2025年医疗保障基金使用监督管理条例学习测试题及参考答案

2025年医疗保障基金使用监督管理条例学习测试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.根据《2025年医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金的使用应当遵循的首要原则是（）。A.效率优先B.公开透明C.合法合规D.以收定支【答案】C2.条例规定，医疗保障行政部门对定点医药机构的年度考核结果分为几个等级？（）A.2个B.3个C.4个D.5个【答案】C3.下列哪一项不属于医疗保障基金支付范围？（）A.参保人在境外就医的急诊费用B.参保人在定点零售药店购买医保目录内药品C.参保人在定点医疗机构发生的住院费用D.参保人在定点医疗机构发生的门诊慢特病费用【答案】A4.定点医药机构发生重大信息变更，应当在几个工作日内向医保经办机构书面报告？（）A.3个B.5个C.7个D.10个【答案】B5.条例首次明确将下列哪类行为列入“欺诈骗保”情形？（）A.超标准收费B.重复收费C.伪造医学文书D.分解住院【答案】C6.对定点医药机构一般违法行为，医保行政部门作出行政处罚前，应当履行哪一项程序？（）A.听证告知B.集体讨论C.法制审核D.负责人批准【答案】C7.参保人以伪造、变造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出，金额在5000元以上不足5万元的，应当（）。A.由公安机关处5日以上10日以下拘留B.由医保行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.由医保经办机构暂停其医疗费用联网结算6个月D.由法院判处三年以下有期徒刑【答案】B8.条例规定，国家建立全国统一的医疗保障信息平台，其数据标准由谁制定？（）A.国家医保局B.国家卫健委C.国家药监局D.国家发改委【答案】A9.对定点零售药店，医保经办机构实行哪一项管理措施？（）A.信用积分B.履约考核C.行政检查D.飞行检查【答案】B10.条例要求，医疗保障基金预算执行出现重大偏差时，医保行政部门应当向哪一级政府报告？（）A.国务院B.省级政府C.同级政府D.上级医保行政部门【答案】C11.医保经办机构对定点医药机构进行飞行检查，应当提前几个小时书面通知？（）A.不提前通知B.12小时C.24小时D.48小时【答案】A12.条例规定，医疗保障基金使用监督管理实行哪一项基本制度？（）A.实名制B.预算制C.协议制D.清单制【答案】C13.对违法使用医疗保障基金的定点医药机构，医保行政部门可以采取的处罚措施不包括（）。A.警告B.没收违法所得C.吊销执业许可证D.罚款【答案】C14.条例鼓励社会各界举报欺诈骗保行为，对查证属实的举报，给予奖励的金额最高不超过（）。A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元【答案】B15.医疗保障基金监管行政执法文书格式由哪一级部门统一制定？（）A.国家医保局B.省级医保局C.市级医保局D.国务院【答案】A16.条例规定，医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议期限一般为（）。A.半年B.1年C.2年D.3年【答案】B17.对医保医师的积分管理，一个自然周期内累计扣分达到多少分，将暂停其医保处方权？（）A.6分B.9分C.12分D.15分【答案】C18.条例要求，医保基金监管行政执法结果应当在作出之日起几个工作日内向社会公开？（）A.3个B.5个C.7个D.10个【答案】C19.下列哪一项属于医保经办机构对定点医药机构进行履约考核的核心指标？（）A.药品毛利率B.参保人员满意度C.门诊次均费用D.医护人员出勤率【答案】C20.条例规定，对违法使用基金行为负有直接责任的医保医师，最高可给予哪项处罚？（）A.警告B.罚款C.暂停医保支付D.吊销执业证书【答案】C21.医保行政部门对违法机构处以100万元以上罚款的，应当告知当事人享有哪项权利？（）A.行政复议B.行政诉讼C.听证D.陈述申辩【答案】C22.条例首次明确将“基因检测”纳入哪一类管理？（）A.价格备案B.医保支付C.负面清单D.特殊审查【答案】C23.对医保基金使用情况进行大数据分析，发现异常费用增长超过多少比例，经办机构必须启动核查？（）A.10%B.20%C.30%D.50%【答案】B24.条例规定，医保基金年度结余率原则上不得超过（）。A.3%B.5%C.8%D.10%【答案】B25.医保经办机构对定点医药机构实行预付金制度，预付比例最高不超过年度预算的（）。A.10%B.20%C.30%D.50%【答案】C26.条例要求，医保基金使用监督管理实行哪一项风险分级？（）A.红黄蓝B.高中低C.ABCDD.一二三级【答案】C27.对医保基金使用信用评价等级为D级的定点医药机构，下一年度预付金比例降低（）。A.10%B.20%C.30%D.50%【答案】D28.条例规定，医保基金使用监督管理实行哪一项执法责任制？（）A.谁检查谁签字谁负责B.双随机一公开C.三项制度D.四张清单【答案】A29.医保行政部门对违法个人处以罚款的，应当自收到罚款之日起几日内缴纳？（）A.7日B.10日C.15日D.30日【答案】C30.条例规定，医保基金使用监督管理实行哪一项社会监督制度？（）A.志愿者巡查B.媒体曝光C.举报奖励D.第三方评估【答案】C二、多项选择题（每题2分，共30分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些情形属于条例规定的“重大违法行为”？（）A.伪造医疗文书骗取基金50万元B.以虚假住院方式套取基金20万元C.将非医保项目串换成医保项目结算金额10万元D.以回扣方式诱导参保人住院金额5万元【答案】ABC32.医保经办机构对定点医药机构进行考核时，应当综合哪些因素？（）A.服务质量B.基金使用效率C.参保人员投诉D.医药价格水平【答案】ABC33.条例规定，医保基金使用监督管理应当建立哪些机制？（）A.风险预警B.信用评价C.信息披露D.联合惩戒【答案】ABCD34.对医保基金使用违法行为，医保行政部门可以实施哪些行政强制措施？（）A.查封场所B.扣押病历C.冻结账户D.责令暂停医保服务【答案】ABD35.医保基金使用信用评价等级为A级的定点医药机构可以享受哪些激励措施？（）A.提高预付金比例B.减少检查频次C.优先推荐政府采购D.免交质量保证金【答案】ABC36.条例规定，医保基金使用监督管理实行哪几项制度？（）A.实名制就医B.清单式支付C.预算总额管理D.智能监控【答案】ABCD37.医保行政部门开展飞行检查，可以携带哪些装备？（）A.执法记录仪B.便携式打印机C.抽样取证箱D.无人机【答案】ABC38.下列哪些主体应当纳入医保基金使用信用管理？（）A.定点医药机构B.医保医师C.参保人D.医保经办机构工作人员【答案】ABC39.条例规定，医保基金使用监督管理实行哪几项执法公示制度？（）A.事前公示B.事中公示C.事后公示D.年度公示【答案】AC40.医保行政部门对违法机构作出行政处罚决定前，应当告知当事人哪些内容？（）A.违法事实B.处罚依据C.陈述申辩权D.听证权【答案】ABCD41.条例规定，医保基金使用监督管理实行哪几项基金运行监测指标？（）A.住院率B.次均费用C.药品占比D.基金结余率【答案】ABCD42.医保经办机构与定点医药机构签订服务协议，应当包括哪些内容？（）A.服务范围B.费用结算方式C.违约责任D.争议处理【答案】ABCD43.条例规定，医保基金使用监督管理实行哪几项基金预算编制原则？（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.保障适度【答案】ABCD44.医保行政部门对医保基金使用违法行为进行调查时，可以采取哪些措施？（）A.询问当事人B.查阅病历C.复制电子数据D.冻结基金【答案】ABC45.条例规定，医保基金使用监督管理实行哪几项基金支付方式改革？（）A.按病种付费B.按人头付费C.按床日付费D.按项目付费【答案】ABC三、判断题（每题1分，共20分。正确打“√”，错误打“×”）46.医保基金使用监督管理实行属地管理，中央不介入任何地方案件。（）【答案】×47.医保行政部门可以委托第三方机构对基金使用情况进行审计。（）【答案】√48.参保人将自己的医保凭证借给他人使用，属于轻微违规，不予处罚。（）【答案】×49.医保基金使用信用评价结果可以作为政府采购的参考依据。（）【答案】√50.医保经办机构对定点医药机构进行考核，必须邀请参保人员代表参与。（）【答案】√51.医保基金使用监督管理实行行政执法人员持证上岗制度。（）【答案】√52.医保行政部门对违法机构处以罚款，可以分期缴纳，但最长不超过2年。（）【答案】√53.医保基金使用监督管理实行基金运行风险预警制度，预警线由省级医保局统一设定。（）【答案】×54.医保基金使用违法行为涉嫌犯罪的，医保行政部门应当移送公安机关。（）【答案】√55.医保基金使用监督管理实行基金使用绩效评价制度，评价结果与财政补助挂钩。（）【答案】√56.医保行政部门对定点医药机构进行飞行检查，必须提前24小时通知。（）【答案】×57.医保基金使用监督管理实行医保医师积分管理，积分周期为自然年。（）【答案】√58.医保基金使用信用评价等级为C级的定点医药机构，下一年度预付金比例降低10%。（）【答案】√59.医保基金使用监督管理实行基金使用信息公开制度，公开内容不包括个人就诊信息。（）【答案】√60.医保行政部门对违法个人处以罚款，可以当场收缴。（）【答案】×61.医保基金使用监督管理实行基金使用第三方评估制度，评估结果不具有强制力。（）【答案】×62.医保基金使用监督管理实行基金使用智能监控制度，监控规则由国家医保局统一制定。（）【答案】√63.医保基金使用监督管理实行基金使用负面清单制度，清单外项目一律不得支付。（）【答案】×64.医保基金使用监督管理实行基金使用信用修复制度，修复后信用等级可以上调。（）【答案】√65.医保基金使用监督管理实行基金使用联合惩戒制度，惩戒对象包括违法机构法定代表人。（）【答案】√四、案例分析题（每题10分，共20分）66.某市医保局在飞行检查中发现，A医院在2024年1—6月期间，通过“挂名住院”方式虚构住院病人312人次，涉及医保基金支付金额186万元。A医院法定代表人王某、医保办主任李某、科室主任张某均参与造假。检查人员现场封存了病历、财务凭证、信息系统数据，并对相关人员进行询问。问题：（1）A医院及涉案人员违反了条例哪些条款？（2）医保行政部门应当如何处罚？（3）案件后续处理程序如何？【参考答案】（1）A医院行为违反《条例》第18条“不得伪造、变造医学文书及有关资料”，第20条“不得虚构医疗服务”，构成重大违法行为；王某、李某、张某为直接负责的主管人员和其他直接责任人员，违反第38条个人禁止性规定。（2）医保行政部门应当依据第52条，对A医院责令退回骗取金额186万元，处骗取金额4倍罚款744万元；暂停医保基金支付6个月；解除服务协议，三年内不得重新申请定点。对王某、李某、张某分别处骗取金额1倍罚款，并移送公安机关追究刑事责任。（3）医保局在作出处罚决定前，应当履行立案、调查取证、法制审核、告知听证、集体讨论、送达等程序；处罚决定作出后7日内向社会公开；涉嫌犯罪案件在作出行政处罚决定后2日内移送公安机关，并抄送同级检察机关。67.参保人刘某因患肺癌，持本人医保卡在B定点零售药店购买靶向药“奥希替尼”，药店药师陈某在系统中将药品“串换”为医保目录内另一种药品，套取医保基金支付1.2万元。刘某对此不知情。医保局通过智能监控发现异常，随即展开调查。问题：（1）B药店行为如何定性？（2）刘某是否承担法律责任？（3）医保局应如何处理？【参考答案】（1）B药店行为属于《条例》第21条“串换药品”套取基金，构成欺诈骗保。（2）刘某无主观故意，且未参与分赃，依据《条例》