2025年痛风诊疗指南

2025年痛风诊疗指南一、概述痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。二、流行病学痛风的发病率在全球范围内呈上升趋势，不同种族和地区的发病率有所差异。在我国，近年来痛风的发病率也明显升高，且有年轻化的趋势。男性痛风的发病率高于女性，女性多在绝经后发病。高嘌呤饮食、酗酒、肥胖、高血压、糖尿病等都是痛风的危险因素。三、病因和发病机制（一）病因1.原发性痛风：多由先天性嘌呤代谢异常所致，常与遗传有关。大多数原发性痛风患者存在尿酸排泄减少，少数患者存在尿酸生成增多。2.继发性痛风：可由某些疾病（如血液病、恶性肿瘤等）、药物（如噻嗪类利尿剂、阿司匹林等）、饮食（高嘌呤饮食）等因素引起。（二）发病机制1.尿酸的生成和排泄：尿酸是嘌呤代谢的终产物。体内尿酸的来源主要有两个方面：一是内源性嘌呤代谢产生，约占体内总尿酸的80%；二是外源性食物中的嘌呤，约占体内总尿酸的20%。尿酸主要通过肾脏排泄，约占总排泄量的70%，其余30%通过肠道排泄。2.痛风的发病机制：当血尿酸水平持续升高，超过其在血液中的饱和度时，尿酸盐结晶可在关节、滑膜、软骨及其他组织中沉积，引起炎症反应，导致痛风发作。此外，尿酸盐结晶还可激活补体系统，吸引中性粒细胞等炎症细胞，释放炎症介质，进一步加重炎症反应。四、临床表现（一）急性痛风性关节炎1.症状：急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状，多在夜间突然发作，疼痛剧烈，如刀割样或咬噬样，关节局部红肿、发热、压痛明显，活动受限。最常累及第一跖趾关节，其次为足背、踝、膝、腕、指等关节。2.体征：受累关节可见明显的红肿，皮肤温度升高，关节周围可出现压痛，严重者可出现关节积液。（二）间歇期急性痛风性关节炎发作缓解后，患者可进入间歇期，此期可无任何症状。间歇期的长短不一，可数月至数年不等。随着病情的进展，发作次数逐渐增多，间歇期逐渐缩短。（三）慢性痛风石病变期1.症状：痛风石是痛风的特征性表现，是尿酸盐结晶沉积在关节及周围组织中形成的结节。痛风石可发生在关节、肌腱、滑囊、耳廓等部位，大小不一，小的如芝麻粒，大的如鸡蛋。痛风石可导致关节畸形、功能障碍，严重影响患者的生活质量。2.体征：可见关节周围或其他部位有大小不等的结节，质地较硬，表面皮肤菲薄，可破溃流出白色尿酸盐结晶。（四）痛风性肾病1.症状：早期可无明显症状，随着病情的进展，可出现蛋白尿、血尿、水肿、高血压等症状，严重者可发展为肾功能衰竭。2.体征：可发现血压升高，眼睑、下肢等部位水肿。五、辅助检查（一）血尿酸测定血尿酸水平是诊断痛风的重要指标之一。正常男性血尿酸水平为150-416μmol/L，女性为89-357μmol/L。但部分患者在急性痛风发作时血尿酸水平可正常，因此，血尿酸正常不能排除痛风的诊断。（二）尿尿酸测定通过检测24小时尿尿酸排泄量，可了解患者尿酸的生成和排泄情况。正常24小时尿尿酸排泄量为1.5-4.5mmol。尿尿酸排泄增多提示尿酸生成增多，尿尿酸排泄减少提示尿酸排泄减少。（三）关节液检查在急性痛风性关节炎发作时，抽取关节液进行检查，可见针状尿酸盐结晶，偏振光显微镜下呈强双折光性，这是诊断痛风的金标准。（四）影像学检查1.X线检查：早期急性痛风性关节炎发作时，X线检查可无明显异常。随着病情的进展，可见关节周围软组织肿胀，关节间隙变窄，骨质侵蚀、破坏等表现。2.CT检查：CT检查对痛风石的诊断具有重要价值，可清晰显示痛风石的大小、部位及骨质破坏情况。3.MRI检查：MRI检查对软组织和骨髓病变的显示优于X线和CT检查，可早期发现关节周围软组织和骨髓的炎症改变。六、诊断（一）诊断标准目前常用的痛风诊断标准为1977年美国风湿病学会（ACR）制定的标准：1.关节液中有特异性尿酸盐结晶；2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶；3.具备以下12条中6条或6条以上者：-急性关节炎发作多于1次；-炎症反应在1天内达高峰；-单关节炎发作；-可见关节发红；-第一跖趾关节疼痛或肿胀；-单侧第一跖趾关节受累；-单侧跗骨关节受累；-可疑痛风石；-高尿酸血症；-不对称关节内肿胀（X线证实）；-无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）；-关节炎发作时关节液微生物培养阴性。（二）诊断步骤1.详细询问病史：包括患者的症状、发作特点、家族史、饮食习惯等。2.体格检查：重点检查关节的情况，包括关节的红肿、压痛、活动度等。3.辅助检查：进行血尿酸、尿尿酸、关节液检查、影像学检查等，以明确诊断。七、鉴别诊断（一）类风湿关节炎类风湿关节炎多累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节等，呈对称性分布，晨僵时间较长，可达数小时。血尿酸正常，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等自身抗体阳性。（二）骨关节炎骨关节炎多见于中老年人，主要累及膝关节、髋关节等负重关节，疼痛在活动后加重，休息后缓解。X线检查可见关节间隙变窄、骨质增生等表现，血尿酸正常。（三）化脓性关节炎化脓性关节炎起病急，关节局部红肿、热痛明显，伴有高热、寒战等全身症状。关节液检查可见大量白细胞，细菌培养阳性。八、治疗（一）治疗目标1.迅速控制急性痛风性关节炎的发作，缓解疼痛和炎症。2.预防急性痛风性关节炎的复发。3.纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积导致的关节破坏和肾脏损害。4.控制痛风的并发症，如高血压、糖尿病、高脂血症等。（二）一般治疗1.饮食控制：避免高嘌呤饮食，如动物内脏、海鲜、肉类、豆类等，多吃蔬菜水果、牛奶、鸡蛋等低嘌呤食物。控制饮食总热量，避免暴饮暴食，戒烟限酒，尤其是啤酒。2.多饮水：每日饮水2000ml以上，以促进尿酸的排泄。3.控制体重：肥胖是痛风的危险因素之一，应通过合理饮食和适量运动控制体重。4.避免诱因：避免过度劳累、关节损伤、受寒、感染等诱因，慎用影响尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿剂、阿司匹林等。（三）急性痛风性关节炎的治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：是治疗急性痛风性关节炎的一线药物，具有抗炎、止痛、解热的作用。常用药物有吲哚美辛、布洛芬、萘普生等。使用时应注意胃肠道反应、肝肾功能损害等不良反应。2.秋水仙碱：是治疗急性痛风性关节炎的特效药物，可抑制中性粒细胞的趋化、黏附和吞噬作用，从而减轻炎症反应。一般在急性发作期早期使用，初始剂量为1mg，随后每1-2小时服用0.5mg，直至症状缓解或出现胃肠道不良反应（如恶心、呕吐、腹泻等）。24小时内总量不超过6mg。3.糖皮质激素：对于NSAIDs和秋水仙碱治疗无效或有禁忌证的患者，可使用糖皮质激素。可口服泼尼松、甲泼尼龙等，也可关节腔内注射曲安奈德等。使用糖皮质激素时应注意其不良反应，如感染、骨质疏松、血糖升高等。（四）间歇期和慢性痛风石病变期的治疗1.降尿酸治疗：降尿酸治疗的目标是使血尿酸水平维持在300μmol/L以下，以促进痛风石的溶解和防止痛风的复发。常用的降尿酸药物有抑制尿酸生成的药物和促进尿酸排泄的药物。-抑制尿酸生成的药物：别嘌醇和非布司他是常用的抑制尿酸生成的药物。别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸的生成。初始剂量为50-100mg/d，逐渐增加剂量，最大剂量不超过600mg/d。使用别嘌醇时应注意过敏反应，尤其是超敏反应综合征。非布司他是一种新型的抑制尿酸生成的药物，其疗效优于别嘌醇，且不良反应较少。初始剂量为20-40mg/d，根据血尿酸水平调整剂量。-促进尿酸排泄的药物：苯溴马隆是常用的促进尿酸排泄的药物，通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸的排泄。初始剂量为25mg/d，逐渐增加剂量，最大剂量不超过100mg/d。使用苯溴马隆时应注意多饮水，碱化尿液，以防止尿酸盐结晶在尿路沉积。2.碱化尿液：碱化尿液可使尿酸盐结晶溶解，防止尿酸盐结石的形成。常用的碱化尿液药物有碳酸氢钠，可口服，使尿pH值维持在6.2-6.9之间。（五）手术治疗对于较大的痛风石，影响关节功能或压迫神经、血管等，可考虑手术切除。手术治疗的目的是去除痛风石，缓解疼痛，改善关节功能。九、预后痛风是一种慢性疾病，如果不及时治疗，可导致关节畸形、功能障碍，严重影响患者的生活质量。同时，痛风还可并发肾脏病变，如痛风性肾病、肾功能衰竭等，危及患者的生命健康。通过积极的治疗和生活方式的调整，大多数患者的病情可以得到有效控制，预后较好。十、试题部分（一）单选题1.痛风最常见的首发症状是（）A.急性痛风性关节炎B.慢性痛风石病变期C.痛风性肾病D.间歇期答案：A2.诊断痛风的金标准是（）A.血尿酸升高B.关节液中发现针状尿酸盐结晶C.痛风石形成D.关节疼痛答案：B3.治疗急性痛风性关节炎的特效药物是（）A.非甾体抗炎药B.秋水仙碱C.糖皮质激素D.降尿酸药物答案：B4.下列哪种食物属于高嘌呤食物（）A.牛奶B.鸡蛋C.海鲜D.蔬菜答案：C5.降尿酸治疗的目标是使血尿酸水平维持在（）A.360μmol/L以下B.300μmol/L以下C.420μmol/L以下D.480μmol/L以下答案：B（二）多选题1.痛风的危险因素包括（）A.高嘌呤饮食B.酗酒C.肥胖D.高血压E.糖尿病答案：ABCDE2.痛风的临床表现包括（）A.急性痛风性关节炎B.间歇期C.慢性痛风石病变期D.痛风性肾病E.发热答案：ABCD3.常用的降尿酸药物有（）A.别嘌醇B.非布司他C.苯溴马隆D.碳酸氢钠E.秋水仙碱答案：ABC4.治疗急性痛风性关节炎的药物有（）A.非甾体抗炎药B.秋水仙碱C.糖皮质激素D.降尿酸药物E.抗生素答案：ABC5.痛风患者应避免的诱因包括（）A.过度劳累B.关节损伤C.受寒D.感染E.高嘌呤饮食答案：ABCDE（三）判断题1.痛风患者血尿酸水平一定升高。（）答案：错误2.急性痛风性关节炎发作时，应立即使用降尿酸药物。（）答案：错误3.痛风石是痛风的特征性表现。（）答案：正确4.痛风患者可以饮酒，尤其是啤酒。（）答案：错误5.碱化尿液可以促进尿酸的排泄。（）答案：正确（四）简答题1.简述痛风的诊断标准。答：目前常用的痛风诊断标准为1977年美国风湿病学会（ACR）制定的标准：（1）关节液中有特异性尿酸盐结晶；（2）用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶；（3）具备以下12条中6条或6条以上者：①急性关节炎发作多于1次；②炎症反应在1天内达高峰；③单关节炎发作；④可见关节发红；⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧第一跖趾关节受累；⑦单侧跗骨关节受累；⑧可疑痛风石；⑨高尿酸血症；⑩不对称关节内肿胀（X线证实）；⑪无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）；⑫关节炎发作时关节液微生物培养阴性。2.简述痛风的治疗目标。答：痛风的治疗目标包括：（1）迅速控制急性痛风性关节炎的发作，缓解疼痛和炎症。（2）预防急性痛风性关节炎的复发。（3）纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积导致的关节破坏和肾脏损害。（4）控制痛风的并发症，如高血压、糖尿病、高脂血症等。3.简述痛风患者饮食控制的要点。答：痛风患者饮食控制要点如下：（1）避免高嘌呤饮食，如动物内脏、海鲜、肉类、豆类等。（2）多吃蔬菜水果、牛奶、鸡蛋等低嘌呤食物。（3）控制饮食总热量，避免暴饮暴食。（4）戒烟限酒，尤其是啤酒。（五）案例分析题患者，男性，55岁，因“突发右足第一跖趾关节疼痛1天”入院。患者1天前夜间突然出现右足第一跖趾关节疼痛，疼痛剧烈，如刀割样，关节局部红肿、发热、压痛明显，活动受限。既往有高血压病史5年，一直服用硝苯地平缓释片控制血压。查体：体温37.8℃，右足第一跖趾关节红肿，皮肤温度升高，关节周围压痛明显。血尿酸520μmol/L。1.该患者最可能的诊断是什么？答：该患者最可能的诊断是急性痛风性关节炎。依据为突发右足第一跖趾关节疼痛，疼痛剧烈，关节局部红肿、发热、压痛明显，活动受限，血尿酸升高，符合急性痛风性关节炎的临床表现。2.为明确诊断，还需要进行哪些检查？答：为明确诊断，还需要进行以下检查：（1）关节液检查：抽取关节液进行检查，看是否有针状尿酸盐结晶，这是诊断痛风的金标准。（2）尿尿酸测定：了解患者尿酸的生成和排泄情况。（3）影像学检查：如X线、CT、MRI等，以了解关节的病变情况。3.该患者的治疗方案包括哪些？答：该患者的治疗方案如下：（1）一般治疗：-饮食控制：避免高嘌呤饮食，多饮水，控制体重。-休息