌供氧不足、下肢肌肉缺血有关；依据：METS评分3-4，ADL评分85分。04有皮肤完整性受损的危险（左足）：与下肢缺血、血糖控制不佳、皮肤破损未愈有关；依据：左足皮温低、皮肤苍白、现有1cm×1cm破损。05焦虑：与疾病预后不确定、生活质量下降有关；依据：反复询问病情、夜间失眠、食欲下降。护理诊断知识缺乏（特定的）：缺乏冠心病与周围血管病协同管理的知识；依据：对控糖重要性认知不足、未规律监测血糖。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，既要解决当前问题，又要为远期康复打基础。我们制定了“72小时短期目标+1周长期目标”，并落实到具体措施中。1.急性疼痛管理（目标：24小时内胸痛发作频率≤1次/日，下肢痛发作距离延长至100米）心脏相关措施：指导患者胸痛发作时立即停止活动，取半卧位，舌下含服硝酸甘油（首次0.5mg，5分钟后可重复，最多3片）；监测用药反应：每15分钟测BP、HR，观察头痛是否缓解（患者头胀2小时后减轻，未予特殊处理）；护理目标与措施疼痛评估：使用数字评分法（NRS），记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解方式（患者入院后第2天胸痛发作1次，NRS4分，含服硝酸甘油5分钟缓解）。下肢相关措施：避免长时间下垂或抬高下肢（下垂加重水肿，抬高＞心脏水平减少血流），建议平卧位时下肢略高于心脏15；指导“Buerger运动”（患者取平卧位，抬高下肢45-60维持2分钟→下垂床边2分钟→平放2分钟，重复5-10次，每日2-3组），促进侧支循环；疼痛时予局部保暖（使用恒温垫，温度≤40℃，避免烫伤），禁止热敷（加重组织耗氧）。2.活动无耐力改善（目标：1周内METS评分提升至5-6，能独立完成洗漱、室内护理目标与措施慢走100米）制定阶梯式运动计划：急性期（入院1-3天）：卧床休息，床边坐起3次/日（每次10分钟），被动活动双下肢（预防深静脉血栓）；亚急性期（4-7天）：室内慢走（护士陪同），从50米/次开始，每日增加20米，以不诱发胸痛或下肢痛为限；监测运动反应：每次运动前后测HR、BP（目标HR≤静息HR+20次/分，BP≤160/100mmHg），记录有无气促、头晕。护理目标与措施3.皮肤完整性保护（目标：1周内左足破损处无感染，2周内愈合）伤口护理：用生理盐水清洁创面（避免酒精刺激），覆盖水胶体敷料（促进肉芽生长），每日观察渗液、异味及周围皮肤红肿（患者第3天渗液减少，无异味）；指导患者穿宽松棉袜（避免过紧）、软底鞋（前掌宽＞2cm），修剪指甲时平剪（勿剪过短，避免损伤甲周）。血糖控制：与内分泌科协作，调整胰岛素用量（早餐前8U，晚餐前6U），监测空腹+餐后2小时血糖（目标空腹5-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；观察低血糖反应（如出冷汗、手抖），床头备糖果（患者第4天空腹血糖6.2mmol/L，餐后8.5mmol/L）。护理目标与措施4.焦虑缓解（目标：3天内睡眠改善，能配合治疗；1周内焦虑评分（GAD-7）＜10分）认知干预：用“图片+比喻”解释病情：“您的血管像水管，心脏和腿的水管都堵了，但我们可以通过药物‘疏通’，手术‘扩管’，慢慢让水流恢复；”分享成功案例（如半年前一位类似患者术后能打太极），增强信心。行为干预：指导正念呼吸（吸气4秒→屏气2秒→呼气6秒，每日3次，每次10分钟）；安排家属陪伴（女儿每晚陪至21:00），允许携带患者喜爱的收音机（听戏曲放松）。5.知识强化（目标：出院前掌握“三知道”——知道药物作用、知道症状预警、知道自护理目标与措施我管理）制作“双病管理手册”，重点标注：药物：阿司匹林需餐后服（护胃），阿托伐他汀睡前服（调脂效果佳），漏服不补（避免出血）；预警症状：胸痛＞15分钟不缓解、下肢皮温骤降/发黑、足背剧痛→立即就医；生活方式：低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏）、糖尿病饮食（主食定量，粗细搭配），戒烟酒（已戒5年需巩固）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理这类患者如同“定时炸弹”，心脏和下肢的并发症可能相互影响，必须“眼观六路、耳听八方”。心脏并发症：急性心肌梗死观察要点：胸痛性质变化（如持续＞30分钟、含服硝酸甘油无效）、伴大汗/恶心/呼吸困难、心电图ST段抬高；护理措施：立即通知医生，予高流量吸氧（4-6L/min），建立静脉通路（保留套管针），准备急救药品（吗啡、利多卡因）。下肢并发症：急性动脉闭塞/坏疽观察要点：下肢突发剧烈疼痛、皮温骤降（较对侧低＞3℃）、皮肤苍白→发绀、足背动脉消失；护理措施：绝对卧床，禁止按摩（防血栓脱落），保暖（避免受凉），立即联系血管外科（张老师术前曾出现左足苍白，经扩容+低分子肝素后缓解）。药物相关并发症：出血观察要点：牙龈出血、黑便、皮下瘀斑（双抗+调脂药增加出血风险）；护理措施：监测凝血功能（INR维持1.8-2.5），用软毛牙刷，避免碰撞（张老师住院期间未出现出血）。07健康教育健康教育出院前3天，我们组织了“一对一”健康教育，老伴和女儿全程参与，重点强调“院外管理三板斧”：自我监测“三必须”必须每日测1次血压（晨起、服药前）、每周测3次血糖（空腹+餐后），记录在手册上；01必须观察下肢“三态”：温度（与对侧对比）、颜色（苍白/发绀）、感觉（麻木/刺痛）；02必须数脉搏（晨起静息时，正常60-100次/分，过快/过慢需就医）。03运动康复“三原则”循序渐进：从每日慢走10分钟开始，每周增加5分钟，以“不疼、不累、不喘”为度；1避开“危险时段”：不在餐后1小时内运动（影响心脏供血）、不在寒冷清晨运动（血管收缩）；2结伴而行：外出运动时携带急救卡（姓名、诊断、用药、家属电话）和硝酸甘油。3复诊“三节点”术后1个月：复查冠脉CTA（评估心脏血运）、下肢动脉超声（评估手术效果）；术后3个月：复查血脂、血糖、肝肾功能（调整药物）；出现异常：胸痛加重、下肢发黑、血糖＞13.9mmol/L→立即就诊。张老师出院时，握着我的手说：“以前总觉得心脏和腿是两码事，现在才明白得一起管。你们教的这些，我和老伴都记在本子上了，回家慢慢学。”看着他步态比入院时稳健了些，我知道，护理的意义不仅是治病，更是帮患者重获生活的掌控感。08总结总结从张老师的案例中，我深刻体会到：冠心病合并周围血管病的护理，本质是“整体血管护理”——既要关注局部（心脏、下肢），更要把握全局（动脉粥样硬