SOAP骨科康复治疗记录规范指南

SOAP骨科康复治疗记录规范指南引言骨科康复聚焦于骨折、关节损伤、脊柱疾患等人群的功能恢复，SOAP记录模式（Subjective主观、Objective客观、Assessment评估、Plan计划）是串联诊疗逻辑、保障康复质量的核心工具。规范的SOAP记录不仅能清晰呈现患者功能轨迹，更能为多学科协作、疗效循证及医疗安全提供支撑。本文从骨科康复的临床场景出发，解析SOAP各模块的记录要点与实践规范。一、主观资料（S）：捕捉患者功能体验的“第一视角”主观资料是患者自我报告的症状、功能障碍及康复诉求，需以“精准、具象、关联康复目标”为原则记录：1.主诉与功能障碍疼痛描述：需明确部位、性质、程度、诱发/缓解因素。例如：“右踝关节外侧疼痛，呈刺痛感，VAS评分5分（静止时2分，行走时5分），下坡或踮脚时加重，休息10分钟后缓解。”功能受限：聚焦“日常活动能力”，避免笼统表述。例如：“左肩关节外展仅达60°，无法完成梳头动作；穿脱上衣需借助对侧手辅助，耗时约2分钟。”2.既往史与康复史手术史：需记录术式、时间、内固定类型（如“左股骨颈骨折闭合复位空心钉固定术后4月”）。康复经历：包括既往治疗技术、频率、疗效反馈（如“曾行右膝超声波治疗每周2次，持续3周，疼痛VAS评分从7分降至5分，但关节屈曲无改善”）。3.注意事项避免主观臆断：如患者诉“膝盖发软”，需追问具体场景（“上下楼梯时左膝突然无力，需扶栏杆站稳”），而非直接记录“膝关节不稳”。关联康复目标：若患者目标为“3周后恢复慢跑”，需记录当前运动能力（“目前平地行走无疼痛，但慢跑100米后右膝内侧疼痛VAS4分”）。二、客观资料（O）：量化功能状态的“诊疗标尺”客观资料是医师/治疗师通过检查、仪器或标准化工具获取的客观证据，需体现“可重复、可测量、可对比”的特点：1.体格检查关节活动度（ROM）：采用量角器测量，记录主动/被动活动范围（如“左膝关节主动屈曲95°（正常135°），被动屈曲105°，伸直差5°（正常0°）”）。肌力评估：使用徒手肌力检查（MMT），记录分级及肌群（如“股四头肌MMT4级（可抗中等阻力完成全范围伸膝），腘绳肌MMT3+级（可抗重力完成半范围屈膝）”）。特殊体征：如“Lachman试验（+），提示前交叉韧带松弛；髌股研磨试验（-）”。2.辅助检查与影像学关键阳性/阴性结果：如“X线示右胫骨平台骨折术后，内固定在位，骨折线模糊；MRI示左膝内侧半月板后角Ⅰ级信号，无撕裂”。功能评估工具：如“Fugl-Meyer上肢评分58分（满分66分），提示患侧上肢运动功能中度障碍”。3.治疗过程记录技术细节：需明确治疗技术、参数、时长（如“今日行左肩关节松动术（后前向滑动，GradeⅢ，3组×10次），配合斜方肌拉伸（静态拉伸，每次30秒，共3次），总治疗时长20分钟”）。患者反应：如“治疗后左肩关节外展主动活动度提升至70°，患者诉疼痛VAS评分从4分降至2分”。三、评估（A）：诊疗逻辑的“核心枢纽”评估是结合主观、客观资料，分析功能障碍本质、疗效及问题的环节，需体现“因果关联、目标导向”：1.功能障碍分析病理-功能关联：如“患者右踝疼痛伴背屈受限（主动10°，被动15°），结合MRI示距骨软骨损伤，考虑创伤后关节粘连伴软骨退变，导致步态中足跟着地期疼痛、步长缩短”。康复疗效评估：对比基线数据，如“经2周关节松动+肌力训练，左膝屈曲主动活动度从80°提升至95°，股四头肌肌力从3+级升至4级，疼痛VAS评分从6分降至3分，但上下楼梯仍需扶栏，提示本体感觉及动态稳定性不足”。2.问题清单与优先级区分“主要问题”与“次要问题”：如“主要问题：右肩外旋受限（主动30°，正常90°），冈上肌肌力4-级；次要问题：肩峰下压痛（VAS2分）”。关联远期目标：若患者目标为“6周后重返羽毛球运动”，需评估“当前肩袖肌力及关节稳定性是否满足挥拍动作需求”。四、计划（P）：康复实施的“行动蓝图”计划需基于评估结果，制定“具体、分层、可追踪”的治疗策略：1.短期与长期目标短期目标（1-2周）：可量化、易评估，如“1周内左膝屈曲主动活动度达100°，股四头肌MMT4+级”。长期目标（1-3月）：关联功能结局，如“3月内恢复右踝无痛全范围活动，可独立完成上下楼梯（3层）”。2.治疗措施技术选择：需匹配问题本质，如“针对右肩外旋受限，增加关节松动术（外旋方向，GradeⅢ，每日1次）；针对冈上肌肌力不足，加入闭链肩推训练（3组×12次，每周3次）”。剂量与频率：明确参数，如“超声波治疗（1MHz，1.0W/cm²，移动法，5分钟/次），每周2次，共4周”。3.复诊与调整时间节点：如“3天后复诊，评估左膝活动度及疼痛变化；若屈曲达100°，则进阶至开链伸膝训练（抗阻1kg）”。备用方案：如“若疼痛VAS评分＞4分，暂停抗阻训练，改为电针镇痛（取穴梁丘、血海）”。五、骨科康复特殊场景的SOAP记录要点1.骨折术后康复主观：需记录“负重体验”（如“双拐部分负重（体重的20%）行走时，左髋部疼痛VAS3分，脱拐站立1分钟后疼痛加重至5分”）。客观：关注“骨痂生长”（X线描述）、“负重比例”（如“今日开始渐进负重训练，从体重的10%增至15%，步态周期中支撑相占比30%”）。评估：结合骨愈合情况调整计划（如“骨痂形成良好，可将负重比例提升至体重的30%，但需警惕内固定松动风险”）。2.关节置换术后主观：记录“假体相关症状”（如“右髋置换术后2周，久坐（＞30分钟）后腹股沟区隐痛，VAS2分，起身时需扶椅”）。客观：评估“步态参数”（如“步长左0.6m，右0.5m；步速0.8m/s，患侧支撑相占比40%”）、“假体位置”（X线示髋臼假体前倾15°，符合安全范围）。计划：加入“步态再训练”（镜下纠正患侧膝过伸，每日2次，每次15分钟）。3.脊柱疾患康复主观：记录“神经症状”（如“左下肢麻木感从足底延伸至小腿后外侧，久坐（1小时）后加重，行走500米后需蹲下缓解”）。客观：行“神经张力试验”（如“直腿抬高试验左40°（+），右侧80°（-）”）、“姿势评估”（如“颈椎前凸减少，胸椎后凸增加，肩颈夹角15°（正常20°-30°）”）。评估：结合MRI（“L4/5椎间盘突出，硬膜囊受压”），判断“神经压迫与姿势异常的协同作用导致症状”。六、常见问题与优化建议1.典型误区主观资料“笼统化”：如仅记录“关节疼”，未描述部位、程度、场景。客观资料“模糊化”：如“肌力差”未用MMT分级，“活动度不足”未量化。评估“脱节化”：未结合主客观资料分析，如“疼痛减轻，故疗效佳”，但未评估功能是否改善。计划“空泛化”：如“加强训练”未明确技术、剂量、频率。2.优化策略术语标准化：培训团队使用国际通用评估工具（如MMT、VAS、Fugl-Meyer）及康复技术术语（如GradeⅢ关节松动术）。模板电子化：设计SOAP电子模板，内置“功能障碍场景库”“评估逻辑提示”，减少记录误差。质量闭环：每周抽取10%记录进行审核，重点检查“主客观-评估-计划”的逻辑一致性，反馈改进建议