尺骨鹰嘴骨折合并肘关节骨化性肌炎个案护理

尺骨鹰嘴骨折合并肘关节骨化性肌炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年3月10日因“跌倒致左肘部疼痛、活动受限6小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。入院时T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI：25.4kg/m²。（二）病史采集现病史：患者6小时前在建筑工地作业时，不慎从2米高脚手架坠落，左肘部先着地，当即感左肘部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴活动受限，左手不能持物。伤后无昏迷、呕吐，无胸闷、气促，无肢体麻木、感觉异常。由工友紧急送至我院急诊，急诊行左肘关节X线检查示：左尺骨鹰嘴骨折，骨折线累及关节面，断端分离约3mm。急诊予左肘部夹板外固定、冷敷处理后，为求进一步治疗收入我科。自受伤以来，患者精神状态尚可，未进食水，二便未解。既往史：平素体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区接触史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。（三）身体评估全身情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（左肘部制动），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。其余肢体无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿。专科情况：左肘部明显肿胀，可见皮下瘀斑，范围约5cm×6cm，肘部压痛明显，以尺骨鹰嘴处为甚，可触及骨折断端异常活动及骨擦音。左肘关节主动及被动活动均受限，主动屈曲约30°，伸直-20°，旋前30°，旋后20°。左前臂及手部感觉正常，桡动脉搏动可触及，约80次/分，左手各指屈伸活动正常，毛细血管充盈时间＜2秒。（四）辅助检查2025年3月10日急诊左肘关节正侧位X线片（片号：XR250310058）：左尺骨鹰嘴可见不规则骨折线，骨折线累及关节面，断端分离约3mm，肘关节间隙正常，未见明显脱位征象，周围软组织肿胀。2025年3月11日血常规（标本号：BL250311023）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2025年3月11日凝血功能（标本号：NX250311018）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。2025年3月11日肝肾功能、电解质（标本号：GG250311032）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。2025年3月12日左肘关节CT平扫+三维重建（片号：CT250312045）：左尺骨鹰嘴骨折，骨折块稍移位，关节面不平整，肘关节周围软组织肿胀，可见少量积液，未见明显骨化性肌炎征象。（五）护理评估患者为中年男性，建筑工人，因外伤致左尺骨鹰嘴骨折，目前存在左肘部疼痛、肿胀、活动受限。患者对疾病认知程度一般，担心术后恢复情况及影响工作，存在轻度焦虑情绪。家庭支持系统良好，配偶及子女能给予充分照顾。患者既往体健，无基础疾病，手术耐受性较好，但术后需长期制动及功能锻炼，存在发生肘关节骨化性肌炎、关节僵硬等并发症的风险。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与尺骨鹰嘴骨折、局部软组织损伤有关依据：患者主诉左肘部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，疼痛评分（NRS）7分；左肘部压痛明显，肿胀、皮下瘀斑。（二）肢体活动障碍与骨折制动、疼痛、肌肉痉挛有关依据：左肘关节主动及被动活动均受限，主动屈曲约30°，伸直-20°，旋前30°，旋后20°；左肘部夹板外固定，患者不敢活动患肢。（三）有感染的风险与手术创伤、切口存在有关依据：患者拟行左尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术，手术为有创操作，术后存在切口感染的可能；患者住院期间需接触医疗环境，增加感染风险。（四）有发生骨化性肌炎的风险与肘部创伤、出血、制动不当有关依据：尺骨鹰嘴骨折属于肘部关节内骨折，创伤后局部出血、水肿，若制动时间过长或功能锻炼不当，易导致血肿机化、骨化，形成骨化性肌炎；患者目前肘部软组织肿胀明显。（五）焦虑与担心手术效果、术后恢复及影响工作有关依据：患者主诉“担心手术做不好，以后胳膊活动不了，没法干活”，情绪略显烦躁，夜间睡眠稍差。（六）知识缺乏与对尺骨鹰嘴骨折的治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关依据：患者询问“术后多久能好”“什么时候可以开始活动”“平时需要注意什么”等问题，对疾病的治疗过程及康复要点掌握不足。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者左肘部疼痛得到缓解，NRS评分降至4分以下。2.左肘部肿胀减轻，皮下瘀斑范围无扩大。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理。4.患者及家属掌握骨折术前护理要点及相关注意事项。（二）长期目标（住院期间及出院后）1.患者手术切口愈合良好，无感染发生。2.患者未发生骨化性肌炎、关节僵硬等并发症。3.患者左肘关节功能逐渐恢复，出院时主动屈曲达90°，伸直达0°，旋前旋后达60°。4.患者掌握术后功能锻炼方法及出院后自我护理知识，能独立进行康复训练。5.患者情绪稳定，对疾病康复充满信心，能顺利回归家庭及工作。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理（1）体位护理：协助患者取舒适体位，抬高左上肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。避免患肢受压，防止疼痛加重。（2）冷敷护理：入院后48小时内，给予左肘部冷敷，每次15-20分钟，每2-3小时一次。使用冷敷袋时，用毛巾包裹，避免直接接触皮肤，防止冻伤。冷敷可使局部血管收缩，减少出血和肿胀，从而减轻疼痛。（3）药物止痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。患者服药后1小时，NRS评分降至5分；服药后2小时，NRS评分降至3分。（4）心理干预：与患者沟通交流，倾听其主诉，给予心理安慰和支持。向患者解释疼痛的原因及缓解方法，分散其注意力，如听音乐、看报纸等，减轻疼痛感知。2.病情观察（1）生命体征监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录于体温单上。观察患者有无发热、脉搏加快等异常情况，及时发现感染等并发症先兆。（2）患肢血液循环及感觉运动观察：密切观察左前臂及手部皮肤颜色、温度、感觉，桡动脉搏动情况及毛细血管充盈时间。每2小时观察一次，发现皮肤苍白、温度降低、感觉麻木、脉搏减弱或消失、毛细血管充盈时间延长等情况，及时报告医生处理。患者入院后患肢血液循环及感觉运动均正常。（3）肿胀及瘀斑观察：观察左肘部肿胀程度及瘀斑范围变化，每日测量肘部周径（以肘横纹为基准，上下各5cm处测量）并记录。入院时肘横纹上5cm周径为28cm，肘横纹下5cm周径为26cm；入院后第二天测量，肘横纹上5cm周径为27cm，肘横纹下5cm周径为25cm，肿胀较前减轻。3.术前准备（1）完善检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等术前相关检查，确保检查结果及时回报，为手术做好评估。（2）皮肤准备：术前一日为患者进行左上肢皮肤准备，范围从肩部至腕部，剃除毛发，用肥皂水清洗干净，再用75%乙醇消毒皮肤，并用无菌敷料包裹。注意保护皮肤完整性，避免刮伤。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁水，防止术中呕吐、误吸。术前晚给予开塞露40ml塞肛，协助患者排便，清洁肠道。（4）心理护理：术前向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、过程、麻醉方式及术后注意事项，展示同类手术成功案例，增强患者信心。耐心解答患者及家属的疑问，缓解其焦虑情绪。患者术前情绪较平稳，能积极配合手术。（5）物品准备：准备好术后所需的支具、冰袋、引流袋等物品，确保术后使用。（二）术后护理1.术后病情观察（1）生命体征监测：术后返回病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟一次，平稳后改为每1小时一次，持续6小时，之后每4小时一次。患者术后生命体征平稳，T：36.9℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，血氧饱和度98%。（2）切口及引流管护理：患者术后左肘部切口处放置引流管一根，接负压引流袋。妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。术后24小时内引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后48小时引流液量约20ml，颜色变淡，遵医嘱拔除引流管。观察切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。每日更换切口敷料，严格无菌操作。术后切口无明显渗血渗液，周围皮肤无红肿。（3）患肢护理：术后用支具固定左肘关节于屈曲90°位，抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀。观察患肢血液循环、感觉及运动情况，方法同术前。术后患者左前臂及手部皮肤颜色红润，温度正常，感觉良好，桡动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间＜2秒。2.疼痛与肿胀护理（1）疼痛护理：术后患者主诉切口疼痛，NRS评分6分。遵医嘱给予静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时一次。同时给予左肘部冷敷，每次20分钟，每4小时一次，持续48小时。用药后1小时，患者NRS评分降至3分。告知患者避免突然移动患肢，改变体位时动作轻柔，减少疼痛刺激。（2）肿胀护理：除抬高患肢、冷敷外，观察患肢肿胀情况，每日测量肘部周径。术后第一天肘横纹上5cm周径为29cm，肘横纹下5cm周径为27cm，较术前略有增加，考虑为术后反应性肿胀；术后第三天肘横纹上5cm周径为27cm，肘横纹下5cm周径为25cm，肿胀逐渐减轻。3.并发症预防护理（1）感染预防：保持切口敷料清洁干燥，如有渗湿及时更换。遵医嘱给予静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每12小时一次，预防感染，共使用3天。观察患者体温变化，术后前三天每日测量体温4次，均在正常范围。鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，预防呼吸道感染。（2）骨化性肌炎预防：这是术后护理的重点。①严格控制早期活动强度：术后1-3天，指导患者进行手指屈伸、握拳及腕关节活动，每次10-15分钟，每日3-4次，避免肘关节主动活动。②循序渐进进行功能锻炼：根据患者恢复情况，逐渐增加肘关节活动范围，避免暴力拉伸。③药物预防：遵医嘱给予口服吲哚美辛肠溶片25mg，每日3次，连服2周，抑制前列腺素合成，减少骨化性肌炎的发生风险。用药期间观察患者有无胃肠道不适、头晕等不良反应，患者未出现明显不适。④定期复查：术后2周、4周复查左肘关节X线片，观察有无骨化性肌炎征象。术后2周X线片示：左尺骨鹰嘴骨折内固定在位，骨折线清晰，周围软组织肿胀较前减轻，未见明显骨化影。（3）关节僵硬预防：在预防骨化性肌炎的前提下，尽早进行功能锻炼，防止关节粘连、僵硬。根据康复计划，逐步增加肘关节的活动度，避免长期制动。4.功能锻炼护理术后功能锻炼需遵循“循序渐进、主动为主、被动为辅”的原则，根据患者恢复阶段制定个性化锻炼计划。（1）术后1-3天（炎症消退期）：主要进行手部及腕部活动。①手指屈伸训练：指导患者用力握拳，然后完全伸直手指，每个动作保持3-5秒，每次10-15分钟，每日3-4次。②腕关节活动：进行腕关节的屈曲、伸展、桡偏、尺偏活动，每个方向活动10-15次，每日3-4次。③肌肉等长收缩训练：指导患者收缩左肘部肌肉，不引起关节活动，每次收缩保持5-10秒，放松5秒，每组10-15次，每日3-4次。（2）术后4-7天（纤维修复期）：在手部及腕部活动基础上，逐渐开始肘关节小范围活动。①肘关节被动屈伸训练：由护士协助，一手固定患者上臂，另一手握持前臂，缓慢屈曲肘关节至患者能耐受的最大程度，保持3-5秒，然后缓慢伸直，每次10-15分钟，每日2-3次。注意动作轻柔，避免暴力。术后第4天，肘关节被动屈曲达60°，伸直达-10°。②主动辅助屈伸训练：患者用健侧手辅助患侧手进行肘关节屈伸活动，逐渐增加活动范围，每次10-15分钟，每日2-3次。（3）术后2-4周（骨痂形成期）：增加肘关节活动范围及活动强度。①主动屈伸训练：患者独立进行肘关节的主动屈曲和伸直活动，逐渐增加活动幅度，每次15-20分钟，每日3-4次。术后2周，肘关节主动屈曲达70°，伸直达0°；术后3周，主动屈曲达80°，伸直达0°。②旋前旋后训练：指导患者进行前臂旋前旋后训练，可手持哑铃（重量从0.5kg开始）辅助训练，每个方向活动10-15次，每日2-3次。术后3周，旋前达40°，旋后达45°。（4）术后4-8周（骨痂改造期）：进一步改善肘关节功能，增强肌肉力量。①肘关节全范围活动训练：继续加强肘关节屈伸、旋前旋后训练，达到或接近正常活动范围。术后6周，肘关节主动屈曲达100°，伸直达0°，旋前达60°，旋后达60°。②肌力训练：逐渐增加哑铃重量（从1kg增至2kg），进行肘部肌肉力量训练，如屈肘、伸肘训练，每组15-20次，每日2-3次。③日常生活活动训练：指导患者进行穿衣、吃饭、洗漱等日常生活活动，提高患肢实用性。5.心理护理与健康教育（1）心理护理：术后患者可能因疼痛、担心恢复情况再次出现焦虑情绪。护士应多与患者沟通，及时了解其心理状态，给予鼓励和支持。向患者反馈康复进展，如“今天你的肘关节又能多弯一点了，恢复得很好”，增强其信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。（2）健康教育：①饮食指导：告知患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。②用药指导：向患者说明术后用药的目的、剂量、用法及注意事项，如吲哚美辛肠溶片需饭后服用，以减少胃肠道刺激。③支具佩戴指导：告知患者术后支具佩戴时间（一般为4-6周），避免过早拆除或随意调整。④复查指导：告知患者术后2周、4周、8周、12周复查左肘关节X线片，观察骨折愈合情况及有无骨化性肌炎。如有不适，如切口红肿疼痛、患肢麻木无力等，及时就诊。（三）出院护理1.出院评估患者于2025年3月25日出院，共住院15天。出院时情况：精神状态良好，饮食睡眠正常，二便通畅。左肘部切口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。左肘关节主动屈曲达90°，伸直达0°，旋前达60°，旋后达60°。患肢感觉、运动及血液循环正常。患者及家属已掌握术后功能锻炼方法及出院后注意事项。2.出院指导（1）功能锻炼：继续坚持功能锻炼，按照康复计划逐步增加活动范围和强度。避免过度劳累，防止再次损伤。术后8周内避免提重物（超过2kg）。（2）生活护理：日常生活中注意保护患肢，避免碰撞、受压。保持切口周围皮肤清洁干燥。逐渐恢复日常活动，但避免剧烈运动和重体力劳动，术后3个月内避免重返建筑工地工作。（3）复查随访：严格按照医嘱时间复查，如有患肢疼痛加重、肿胀明显、活动受限加剧或出现其他不适，及时到医院就诊。（4）心理调适：保持积极乐观的心态，避免因康复过程缓慢而产生急躁情绪，相信通过坚持锻炼一定能恢复良好。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术前术后均采用了体位护理、冷敷、药物止痛及心理干预等综合疼痛管理措施，患者疼痛得到较好控制，NRS评分持续维持在较低水平，提高了患者的舒适度和配合度。2.骨化性肌炎预防措施到位：针对尺骨鹰嘴骨折术后易发生骨化性肌炎的特点，制定了严格的预防措施，包括早期控制活动强度、循序渐进功能锻炼、药物预防及定期复查等，患者在住院期间及术后随访中均未发生骨化性肌炎。3.功能锻炼个性化：根据患者术后恢复的不同阶段，制定了个性化的功能锻炼计划，由易到难、循序渐进，既保证了锻炼效果，又避免了过度活动导致的并发症，患者肘关节功能恢复良好。4.心理护理贯穿全程：从入院到出院，始终关注患者的心理状态，及时给予心理支持和疏导，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其康