淋巴瘤中枢侵犯的护理个案

淋巴瘤中枢侵犯的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗后3年，头痛伴恶心呕吐1周，右侧肢体无力3天”于2025年3月15日入院。患者3年前因“无痛性颈部淋巴结肿大”就诊，行淋巴结活检确诊为弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心型），免疫组化示：CD20(+)、CD10(-)、Bcl-6(-)、Ki-67(80%+)，骨髓穿刺提示骨髓未受累，AnnArbor分期为ⅢA期。予R-CHOP方案（利妥昔单抗600mgd0+环磷酰胺750mg/m²d1+多柔比星50mg/m²d1+长春新碱1.4mg/m²d1+泼尼松100mgd1-5）化疗6周期，疗效评价为完全缓解（CR），之后定期随访，未发现复发迹象。患者既往有高血压病史5年，血压控制在130-140/80-90mmHg，长期口服缬沙坦80mgqd；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟2年。（二）现病史患者1周前无明显诱因出现持续性头痛，以额顶部为主，呈胀痛，VAS评分6-7分，伴恶心，偶有非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量约100-200ml/次，每日1-2次。自行服用布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）后头痛稍缓解，但症状反复。3天前出现右侧肢体无力，持物不稳，行走时需他人搀扶，无肢体麻木、抽搐，无言语不清、意识障碍。为求进一步诊治来我院，门诊行头颅MRI平扫+增强示：左侧额顶叶多发异常信号灶，最大径约1.8-，增强扫描呈环形强化，周围可见片状水肿带，考虑淋巴瘤中枢侵犯可能性大。门诊以“淋巴瘤中枢侵犯？高血压2级”收入我科。入院时患者精神萎靡，食欲差，睡眠欠佳，二便正常，近1周体重下降约2kg。（三）身体评估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/95mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，双侧肌张力正常，双侧腱反射对称存在，病理征未引出。脑膜刺激征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N62.5%，L28.3%，Hb125g/L，PLT235×10⁹/L。生化全套：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L）正常。乳酸脱氢酶（LDH）245U/L（正常参考值109-245U/L）。2.脑脊液检查：于2025年3月16日行腰椎穿刺术，测颅内压220mmH₂O（正常参考值80-180mmH₂O）。脑脊液外观清亮透明，白细胞数15×10⁶/L（正常0-8×10⁶/L），单核细胞占80%，多核细胞占20%；蛋白定量0.65g/L（正常0.15-0.45g/L）；糖定量2.8mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L）；氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L）。脑脊液涂片未见肿瘤细胞，脑脊液流式细胞术示：可见少量异常B淋巴细胞，占总细胞数的3.5%，表达CD19、CD20、CD22，不表达CD5、CD10，考虑淋巴瘤细胞侵犯。3.影像学检查：头颅MRI平扫+增强（2025年3月15日）：左侧额顶叶见多发类圆形长T1、长T2信号灶，FLAIR序列呈高信号，最大病灶大小约1.8-×1.5-，增强扫描病灶呈环形强化，周围脑组织可见片状水肿带，中线结构无明显移位，脑室系统未见扩张。胸部CT平扫：双肺野清晰，未见明显结节及实变影，纵隔及双侧肺门淋巴结无肿大。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。骨髓穿刺+活检：骨髓增生明显活跃，粒系、红系、巨核系增生及分化未见明显异常，未见淋巴瘤细胞浸润。（五）诊断与分期根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）化疗后复发（中枢神经系统侵犯）；2.高血压2级（很高危组）。淋巴瘤中枢侵犯诊断依据：①既往弥漫性大B细胞淋巴瘤病史，已达CR3年；②出现头痛、呕吐、右侧肢体无力等神经系统症状；③头颅MRI示左侧额顶叶多发强化病灶伴水肿；④脑脊液压力增高，蛋白定量升高，流式细胞术检出异常B淋巴细胞。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与中枢神经系统肿瘤病灶压迫及脑水肿有关。2.有受伤的风险：与右侧肢体肌力下降有关。3.焦虑：与疾病复发、担心治疗效果及预后有关。4.营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、食欲差、疾病消耗有关。5.知识缺乏：缺乏淋巴瘤中枢侵犯的治疗、护理及康复相关知识。6.潜在并发症：颅内压增高、癫痫发作、化疗药物不良反应（如骨髓抑制、神经毒性、肾毒性等）、腰椎穿刺术后并发症（如头痛、感染）。（二）护理目标1.患者头痛症状缓解，VAS评分≤3分。2.住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理。4.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平≥35g/L。5.患者及家属能掌握淋巴瘤中枢侵犯的治疗、护理及康复相关知识。6.潜在并发症得到有效预防，若发生能及时发现并处理。（三）护理措施计划针对上述护理问题及目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：①遵医嘱给予脱水降颅压药物（如甘露醇）及止痛药物，观察药物疗效及不良反应；②评估患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时记录VAS评分；③创造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音刺激；④指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等。2.安全护理：①对患者及家属进行防跌倒、坠床健康宣教，告知右侧肢体无力的注意事项；②病房环境改造，如保持地面干燥、清除障碍物、床头安装呼叫器、床栏拉起；③协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，避免自行活动；④定期评估患者肌力变化，及时调整护理措施。3.心理护理：①主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予情感支持；②向患者及家属介绍疾病的治疗方案、成功案例，增强其治疗信心；③鼓励患者家属参与护理过程，给予患者更多的关心和陪伴；④必要时请心理科会诊，给予专业的心理干预。4.营养支持护理：①评估患者营养状况，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；②少食多餐，避免油腻、辛辣刺激食物；③若患者恶心呕吐明显，遵医嘱给予止吐药物，在呕吐缓解后及时进食；④定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据结果调整饮食计划。5.健康教育：①向患者及家属讲解淋巴瘤中枢侵犯的病因、临床表现、治疗方法及预后；②指导患者及家属识别颅内压增高、癫痫发作等并发症的早期症状，告知应急处理措施；③讲解化疗药物的作用、用法、常见不良反应及应对措施；④指导患者进行肢体功能锻炼的方法及注意事项；⑤强调定期复查的重要性，告知复查项目及时间。6.并发症预防及护理：①颅内压增高预防及护理：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，若出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍、瞳孔不等大等症状，立即报告医生，遵医嘱给予脱水降颅压治疗，做好抢救准备；②癫痫发作预防及护理：告知患者避免情绪激动、劳累、强光刺激等诱发因素，床旁备开口器、压舌板等急救物品，若发生癫痫发作，立即采取平卧、头偏向一侧、解开衣领、防止舌咬伤等措施，遵医嘱给予抗癫痫药物；③化疗药物不良反应护理：化疗前做好健康教育，化疗期间密切观察患者血常规、肝肾功能、电解质等指标，观察有无恶心呕吐、脱发、神经毒性等不良反应，及时给予对症处理；④腰椎穿刺术后护理：术后去枕平卧4-6小时，观察患者有无头痛、腰痛、发热等症状，保持穿刺部位清洁干燥，预防感染。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月15日-3月17日）患者入院后，责任护士立即进行全面评估，建立护理病历，落实各项护理措施。针对患者头痛症状，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静滴q8h，同时给予布洛芬缓释胶囊0.3gpobid。每4小时评估头痛VAS评分，入院当日16：00评估VAS评分为6分，19：00甘露醇输注后降至4分，次日晨8：00降至3分，之后持续维持在2-3分。为预防跌倒，病房地面保持干燥，清除床旁杂物，拉起两侧床栏，床头呼叫器放置于患者随手可及处，并向患者及家属强调不可自行下床活动，日常生活由家属及护士协助完成。患者入院时情绪焦虑，反复询问病情预后，责任护士耐心倾听其顾虑，向其介绍主管医生的专业水平及科室既往类似病例的治疗效果，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。患者食欲差，当日进食少量流质饮食，责任护士与营养师沟通后，制定饮食计划，给予米汤、藕粉、蛋羹等易消化食物，少食多餐，当日进食4次，总量约500ml。3月16日患者行腰椎穿刺术，术前向患者及家属解释操作目的、过程及注意事项，缓解其紧张情绪，协助患者摆好体位（侧卧位，背部与床面垂直，头向胸前屈曲，双膝向腹部屈曲）。术中密切观察患者生命体征及面色变化，患者无不适反应。术后协助患者去枕平卧6小时，告知患者及家属期间不可抬头或侧卧，观察穿刺部位有无渗血渗液，监测体温变化。术后患者未出现头痛、腰痛等不适，穿刺部位清洁干燥。脑脊液检查结果回报后，及时将结果告知患者及家属，解释检查结果的意义，为后续治疗方案的制定提供依据。（二）化疗期间护理（3月18日-4月5日）患者于3月18日开始行中枢神经系统淋巴瘤针对性化疗，方案为甲氨蝶呤（MTX）3g/m²静滴d1+阿糖胞苷2g/m²静滴q12hd2-d3，同时给予水化、碱化尿液、止吐、保肝等辅助治疗。化疗前向患者及家属详细介绍化疗药物的作用、用法、常见不良反应及应对措施，签署化疗知情同意书。1.化疗药物不良反应护理：①骨髓抑制护理：化疗后第3天（3月21日）复查血常规：WBC3.2×10⁹/L，N1.8×10⁹/L，Hb120g/L，PLT200×10⁹/L；第5天（3月23日）WBC降至2.0×10⁹/L，N1.0×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射qd，同时采取保护性隔离措施，限制探视人员，病房每日紫外线消毒2次，每次30分钟，指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔、皮肤清洁。第7天（3月25日）WBC升至4.5×10⁹/L，N2.8×10⁹/L，停用G-CSF。化疗期间未出现血小板减少及贫血加重情况。②消化道反应护理：化疗前30分钟遵医嘱给予帕洛诺司琼0.25mg静推+地塞米松5mg静推，化疗期间患者未出现明显恶心呕吐，仅有轻微食欲下降，鼓励患者进食清淡易消化食物，每日进食5-6次，总量约800-1000ml，体重较入院时增加0.5kg。③肝肾功能监测：化疗期间每日监测肝肾功能，ALT、AST、肌酐、尿素氮均在正常范围内，未出现肝肾功能损害。④神经毒性观察：密切观察患者有无肢体麻木、感觉异常、共济失调等神经毒性症状，化疗期间患者未出现明显神经毒性表现。2.水化碱化护理：为预防甲氨蝶呤肾毒性，化疗期间给予充分水化，每日补液量约3000-3500ml，其中5%碳酸氢钠250ml静滴bid，使尿液pH维持在7.0以上。指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，观察尿液颜色、量及性质，记录24小时出入量。化疗期间患者尿量每日约2500-3000ml，尿液pH7.0-7.5，未出现肾功能损害。3.病情观察：化疗期间密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，监测颅内压情况。患者头痛症状持续缓解，VAS评分维持在2-3分，右侧肢体肌力较前略有改善，上肢肌力4+级，下肢肌力3+级。3月22日患者出现轻微烦躁，测BP150/98mmHg，考虑与化疗药物反应有关，遵医嘱给予硝苯地平10mg舌下含服，30分钟后BP降至135/85mmHg，烦躁症状缓解。期间未出现颅内压增高、癫痫发作等并发症。4.肢体功能锻炼：在患者病情稳定后，指导患者进行右侧肢体功能锻炼，从被动锻炼开始，如肢体按摩、关节屈伸，逐渐过渡到主动锻炼，如握力训练、直腿抬高、坐起训练等，每次锻炼15-20分钟，每日2-3次，锻炼过程中密切观察患者反应，避免过度劳累。（三）化疗后恢复期护理（4月6日-4月15日）患者完成第一周期化疗后，进入恢复期，病情稳定，头痛症状基本消失，VAS评分1-2分，右侧肢体肌力恢复至4+级（上肢）、4级（下肢），能在协助下缓慢行走。此阶段重点做好以下护理：1.营养支持：患者食欲明显改善，指导其进食高蛋白、高维生素食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，每日进食3次正餐+2次加餐，体重较化疗前增加1kg，白蛋白水平升至40g/L。2.功能锻炼：逐渐增加肢体功能锻炼的强度和时间，指导患者进行站立平衡训练、行走训练等，每次锻炼30分钟，每日2次，由家属在旁保护，防止跌倒。患者能独立行走10-15米，步态较稳。3.健康教育：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：①休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累，逐渐增加活动量，避免剧烈运动；②饮食指导：继续保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激食物；③药物指导：按时服用降压药物，不可自行停药或调整剂量；④复查指导：出院后1周复查血常规、肝肾功能，2周后返院行第二周期化疗，期间若出现发热、头痛、肢体无力加重等症状，及时就诊；⑤康复训练：坚持肢体功能锻炼，循序渐进，定期到康复科复诊。4.心理护理：患者病情好转，情绪明显改善，能主动与医护人员沟通，对治疗充满信心。责任护士鼓励患者保持积极乐观的心态，坚持治疗和康复训练，争取早日康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时头痛明显，通过遵医嘱给予脱水降颅压药物及止痛药物，结合疼痛评估和舒适护理，头痛症状在短时间内得到缓解，VAS评分控制在目标范围内，提高了患者的舒适度。2.并发症预防到位：在化疗期间，通过密切观察病情、落实保护性隔离、充分水化碱化等措施，有效预防了骨髓抑制、肾毒性等化疗不良反应的发生，患者顺利完成第一周期化疗。3.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采取倾听、解释、鼓励等个性化心理护理措施，同时争取家属的配合，使患者的焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗护理。4.功能锻炼循序渐进：根据患者肢体肌力恢复情况，制定并实施循序渐进的肢体功能锻炼计划，从被动锻炼到主动锻炼，患者肢体功能逐渐恢复，提高了生活自理能力。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足，如对淋巴瘤中枢侵犯的长期预后、复发后的治疗方案等讲解不够详细，患者及家属对疾病的认知仍有*局限。2.康复训练的专业性不足：责任护士在指导患者肢体功能锻炼时，缺乏专业的康复知识和技能，锻炼方法的科学性和有效性有待提高，未能充分发挥康复训练对肢体功能恢复的促进作用。3.心理评估的持续性不够：在患者化疗后恢复期，虽然患者情绪有所改善，但未定期使用标准化的心理评估工具（如焦虑自评x、抑郁自评x）进行评估，对患者心理状态的变化了解不够全面。4.多学科协作不够紧密：在患者的护理过程中，与康复科、