痴呆患者行为干预个案护理

痴呆患者行为干预个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，68岁，退休教师，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，家属陪伴意愿较强。患者于2023年5月因“记忆力进行性下降2年，伴情绪波动、夜间吵闹3个月”入院，入院时由其子陪同，家属主诉患者近半年常忘记刚发生的事情，如反复询问“饭吃了吗”，外出买菜后无法找到回家路线，3个月前开始出现情绪易激动，遇小事即哭闹、摔东西，夜间频繁觉醒，醒后在房间内来回走动、呼喊家人姓名，曾在家中卫生间跌倒1次，致左膝皮肤擦伤，未发生骨折。（二）既往史与用药史患者有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），入院前血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史5年，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，服用二甲双胍片（0.5g/次，3次/日），未规律监测糖化血红蛋白；无冠心病、脑血管疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；否认长期饮酒、吸烟史，既往无精神疾病家族史。（三）身体评估入院当日查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高158cm，体重55kg，BMI22.0kg/m²，营养状况良好。意识清楚，表情淡漠，对答尚切题，但语速缓慢，需反复提问才能回应。步态稍不稳，行走时需搀扶，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧膝反射、跟腱反射对称存在，病理征未引出。皮肤黏膜完整，左膝可见陈旧性擦伤瘢痕（直径约2cm），无红肿、渗液。全身淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。（四）认知与行为功能评估认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）进行评估，患者文化程度为高中，MMSE总评分18分（正常参考值≥24分），其中时间定向（4/5分，不能准确说出当前月份）、地点定向（3/5分，不能说出病房号）、即刻记忆（2/3分，能记住2件物品）、延迟记忆（1/3分，仅能回忆1件物品）、注意力与计算力（2/5分，仅能完成“100-7”1次正确计算）、语言能力（复述2/3分、命名1/2分、阅读1/3分、书写1/2分）均存在不同程度减退，提示中度认知功能障碍。行为症状评估：采用神经精神症状问卷（NPI）评估，总评分12分，其中激越行为4分（每周发作3-4次，表现为哭闹、摔东西）、夜间行为紊乱3分（每晚觉醒2-3次，伴随走动、呼喊）、焦虑2分（每日均有紧张、担心情绪）、淡漠3分（对家属探望、日常活动均无兴趣），无幻觉、妄想、抑郁等症状。日常生活能力评估：采用日常生活活动能力量表（ADL）评估，总评分45分（满分100分），其中穿衣（5/10分，需协助系扣）、进食（8/10分，可自主进食但速度慢）、如厕（4/10分，需提醒并协助擦拭）、洗澡（2/10分，完全需协助）、行走（6/10分，需搀扶短距离），提示中度日常生活能力受损。（五）辅助检查影像学检查：头颅CT（2023年5月10日）示双侧额颞叶脑萎缩，脑沟增宽（额部脑沟宽度约5mm），脑室系统轻度扩大（侧脑室体部宽度约12mm），未见明显脑梗死灶或出血灶；头颅MRI（2023年5月12日）示双侧额颞叶皮层变薄，海马体体积缩小（右侧海马体积约2.8cm³，左侧约2.7cm³，正常参考值≥3.0cm³），符合阿尔茨海默病相关影像学改变。实验室检查：血常规（2023年5月10日）：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58.2%，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，未见异常；空腹血糖（2023年5月10日）7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白（2023年5月11日）7.5%；肝肾功能（2023年5月10日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.3μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，均在正常范围；电解质（2023年5月10日）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，无异常；甲状腺功能（2023年5月11日）：TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.6pmol/L，排除甲状腺功能异常所致认知障碍。其他检查：脑电图（2023年5月13日）示弥漫性慢波增多，以额颞叶为主，未见癫痫波；心电图示窦性心律，大致正常心电图；骨密度检查（2023年5月14日）示腰椎骨密度T值-1.2，提示骨量正常，排除骨质疏松导致跌倒高风险。二、护理问题与诊断（一）有受伤的风险诊断依据：患者MMSE定向力评分7/10分，存在时间、地点定向障碍；ADL行走评分6/10分，步态不稳，需搀扶行走；既往有跌倒史（左膝擦伤）；NPI夜间行为紊乱评分3分，夜间频繁觉醒并走动，缺乏家属24小时陪伴，易发生跌倒、坠床风险。相关因素：认知障碍导致定向力、判断力下降；步态不稳；夜间行为紊乱；环境中潜在危险因素（如地面湿滑、物品摆放杂乱）。（二）记忆功能障碍诊断依据：MMSE记忆力评分3/6分（即刻记忆2分、延迟记忆1分），患者反复询问同一问题，外出后无法返回住所；家属主诉患者不能记住近期发生的事件（如子女探望时间），但能回忆远期经历（如教学经历）。相关因素：双侧额颞叶脑萎缩、海马体体积缩小导致认知功能减退；阿尔茨海默病病理改变所致记忆编码、储存及提取障碍。（三）激越行为诊断依据：NPI激越行为评分4分，患者每周发作3-4次情绪激动，表现为哭闹、摔砸物品（如水杯、毛巾）；发作时拒绝护理操作（如协助穿衣、测量血压），需家属及护理人员共同安抚30分钟以上才能平静。相关因素：认知障碍导致沟通困难，无法表达需求（如饥饿、口渴）；焦虑情绪（NPI焦虑评分2分）；环境陌生（入院后对病房环境不适应）。（四）睡眠形态紊乱诊断依据：NPI夜间行为紊乱评分3分，患者每晚觉醒2-3次，觉醒后在房间内走动、呼喊，持续1-2小时才能再次入睡；睡眠日志记录（入院后连续7天）示平均睡眠时长4.5小时/晚，入睡潜伏期60分钟以上，睡眠效率＜60%。相关因素：认知障碍导致昼夜节律紊乱；夜间觉醒后定向力障碍，难以再次入睡；焦虑情绪引发睡眠不安。（五）血糖、血压控制不佳诊断依据：入院时空腹血糖7.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（控制目标＜7.0%）；血压145/90mmHg（控制目标＜140/90mmHg）；家属主诉患者在家中常忘记服药，饮食量不规律（有时过量进食，有时拒绝进食）。相关因素：认知障碍导致服药依从性差；缺乏疾病相关知识，饮食控制意识薄弱；家属照护知识不足，未能有效监督服药及饮食。（六）社交孤立诊断依据：NPI淡漠评分3分，患者对家属探望、病房集体活动（如手工制作、歌唱）均无兴趣，拒绝与其他患者交流；与护理人员沟通时仅简单回应“是”“不是”，无主动话题，每日独处时间超过10小时。相关因素：认知障碍导致沟通能力下降，害怕与人交流；淡漠情绪降低社交意愿；对陌生环境及人群的适应障碍。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）安全目标：患者未发生跌倒、坠床、碰撞等意外伤害；家属掌握3项以上跌倒预防措施。认知目标：患者能在提醒下说出当前日期、病房号；能记住1名责任护士姓名；MMSE定向力评分提升至9/10分。行为与睡眠目标：患者激越行为发作次数减少至1次/天以内，发作持续时间缩短至15分钟以内；夜间觉醒次数减少至1次/晚，睡眠时长延长至5.5小时/晚，睡眠效率提升至65%以上。代谢指标目标：患者能在护理人员协助下按时服药，无漏服、错服；空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，血压控制在140/90mmHg以下。社交目标：患者能被动参与1次病房集体活动（如听老歌），与护理人员主动交流1次（如询问“吃饭时间”）。（二）长期护理目标（入院1-3个月）安全目标：患者住院期间无意外伤害发生；家属能独立完成家庭环境跌倒风险排查，患者外出时能正确佩戴身份标识（含家庭住址、联系方式）。认知目标：MMSE总评分提升至20分以上，其中记忆力评分提升至4/6分（能记住2件物品的延迟回忆），计算力评分提升至3/5分（能完成“100-7”2次正确计算）；患者能自主说出家属姓名、家庭住址及联系方式。行为与睡眠目标：患者激越行为每月发作次数少于3次，无严重摔砸物品行为；夜间觉醒次数≤1次/晚，睡眠时长达到6-7小时/晚，睡眠效率≥70%，昼夜节律基本稳定。代谢指标目标：患者空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至7.0%以下；血压稳定在130-140/80-90mmHg；患者能在提醒下自主服药，家属能准确复述药物作用及不良反应。社交目标：患者能主动参与2次/周病房集体活动，与其他患者进行简单交流（如“这个手工怎么做”）；每日与家属主动沟通时间≥30分钟，淡漠情绪缓解（NPI淡漠评分降至1分以下）。（三）护理计划制定原则个性化原则：结合患者认知障碍程度、行为症状特点及基础疾病情况，制定针对性护理措施，如针对计算力差的问题，采用实物辅助训练；针对夜间行为紊乱，调整作息及睡眠环境。家属参与原则：将家属纳入护理团队，定期开展健康教育及照护培训，确保院外护理的连续性，如指导家属在家中开展记忆训练、应对激越行为。安全性原则：优先消除环境中安全隐患，密切监测患者行为及生命体征，预防意外伤害及代谢指标波动引发的并发症。循序渐进原则：认知训练、行为干预从简单任务开始，逐渐增加难度，如记忆训练先从“记住1件物品”开始，逐渐过渡到“记住3件物品”。四、护理过程与干预措施（一）安全护理干预环境改造：将患者安排在靠近护士站的病房（2床），病房内光线充足（白天自然光照明，夜间开启地灯，亮度15-20lux）；移除病房内尖锐物品（如金属衣架、玻璃水杯），更换为塑料水杯、布艺衣架；家具边角粘贴软质防撞条（厚度5mm）；病床床栏拉起（上栏），床高调节至50cm（方便患者上下床）；卫生间安装纵向扶手（高度85cm），地面铺设防滑垫（摩擦系数≥0.5），门口放置吸水地垫，防止地面湿滑；病房内物品摆放固定（如水杯放在床头柜左侧，毛巾挂在床头右侧挂钩），避免频繁变动导致患者定向障碍。活动与监护：每日协助患者进行2次下床活动（上午9:00-9:30，下午15:00-15:30），活动时由责任护士或家属搀扶，行走路线固定（病房→走廊→护士站），每次活动30分钟；建立“定时巡视制度”，白天每1小时巡视1次，夜间每2小时巡视1次（凌晨2-4点觉醒高峰期缩短至1小时1次），巡视时观察患者体位、情绪及环境安全，记录于护理记录单；患者如厕、洗澡时必须有护理人员或家属陪同，洗澡时水温控制在38-40℃，时间不超过15分钟，防止烫伤或体力不支。家属教育：入院第2天开展跌倒预防专题培训，采用“理论讲解+现场演示”形式，向家属讲解跌倒风险因素（如定向障碍、步态不稳）、环境改造方法（如安装扶手、移除障碍物）及跌倒后应急处理（如不要急于扶起，先评估意识、生命体征）；为家属发放《痴呆患者居家安全手册》，手册包含家庭环境排查清单（如“地面是否有电线裸露”“卫生间是否有防滑措施”）；每周电话随访家属，了解患者在家中（家属探视时）的活动情况，及时纠正不当照护行为（如允许患者单独如厕）。（二）认知功能干预定向力训练：每日早晚各1次（8:00、19:00），每次15-20分钟，由责任护士实施。训练工具采用大号日历（字体大小30号）、圆形挂钟（直径30cm），训练时护士手持日历，清晰告知患者“今天是2023年5月15日，星期一，天气晴”，让患者复述，若复述错误，缓慢重复2-3次；带领患者熟悉病房环境，每日上午10:00陪同患者走到护士站、卫生间、餐厅，指着标识牌说“这是护士站，我们在这里测血压；这是卫生间，你想上厕所时告诉我们”，让患者指出“哪个是卫生间”，正确时给予口头表扬（“李阿姨真棒，找对了”）；每周五进行定向力评估，根据结果调整训练内容，如患者能准确说出日期后，增加“说出下一天是星期几”的训练。记忆力训练：采用“记忆卡片法”，每日2次（10:30、16:30），每次20分钟。卡片制作：选取患者家属照片（儿子、女儿），照片下方标注姓名及关系（如“儿子-张某”），另制作日常事项卡片（如“早餐7:00，午餐12:00”“每天吃3次药，饭后吃”）。训练时，护士先展示家属照片，说“这是你的儿子张某，他昨天来看过你”，让患者辨认并说出姓名，若患者忘记，提示“他是你的孩子，名字里有个‘张’字”；再展示日常事项卡片，让患者复述“早餐时间”，复述正确后，将卡片贴在患者床头柜上，便于患者随时查看；采用“联想记忆法”，如将“服药”与“饭后”关联，护士说“你吃完饭，就像每天吃饭后要擦嘴一样，也要吃药”，帮助患者建立记忆关联；每周进行1次记忆力评估（MMSE记忆力部分），根据结果调整卡片数量（从2张逐渐增加到4张）。注意力与计算力训练：每日1次（14:00），每次15分钟。注意力训练采用“数字接龙”游戏，护士说“1”，让患者说“2”，护士说“3”，患者说“4”，逐渐增加难度（如护士说“2、4、6”，患者说“8、10”），若患者出错，从简单难度重新开始；计算力训练采用“实物辅助法”，使用10个塑料硬币，护士将5个硬币放在患者手中，说“这里有5个硬币，我再给你2个，一共几个”，让患者数硬币并回答，正确后给予鼓励，再逐渐过渡到无实物计算（如“5+3=？”“10-4=？”）；训练过程中避免批评患者，若患者出现烦躁，暂停训练，改为听音乐放松5分钟。（三）行为与睡眠干预激越行为干预：建立“激越行为记录单”，记录发作时间、诱因、表现、持续时间及干预效果。当患者出现情绪激动（如皱眉、大声说话）时，护士立即上前，保持1米距离，采用温和语气说“李阿姨，别着急，我在这里陪你”，避免直视患者眼睛（防止患者感到被威胁）；使用“分散注意力法”，若患者因“找不到水杯”哭闹，护士拿出患者喜欢的老歌磁带（入院时家属提供），说“我们一起听《茉莉花》吧，你以前最喜欢这首歌了”，打开录音机播放，多数情况下患者会停止哭闹，专注听音乐；若患者出现摔东西行为，护士迅速移除周围物品，避免患者受伤，同时呼叫另一名护士协助，一人安抚，一人清理物品，不与患者争论（如“你怎么又摔东西”），待患者平静后，轻声询问“是不是想喝水了”，了解潜在需求；每日下午16:00与家属沟通，分析当日激越行为诱因（如发现3次发作均在“饭前1小时”，考虑为饥饿所致），调整护理措施（如提前30分钟进食）。睡眠干预：调整作息时间，每日早晨7:00唤醒患者，协助洗漱、进食；白天安排2次活动（上午9:00-9:30散步，下午15:00-15:30手工制作），避免患者白天睡眠（若患者午后出现困意，引导其进行简单活动，如叠毛巾）；睡前1小时实施“放松程序”：关闭病房电视、灯光调暗（使用暖光灯，亮度10lux），协助患者泡脚（水温38-40℃，时间15分钟，水位至脚踝），同时播放舒缓音乐（如古典音乐，音量10-15分贝）；为患者进行头部按摩（从太阳穴到头顶，顺时针按摩，力度适中，每次10分钟）；睡前协助患者排尿，床头柜放置温水（避免夜间口渴起床）；若患者夜间觉醒，护士轻声说“李阿姨，现在是晚上，该睡觉了，我陪你躺一会儿”，协助患者调整舒适体位，轻拍患者肩部，避免大声呼喊或强行约束；记录睡眠日志，包括入睡时间、觉醒次数、起床时间、睡眠时长，每周分析日志，调整干预措施（如发现患者饮用咖啡后入睡困难，建议家属不再带咖啡探视）。（四）代谢指标控制干预用药护理：建立“服药记录表”，记录患者每日服药时间（早餐后7:30、午餐后12:30、晚餐后18:30）、药物名称、剂量及服药情况（是否服下）；每日3次服药时，护士携带药物到患者床旁，核对姓名、药物（“李阿姨，这是你的硝苯地平缓释片，降血压的，还有二甲双胍，降血糖的”），协助患者用温水送服，确认药物咽下（观察患者吞咽动作，询问“咽下去了吗”），避免患者将药物藏在口中；向患者及家属讲解药物不良反应，如“硝苯地平可能让你有点头晕，站起来时慢一点”“二甲双胍可能让你肚子不舒服，如果难受告诉我们”；每日监测血压（早晚6:00、18:00）、血糖（空腹6:30、餐后2小时14:30），记录于《血糖血压监测单》，若血压＞140/90mmHg，协助患者卧床休息30分钟后复测，仍高则报告医生；若空腹血糖＞8.0mmol/L，调整饮食（如减少主食量50g），并告知医生。饮食护理：联合营养科制定个性化饮食计划，每日热量1600kcal，其中碳水化合物960kcal（60%）、蛋白质320kcal（20%）、脂肪320kcal（20%）；主食选择粗粮（如燕麦、玉米），每日摄入量200g，分3餐食用（早餐60g、午餐80g、晚餐60g），避免精制糖（如糖果、蛋糕）；蛋白质以优质蛋白为主（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），每日鸡蛋1个（早餐）、牛奶200ml（早餐后）、瘦肉50g（午餐）；蔬菜选择高纤维种类（如芹菜、菠菜、西兰花），每日摄入量300g，晚餐增加凉拌蔬菜（如凉拌黄瓜），促进肠道蠕动；定时定量进餐，早餐7:00、午餐12:00、晚餐18:00，每餐进食时间30-40分钟，护士协助患者进食（如为患者剥鸡蛋、切蔬菜），避免患者进食过快（防止呛咳）或过慢（防止食物变凉）；进食时与患者沟通（如“今天的菜有菠菜，对你身体好”），提高患者进食兴趣；每周监测体重1次（周一早晨空腹、穿轻便衣物），若体重下降＞1kg，与营养科沟通，增加蛋白质摄入量（如午餐增加20g瘦肉）。（五）心理与社交干预心理护理：每日与患者沟通2-3次（早餐后8:30、午餐后13:30、晚餐后19:30），每次20-30分钟，沟通时护士坐在患者对面（距离1.5米），语速缓慢（每分钟80-100字），使用简单词汇（如“吃饭”“睡觉”“散步”），避免复杂句子；倾听患者诉说，若患者表达不清（如说“那个东西”），护士根据场景猜测（“你是想喝水吗”），猜对后给予回应（“好的，我给你拿水”）；采用“怀旧疗法”，每周2次（周二、周五下午15:00），每次30分钟，护士与患者一起翻看旧照片（家属提供的患者教学、家庭聚会照片），说“这张照片是你当老师时拍的吧，你教了很多学生”，引导患者回忆过去的经历，鼓励患者讲述（如“你当时教什么科目呀”），患者讲述时认真倾听，适时点头回应；当患者出现焦虑情绪（如坐立不安、反复搓手）时，护士握住患者双手，轻声说“李阿姨，别担心，你的子女明天会来看你，我们也会照顾好你”，帮助患者缓解焦虑。社交干预：组织病房集体活动，每日下午14:30-15:00开展1次，活动内容包括“老歌欣赏”（播放20世纪70-80年代歌曲）、“手工制作”（折纸、串珠子）、“集体散步”（病房走廊行走）；首次活动时，护士陪同患者参加，向患者介绍其他患者（如“这是王阿姨，她也喜欢听老歌”），协助患者与他人互动（如“你和王阿姨一起折纸好不好”）；邀请家属每周来院2-3次（周三、周六下午），家属探视时，护士指导家属与患者沟通（如“多问妈妈以前的事情，比如她教过的学生”），协助家属与患者一起进行简单活动（如一起吃水果、看照片）；每周五下午开展“家属座谈会”，邀请3-5名痴呆患者家属参加，分享照护经验，护士解答家属疑问（如“患者在家不吃饭怎么办”），并提供社交技巧指导（如“与患者沟通时多使用鼓励性语言，避免说‘你又忘了’”）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价经过3个月的护理干预（2023年5月10日-8月10日），患者各项指标均得到改善：安全方面：住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害；家属能独立完成家庭环境跌倒风险排查，患者外出时正确佩戴身份标识，家属掌握5项以上跌倒预防措施。认知功能：MMSE总评分从18分提升至22分，其中定向力评分9/10分（能准确说出日期、病房号），记忆力评分4/6分（能记住2件物品的延迟回忆），计算力评分3/5分（能完成“100-7”2次正确计算）；患者能自主说出家属姓名、家庭住址及联系方式。行为与睡眠：激越行为每月发作次数从12-14次减少至2次，无摔砸物品行为；夜间觉醒次数1次/晚，睡眠时长达到6.5小时/晚，睡眠效率72%，昼夜节律稳定（白天活动、夜间睡眠）。代谢指标：空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.5mmol/L，糖化血红蛋白降至6.8%；血压稳定在135-140/85-90mmHg；患者能在提醒下自主服药，家属能准确复述药物作用及不良反应（如“硝苯地平降血压，可能头晕”）。心理与社交：患者NPI淡漠评分从3分降至1分，能主动参与2次/周病房集体活动（如手工制作、老歌欣赏），与其他患者进行简单交流（如“这个纸怎么折”）；每日与家属主动沟通时间30-40分钟，能向家属讲述病房发生的事情（如“今天护士陪我散步了”）。（二）护理反思优势：护理措施围绕患者个性化需求制定，如针对夜间行为紊乱调整巡视间隔及睡眠干预，针对计算力差采用实物辅助训练，确保干预的针对性；重视家属参与，通过培训、座谈会、随访等形式，提高家属照护能力，实现院内外护理衔接；建立完善的评估与记录体系（如激越行为记录单、睡眠日志、血糖血压监测单），能及时追踪护理效果，调整护理措施。不足：（1）认知训练的个性化深度不足：针对患者计算力改善缓慢（MMSE计算力评分仅提升1分）的问题，未制定专项强化训练方案，训练方法仍以“数字计算”为主，缺乏趣味性，患者训练积极性不高（有时拒绝参与计算训练）。（2）夜间护理的主动性不足：虽然夜间巡视间隔已缩短，但仍依赖“定时巡视”，未采用智能监测设备（如活动监测手环），有时患者夜间觉醒后已下床走动，护士才到达病房，干预不够及时。（3）家属居家护理指导的持续性不足：出院前虽为家属提供了护理手册，但出院后仅通过电话随访（每周1次）进行指导，未开展家庭访视，无法直观了解患者居家环境及照护情况，对家属遇到的复杂