医学临床医学外科学脊柱结核术后植骨融合教学课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学临床医学外科学脊柱结核术后植骨融合教学课件01前言前言站在骨科病房的走廊里，看着窗外银杏叶在秋风中打着旋儿落下，我想起上个月刚出院的老李——那个被脊柱结核折磨了大半年的中年农民。他来的时候扶着腰弯成虾米，说“疼得整宿睡不着”，而现在，他能直着背跟我挥手告别，这背后是手术团队的精准操作，更是我们护理团队日夜间接力的细致照护。脊柱结核，这个曾被称为“骨痨”的疾病，在我从业15年里，见证了它从“农村常见病”到“依然不可忽视的公共卫生问题”的变迁。据统计，脊柱结核占全身骨与关节结核的50%以上，好发于腰椎和胸椎，患者多为20-40岁的青壮年——正是家庭的顶梁柱。面对骨质破坏、寒性脓肿、甚至脊髓压迫的患者，手术清创+植骨融合+内固定，是目前公认的有效治疗手段。但手术成功与否，不仅取决于术者的“一把刀”，更依赖术后植骨能否顺利融合——这是患者恢复脊柱稳定性、避免远期畸形或复发的关键。前言作为临床护理工作者，我们常说：“手术是起点，护理是全程。”植骨融合的过程像种子发芽，需要“土壤”（良好的血供）、“养分”（充足的营养）、“保护”（稳定的力学环境）。而我们的护理，就是为这颗“种子”创造最佳条件。接下来，我将以老李的案例为线索，结合临床实践，和大家分享脊柱结核术后植骨融合的护理要点。02病例介绍病例介绍老李，45岁，河南商丘的农民，主因“腰痛伴右下肢麻木6个月，加重1个月”入院。他说自己从春播开始就觉得腰“使不上劲”，以为是累的，贴了膏药、拔了火罐都不管用；近1个月疼得夜里只能蜷着睡，下地走两步右腿就像“过电”一样麻。外院CT提示L3-4椎体破坏、椎间隙变窄，MRI显示椎旁寒性脓肿，血沉（ESR）58mm/h，结核菌素试验（PPD）强阳性，确诊为“腰椎结核伴寒性脓肿形成”。入院时查体：体温37.8℃（午后低热），腰椎活动度明显受限（前屈仅15），L3-4棘突压痛（++），右下肢直腿抬高试验30阳性，肌力Ⅳ级（正常Ⅴ级）。体重58kg（身高170cm，BMI20.1），近半年体重下降8kg。病例介绍经多学科会诊（骨科+感染科+营养科），制定方案：先抗结核治疗2周（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）控制活动期感染，再行“后路病灶清除+椎间植骨融合+椎弓根钉内固定术”。术中见L3-4椎体破坏约1/2，清除干酪样坏死组织及脓液约50ml，取自体髂骨颗粒+同种异体骨混合植入椎间隙，置入4枚椎弓根钉固定。术后第3天复查腰椎CT：植骨块位置良好，内固定无松动。老李的案例很典型——既有结核感染的全身表现（低热、消瘦），又有脊柱局部破坏和神经压迫症状，术后植骨融合的成功与否，直接关系到他能否恢复劳动能力。这也正是我们护理的核心目标。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“全身+局部”双维度，术前术后动态观察。术前评估：为手术“打基础”老李入院时，我首先关注三点：全身状态：结核是消耗性疾病，他BMI偏低（20.1），白蛋白32g/L（正常35-50），提示营养不良；ESR58mm/h（正常<20）、C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常<10），说明结核处于活动期。这些都会影响术后组织修复和植骨融合。局部症状：腰痛VAS评分（视觉模拟评分）7分（0-10分），右下肢麻木区域为L4-5神经支配区（小腿前外侧），肌力Ⅳ级，提示脊髓神经根受压，需警惕术后神经功能恶化风险。心理状态：老李反复说“家里还有20亩地等着收”“孩子刚上大学”，焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），担心手术失败、费用负担。术后评估：为融合“守关键”1术后24小时是植骨床血运重建的关键期，我每2小时巡视一次：2生命体征：血压120/75mmHg（平稳），体温37.2℃（无感染迹象），血氧饱和度98%（正常）。3伤口情况：负压引流管引出淡血性液体，24小时总量80ml（正常<100ml），敷料干燥无渗液，周围皮肤无红肿（提示无活动性出血或感染）。4神经功能：右下肢肌力恢复至Ⅳ+级（能对抗部分阻力），麻木区域未扩大，足背动脉搏动有力（说明内固定未压迫神经，血供良好）。5体位依从性：平卧时轴线翻身（头、肩、臀在同一平面），家属协助时能配合“三人平移法”（避免脊柱扭曲）。术后评估：为融合“守关键”术后1周，重点转向植骨融合的“土壤”条件：复查ESR降至32mm/h（感染控制），白蛋白升至35g/L（营养改善）；老李能佩戴支具坐起30分钟，无腰痛加重；X线显示植骨块位置无移位，内固定钉棒无断裂。评估不是“打勾”，而是动态调整护理方案的依据。比如发现老李术后第2天诉“伤口周围发痒”，我立即检查——原来是胶布过敏，及时更换低敏敷料，避免了因抓挠导致的感染风险。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为老李制定了以下护理诊断（按优先级排序）：1急性疼痛：与手术创伤、植骨区组织水肿有关（VAS评分术后当天5分）。2营养失调：低于机体需要量：与结核消耗、术前食欲减退有关（白蛋白32g/L，体重下降8kg）。3潜在并发症：感染（伤口/植骨区）：与结核病灶清除不彻底、免疫力低下有关（ESR术前58mm/h）。4潜在并发症：神经功能损伤：与手术操作、内固定移位有关（右下肢肌力Ⅳ级）。5焦虑：与担心手术效果、经济负担有关（GAD-7评分12分）。6知识缺乏：缺乏术后体位、活动、抗结核治疗的相关知识（患者及家属反复询问“能翻身吗？”“药要吃多久？”）。7护理诊断这些诊断环环相扣——疼痛会影响进食和睡眠，进而加重营养不良；营养不良又降低免疫力，增加感染风险；感染或神经损伤则直接影响植骨融合效果。因此，护理措施必须“多管齐下”。05护理目标与措施目标1：术后3天内VAS评分≤3分，疼痛可控措施：药物镇痛：术后24小时使用静脉镇痛泵（芬太尼2μg/ml，背景剂量2ml/h），根据疼痛评分调整追加剂量（老李术后当天VAS5分，追加2ml后30分钟降至3分）。非药物干预：指导“深呼吸-咳嗽-放松”训练（每次10分钟，3次/日），分散注意力；右侧卧时在双膝间垫软枕（减轻腰部张力）；播放河南豫剧（老李爱听，能缓解紧张）。动态评估：每4小时用数字评分法（NRS）评估疼痛，观察是否有“静息痛加重”（警惕感染或内固定刺激）。目标1：术后3天内VAS评分≤3分，疼痛可控（二）目标2：术后2周内白蛋白≥38g/L，体重增加1-2kg措施：饮食指导：与营养科协作制定高蛋白食谱（早餐牛奶200ml+鸡蛋2个，午餐鱼肉150g+豆腐100g，加餐核桃2个），强调“少食多餐”（每日5-6餐）。老李一开始嫌“鱼肉腥”，我就让家属带点家乡豆瓣酱调味，他说“这味儿对了”，食欲明显改善。肠内营养补充：术后第2天开始口服整蛋白型肠内营养剂（瑞素），500ml/日，分2次冲服（避免空腹）。监测指标：每周测体重（晨起空腹）、查前白蛋白（更敏感反映近期营养状况），术后10天老李前白蛋白从150mg/L（正常180-400）升至220mg/L，说明营养干预有效。目标1：术后3天内VAS评分≤3分，疼痛可控（三）目标3：住院期间无感染征象（体温≤37.5℃，伤口无红肿渗液，ESR/CRP持续下降）措施：严格无菌操作：换药时戴无菌手套，先用0.5%碘伏消毒3遍（范围超过敷料边缘5cm），再覆盖无菌纱布；引流管护理“三不”（不打折、不扭曲、不高于伤口），术后48小时引流量<20ml时拔管（老李术后72小时拔管，无渗液）。结核药物管理：术后继续抗结核治疗（异烟肼0.3gqd、利福平0.45gqd等），观察药物副作用（如利福平致尿液变红是正常现象，需提前告知患者），每周查肝功能（避免肝损伤影响抗结核治疗）。环境控制：病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（家属需戴口罩），避免交叉感染。目标1：术后3天内VAS评分≤3分，疼痛可控（四）目标4：住院期间神经功能无恶化（肌力≥Ⅳ+级，麻木区域无扩大）措施：神经功能监测：术后每4小时检查双下肢肌力（让患者“勾脚”“伸脚”）、感觉（用棉签轻触小腿前侧、足背）、反射（膝腱反射），并与术前对比。老李术后第1天诉“右小腿外侧麻木减轻”，是神经减压有效的信号。体位管理：平卧时腰部垫软枕（10cm高），保持腰椎生理曲度；翻身时“轴线法”（一人扶肩、一人扶臀，同步翻转），禁止“扭麻花”式翻身（避免内固定移位压迫神经）。早期活动：术后第3天开始佩戴支具（定制胸腰椎支具，包裹胸廓至骨盆）坐起（30-45），每次15分钟，逐渐增加至30分钟/次，2次/日（促进血液循环，避免神经粘连）。目标5：出院前焦虑评分≤7分（轻度焦虑）措施：心理疏导：利用晨间护理时间和老李拉家常，了解他“最担心什么”——他说“怕花光钱还治不好，孩子学费没着落”。我联系医院社工部，帮他申请了“结核患者医疗救助”（减免30%住院费），又让他看了本科室类似病例的恢复视频（有位大叔术后3个月就下地干活了）。家属参与：教会老李妻子“轴线翻身”“疼痛观察”的方法，让她觉得“能帮上忙”，减少无力感；叮嘱她“别在患者面前叹气”，一起传递积极信号。这些措施不是孤立的，比如镇痛做好了，老李能好好吃饭；营养跟上了，免疫力提高，感染风险降低；神经功能稳定了，他对康复更有信心——这就是护理的“协同效应”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脊柱结核术后并发症可能“静悄悄”发生，但早期识别能避免严重后果。结合老李的情况，我们重点关注以下4类：伤口/植骨区感染表现：术后3天体温持续>38.5℃，伤口红肿热痛，引流液变浑浊或有异味，ESR/CRP再次升高。护理：一旦怀疑感染，立即报告医生，取引流液做细菌+结核分枝杆菌培养，加强换药（必要时用含银离子敷料），暂停植骨区物理治疗（避免促进感染扩散）。老李术后第5天体温37.6℃（未超过38℃），考虑吸收热，未予特殊处理，观察2天后体温正常。神经功能损伤表现：术后下肢肌力突然下降（如从Ⅳ级降至Ⅲ级），麻木区域扩大，出现大小便失禁（提示脊髓受压）。护理：发现异常立即平卧制动，急查MRI明确是否有血肿或内固定移位，准备急诊手术（本科室曾有1例术后6小时出现血肿压迫，及时清除后神经功能恢复）。老李术后未出现此类情况，但我们仍每天强调“有任何麻木加重或下肢无力，必须马上按铃”。植骨不融合表现：术后3个月X线/CT显示植骨区无骨小梁通过，腰椎过伸过屈位片见植骨块移位（“假关节”形成）。护理：关键在预防——术后3个月内严格限制弯腰、负重（老李出院时我们反复交代“抱孙子可以，但别弯腰，让孩子自己爬上来”）；指导规律补钙（碳酸钙D3片0.6gqd），多晒太阳（促进钙吸收）；术后1、3、6个月复查CT，评估融合情况（老李术后3个月CT显示植骨区有少量骨痂，6个月时完全融合）。深静脉血栓（DVT）表现：单侧下肢肿胀（周径差>2cm），皮肤温度升高，Homan征（足背屈时小腿疼痛）阳性。护理：术后24小时开始踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次），使用间歇充气加压装置（IPC），低分子肝素4000Uqd抗凝（老李因ESR高，抗凝至术后2周）。记得有次夜班，老李说“右腿有点胀”，我立即用软尺测量——右小腿34cm，左33cm（差1cm），虽然未达2cm，但结合他术后活动少，还是启动了DVT预防流程（增加踝泵次数、抬高下肢）。后来证明是虚惊一场，但“宁可错防，不可漏防”是我们的原则。07健康教育健康教育出院前一天，老李坐在床边整理行李，他妻子问我：“回家后能做饭吗？”“药要吃多久？”“什么时候能下地干活？”这些问题，正是健康教育的重点。我们通过“口头讲解+图文手册+视频演示”，分阶段指导：术后1-3个月（居家康复期）体位与活动：继续佩戴支具（每天至少20小时，睡觉可取下），避免弯腰、久坐（>1小时需起身活动）；3个月内禁止提重物（>5kg），抱孩子时让孩子面对自己（减少腰部扭转）。用药：抗结核药物需规律服用12-18个月（不可自行停药！），每月查肝功能（空腹抽血），若出现恶心、尿黄及时就诊；补钙药物（碳酸钙D3）继续服用至术后6个月。营养：保持高蛋白饮食（鱼、蛋、奶每日必备），多吃深色蔬菜（菠菜、西兰花补维生素K，促进骨代谢），避免辛辣刺激（可能影响抗结核药物吸收）。术后3-6个月（融合关键期）康复训练：支具佩戴时间可减少至12小时/日（外出时戴，在家可适当活动）；开始“小燕飞”训练（俯卧位，头、胸、腿同时抬起，5秒/次，10次/组，3组/日），增强腰背肌力量。复查：术后3个月复查腰椎CT（看植骨融合情况）、ESR/CRP（看结核控制情况）；术后6个月复查腰椎过伸过屈位片（评估脊柱稳定性）。出院后长期管理结核随访：每3个月到感染科复查，确认结核无复发（痰涂片、胸部CT）；生活方式：戒烟（吸烟影响骨愈合），避免过度劳累（农忙时可请亲戚帮