医学临床医学外科学腰椎管狭窄症保守治疗案例分析教学课件

医学临床医学外科学腰椎管狭窄症保守治疗案例分析教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为骨科临床一线的护理工作者，我常感慨腰椎疾病患者的痛苦——那些被“间歇性跛行”困住脚步的老人，那些因久坐久站后腰痛如折的中年人，他们的每一次转身、每一步行走都带着隐忍的吃力。而腰椎管狭窄症（LumbarSpinalStenosis,LSS）正是这类痛苦的常见根源之一。据统计，60岁以上人群中LSS患病率约为10%-15%，且随年龄增长逐年升高。不同于腰椎间盘突出的“急性发作”，LSS多为退行性病变缓慢进展的结果，表现为椎管、神经根管或椎间孔的狭窄，压迫马尾或神经根，引发腰痛、下肢痛麻、间歇性跛行等症状。临床中，并非所有LSS患者都需要手术。对于症状较轻（如步行距离＞200米）、无进行性神经功能缺损、存在手术禁忌（如严重心肺疾病）或拒绝手术的患者，保守治疗是首选方案。这其中，护理的作用尤为关键——从疼痛管理到功能康复，从心理支持到健康教育，每一个环节都直接影响着治疗效果和患者生活质量。今天，我将结合一例典型LSS保守治疗病例，与大家分享护理实践中的思考与经验。02病例介绍病例介绍2023年3月，我科收治了65岁的王大爷。初见时，他扶着助行器缓缓走进病房，眉头微蹙地说：“护士，我这腰腿痛有5年了，最近3个月越来越厉害，走200米就迈不动腿，得蹲会儿才能继续走。”现病史：患者5年前无明显诱因出现下腰部酸痛，久坐或久站后加重，休息可缓解，未系统治疗。近3个月症状进展，出现双下肢（以小腿后侧为主）酸麻胀痛，行走约200米即需蹲下休息5-10分钟，起立后可继续行走（典型间歇性跛行）。无大小便失禁、鞍区麻木等马尾综合征表现。既往史：高血压病史8年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右）；2型糖尿病史3年（二甲双胍0.5gbid，空腹血糖6-7mmol/L）；否认外伤、手术史。病例介绍体格检查：腰椎生理曲度变直，L3-L5棘突及椎旁压痛（+），直腿抬高试验左30（酸麻）、右40（酸麻），加强试验（-）；双下肢肌力Ⅳ级（股四头肌、胫前肌），小腿后侧及足背外侧皮肤痛觉减退；膝反射、跟腱反射减弱；病理征未引出。辅助检查：腰椎MRI示L3/4、L4/5椎间盘突出（中央型），黄韧带增厚（最厚处约5mm），硬膜囊受压，椎管有效矢状径L3/4为8mm（正常＞12mm）、L4/5为7mm，诊断为“腰椎管狭窄症（退变性，L3/4-L4/5）”。治疗方案：患者拒绝手术，选择保守治疗。医嘱予：①药物：塞来昔布200mgqd（抗炎镇痛）、甲钴胺0.5mgtid（营养神经）、甘露醇125mlq12h×3天（脱水减轻神经水肿）；②物理治疗：腰椎牵引（重量40kg，每次20分钟，qd）、中频电疗（L3-L5节段，20分钟，qd）；③康复指导：卧床休息、避免久坐久站、功能锻炼。03护理评估护理评估面对王大爷这样的患者，护理评估需要“多维度、细观察”。我将其分为三部分：生理状态评估疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS），静息时VAS3分，行走后VAS7分（患者描述“像有绳子勒着腿肚子，胀得发木”）；疼痛性质为酸胀痛，符合神经源性跛行特点。活动能力：独立行走距离200米，需借助助行器；床上翻身、坐起需他人辅助（因腰部活动时疼痛加重）。神经功能：双下肢浅感觉减退区域与L5、S1神经根分布区吻合；肌力Ⅳ级（正常Ⅴ级），提示神经受压已影响运动功能；腱反射减弱，无病理征，说明未出现严重神经损伤。心理状态评估王大爷是退休教师，平时喜欢钓鱼、遛弯，现在因“走不远”变得沉默寡言。他多次说：“我这把老骨头是不是废了？”“拖累孩子了。”家属反映其近1个月睡眠差（每晚仅睡4-5小时），提示存在焦虑、抑郁情绪（汉密尔顿焦虑量表评分为14分，属轻度焦虑）。社会支持评估王大爷与老伴同住，儿子在外地工作，女儿每周探望2次。老伴62岁，身体健康，能协助日常照护，但对LSS知识了解有限，常问“他这腿怎么走着走着就疼？”“牵引会不会把腰拉坏？”04护理诊断护理诊断急性疼痛（腰腿痛）：与椎管狭窄压迫神经根、局部炎症反应有关。02焦虑：与疾病影响生活质量、担心预后有关。04基于评估结果，我梳理出以下核心护理诊断：01活动无耐力：与神经受压导致下肢肌力下降、疼痛限制活动有关。03知识缺乏（特定的）：缺乏腰椎管狭窄症保守治疗、功能锻炼及日常防护的相关知识。0505护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“缓解症状-恢复功能-心理支持-知识赋能”的递进式护理目标，并逐一落实措施。（一）目标1：患者疼痛缓解，VAS评分≤4分（静息时）、≤6分（行走后）措施：体位护理：指导睡硬板床，仰卧时膝下垫软枕（15-20cm），减少腰椎前凸；侧卧时双腿间夹软枕，维持脊柱中立位。每2小时协助翻身，避免局部受压。物理干预：牵引前解释“牵引是通过拉伸椎间隙，减轻椎间盘压力，缓解神经压迫”，消除患者“牵引会拉伤腰部”的顾虑；牵引时密切观察面色、呼吸，若出现头晕、腰部剧痛立即停止。中频电疗时调节电流强度至患者耐受（以皮肤轻微震颤、无刺痛感为宜）。护理目标与措施药物护理：塞来昔布餐后服用，观察有无胃肠道不适（如胃痛、黑便）；甘露醇快速静滴（30分钟内），监测尿量（每小时＞30ml）及血糖（因甘露醇可能短暂升高血糖）；甲钴胺告知“需长期服用，起效较慢，约2-4周可见改善”。（二）目标2：患者步行距离延长至400米以上，能独立完成床上翻身、坐起措施：渐进式活动指导：急性期（前3天）以卧床为主，鼓励轴向翻身（肩、髋同步转动）；第4天开始床边坐立（每次10分钟，每日2次），无头晕、腰痛加重后过渡到扶床站立（每次5分钟，每日3次）；第7天起使用助行器室内行走（每次10米，每日3次），逐步增加距离。护理目标与措施功能锻炼：疼痛缓解后（VAS≤5分）指导“小燕飞”（俯卧位，头、胸、双腿抬起，腹部着床，维持5秒，重复10次/组，3组/日）和“五点支撑”（仰卧位，双肘、双足、头部着床，挺腹成桥，维持5秒，10次/组，3组/日），增强腰背肌力量。目标3：患者焦虑缓解，汉密尔顿焦虑评分≤7分措施：情感支持：利用晨间护理、治疗间隙与王大爷聊天，倾听他“以前带学生春游”“和老伴钓鱼”的故事，肯定他“退休后仍热爱生活”的积极心态；引导他说出“最担心什么”（主要是“走不动了”“成为负担”），回应“您现在的情况通过治疗和锻炼能慢慢改善，我们一起想办法”。家属参与：与王大爷老伴沟通，建议她多陪伴散步（即使走得慢）、一起看钓鱼视频，传递“您的陪伴对他很重要”的信息；女儿探望时，鼓励她分享“爸爸以前教我骑自行车”的温暖回忆，强化家庭支持。目标3：患者焦虑缓解，汉密尔顿焦虑评分≤7分（四）目标4：患者及家属掌握保守治疗要点、日常防护及功能锻炼方法措施：个性化宣教：用图片对比正常椎管与狭窄椎管，解释“为什么走路会腿疼”；示范正确的起床姿势（侧卧位→双腿下垂床边→双手撑床坐起），避免“直挺挺坐起”加重腰部负担；制作“功能锻炼示意图”，标注每个动作的要点（如“小燕飞时脖子别使劲后仰，自然放松”）。双向反馈：每次宣教后请王大爷或老伴复述重点，如问“牵引时如果觉得头晕该怎么办？”“锻炼时腰很痛还能继续吗？”，纠正错误认知（如老伴曾认为“多躺不动最好”，需解释“长期卧床会导致肌肉萎缩，反而不利恢复”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理保守治疗虽避免了手术风险，但长期卧床、活动减少仍可能引发并发症，需重点关注：肌肉萎缩观察：每周测量双下肢大腿中段、小腿中段周径（王大爷入院时左小腿周径32cm、右31.5cm），对比健侧（正常差值＜1cm）；观察下肢肌肉是否松软、无力加重。护理：除前述功能锻炼外，每日予双下肢按摩（从足背向大腿方向，用掌根推揉，每次10分钟），促进血液循环；指导收缩股四头肌（“勾脚-绷紧大腿-放松”，50次/日），预防失用性萎缩。深静脉血栓（DVT）观察：每日检查双下肢皮肤温度、颜色（王大爷双下肢皮温正常，无红肿），触摸足背动脉搏动（双侧对称）；若出现单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、疼痛，警惕DVT。护理：鼓励踝泵运动（勾脚、伸脚、旋转踝关节，每小时10次）；避免在腘窝下垫枕（防止压迫静脉）；监测D-二聚体（王大爷入院时230ng/ml，正常＜500ng/ml），无高危因素未用抗凝药。压疮观察：重点查看骶尾部、足跟（王大爷皮肤完整，无发红）。护理：保持床单位平整干燥，每日温水擦浴；使用气垫床，每2小时翻身并按摩骨隆突处（如骶尾、脚踝），涂抹润肤乳防止皮肤干燥。07健康教育健康教育出院前3天，我们为王大爷制定了“居家护理手册”，涵盖以下内容：疾病知识强调“腰椎管狭窄是退行性病变，需长期管理”，解释“间歇性跛行是神经缺血的表现，休息后缓解是特点”，避免他因“症状反复”过度焦虑。日常活动指导注意腰部保暖（可用腰围，避免过紧影响呼吸）；选择低跟（＜3cm）、软底鞋，减少行走时对腰椎的冲击。避免久坐（每30分钟起身活动5分钟）、久站（重心交替落在双腿）、弯腰搬重物（改蹲姿拾取）；功能锻炼延续“小燕飞”“五点支撑”，逐步增加次数（如15次/组）；新增“游泳”（推荐蛙泳，减少腰椎压力），建议每周2-3次，每次30分钟。用药与复诊监测血压、血糖（甘露醇已停用，注意二甲双胍按时服用）；若出现下肢肌力＜Ⅳ级、鞍区麻木、大小便失禁，立即就诊。塞来昔布服用不超过2周（避免胃肠道副作用），若疼痛缓解可停用；甲钴胺需持续服用3个月；心理调适鼓励加入“老年健康小组”，与病友交流康复经验；培养新爱好（如室内养花），转移对疼痛的注意力；家属需多关注情绪变化，避免“过度保护”（如“这也不让干，那也不让动”反而加重心理负担）。08总结总结王大爷住院2周后出院时，VAS评分静息0分、行走后4分，步行距离延长至400米（借助助行器），能独立完成翻身、坐起；汉密尔顿焦虑评分降至6分，他笑着说：“现在能陪老伴去菜市场了，虽走得慢，但总比躺着强！”3个月随访时，步行距离达600米，已