刺伤个案护理

刺伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，32岁，已婚，建筑工人，于2025年6月15日18:30因“左侧胸腹部被水果刀刺伤2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史10年，每日10支，偶有饮酒史。（二）受伤经过患者于入院前2小时在工地宿舍与同事发生争执，被对方用水果刀（刀刃长度约10cm）刺伤左侧胸腹部，当即感左侧胸腹部剧烈疼痛，伴胸闷、气促，伤口有鲜血涌出。同事立即用干净毛巾按压伤口，拨打120急救电话，由救护车送至我院急诊。（三）入院时病情评估生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。一般状况：患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，表情痛苦，被动体位。伤口情况：左侧胸腹部可见一长约4cm伤口，边缘不整齐，深达肌层，仍有活动性出血，伤口周围皮肤有血迹污染。辅助检查（1）血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白90g/L，血小板计数150×10⁹/L。（2）凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。（3）血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L。（4）胸部X线片：左侧胸腔少量积液，左侧第7肋骨骨折。（5）腹部CT：腹腔内少量游离气体，左肝外侧叶可见不规则低密度影，考虑肝破裂可能，腹腔内可见积液。（6）心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。（四）入院诊断左侧胸腹部刀刺伤肝破裂左侧第7肋骨骨折左侧血胸失血性休克（代偿期）二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胸腹部组织损伤、肋骨骨折有关患者主诉左侧胸腹部疼痛，疼痛评分8分（数字评分法，0-10分），深呼吸及变换体位时疼痛加剧，表情痛苦，呼吸浅快。（二）体液不足：与肝破裂出血、伤口出血有关患者血压85/55mmHg，脉搏112次/分，血红蛋白90g/L，面色苍白，精神萎靡，尿量减少（入院后1小时尿量约20ml）。（三）气体交换受损：与左侧血胸、疼痛导致呼吸受限有关患者呼吸26次/分，血氧饱和度92%（未吸氧状态），胸闷、气促，听诊左侧呼吸音减弱。（四）有感染的风险：与伤口开放、腹腔内脏器损伤、手术创伤有关患者伤口有污染，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，腹腔内可能存在细菌污染。（五）焦虑与恐惧：与突发创伤、担心病情预后有关患者表现为情绪紧张，频繁询问病情，对手术及治疗存在顾虑，入睡困难。（六）潜在并发症：失血性休克加重、急性呼吸窘迫综合征、腹腔感染、伤口裂开等患者存在肝破裂出血，若出血未及时控制，可能导致休克加重；血胸若处理不及时，可能引发急性呼吸窘迫综合征；腹腔内感染可能导致腹膜炎等严重并发症。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：密切观察疼痛情况，遵医嘱使用止痛药物，采取非药物止痛措施。目标：患者疼痛评分24小时内降至4分以下，48小时内降至3分以下，呼吸平稳，能配合治疗护理。（二）针对体液不足护理计划：迅速建立静脉通路，遵医嘱补液、输血，密切监测生命体征及尿量，观察出血情况。目标：患者血压在6小时内恢复至90/60mmHg以上，脉搏降至100次/分以下，血红蛋白维持在100g/L以上，尿量每小时≥30ml。（三）针对气体交换受损护理计划：给予氧气吸入，协助患者有效咳嗽排痰，密切观察呼吸及血氧饱和度，必要时配合医生行胸腔闭式引流。目标：患者血氧饱和度维持在95%以上，呼吸频率恢复至12-20次/分，胸闷、气促症状缓解。（四）针对有感染的风险护理计划：严格执行无菌操作，妥善处理伤口，遵医嘱使用抗生素，监测体温及血常规变化。目标：患者体温维持在正常范围（36-37.2℃），伤口无红肿、渗液，血常规指标逐渐恢复正常，未发生感染。（五）针对焦虑与恐惧护理计划：与患者进行有效沟通，给予心理支持，向患者及家属解释病情及治疗方案，鼓励家属陪伴。目标：患者焦虑与恐惧情绪减轻，能配合治疗护理，情绪稳定，睡眠改善。（六）针对潜在并发症护理计划：密切观察病情变化，监测生命体征、血常规、影像学检查等指标，及时发现并发症先兆，配合医生处理。目标：患者未发生失血性休克加重、急性呼吸窘迫综合征、腹腔感染、伤口裂开等并发症，或并发症被及时发现并处理。四、护理过程与干预措施（一）术前护理病情监测：持续心电监护，每15分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每小时监测一次血氧饱和度，观察神志、面色、皮肤温度及湿度变化。记录伤口出血量，观察有无活动性出血。液体复苏：立即建立两条外周静脉通路（18G套管针），遵医嘱快速输入平衡液500ml，随后输入浓缩红细胞2U，血浆400ml。监测中心静脉压（CVP），维持在5-12cmH₂O。准确记录出入量，每小时观察尿量，使用留置导尿管监测尿量。疼痛护理：遵医嘱肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg，用药后30分钟评估疼痛评分降至5分。协助患者取舒适体位，避免剧烈搬动，给予胸腹部适当固定，减轻疼痛。呼吸支持：给予鼻导管吸氧，流量3L/min，监测血氧饱和度升至95%。指导患者进行腹式呼吸，避免深呼吸及剧烈咳嗽导致疼痛加剧及出血增多。伤口护理：用无菌纱布覆盖伤口，适当加压包扎止血，避免用力按压导致内脏进一步损伤。观察伤口敷料渗血情况，每30分钟检查一次，若渗血较多及时更换敷料。术前准备：完善术前检查，如血型鉴定、交叉配血、心电图等。禁食禁饮，备皮，留置胃管、导尿管。向患者及家属解释手术的必要性、过程及可能的风险，签署手术同意书。心理护理：与患者沟通，倾听其感受，给予安慰和鼓励。向患者介绍手术医生的经验，减轻其对手术的恐惧。让家属陪伴患者，给予情感支持。（二）术后护理术后病情监测：患者于20:30在全麻下行“剖腹探查术+肝破裂修补术+左侧胸腔闭式引流术”，手术历时2小时，于22:30返回病房。术后持续心电监护，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每小时监测一次血氧饱和度，直至生命体征平稳后改为每2小时一次。观察神志、瞳孔变化，评估意识状态。伤口及引流管护理（1）腹部伤口：敷料清洁干燥，无渗血渗液。每日观察伤口有无红肿、压痛，遵医嘱定期换药，严格无菌操作。（2）胸腔闭式引流管：妥善固定，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。术后第1天引流液为血性，量约300ml，第2天逐渐减少至100ml，颜色变淡。每日更换引流瓶，严格无菌操作，保持引流瓶低于胸腔平面60-100cm。（3）胃管：妥善固定，保持通畅，观察胃液的颜色、性质和量。术后胃肠减压，待肠蠕动恢复（肛门排气）后拔除胃管。（4）导尿管：保持通畅，观察尿液颜色、性质和量，每小时记录尿量。术后第1天尿量约1500ml，颜色淡黄。每日进行尿道口护理2次，预防尿路感染。疼痛护理：术后患者主诉伤口疼痛，评分6分，遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCIA），药物为吗啡10mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。每4小时评估疼痛评分，维持在3分以下。协助患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。呼吸护理：继续鼻导管吸氧，流量2L/min，监测血氧饱和度维持在96%以上。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助翻身、拍背，每2小时一次。指导患者进行吹气球训练，促进肺复张。观察呼吸频率、节律及深度，听诊双肺呼吸音。饮食护理：术后禁食禁饮，待胃肠功能恢复（肛门排气）后，遵医嘱逐渐恢复饮食。术后第3天患者肛门排气，开始给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（米汤、菜汤），再到半流质饮食（粥、面条），最后恢复普食。饮食以高蛋白、高维生素、易消化为主，避免辛辣刺激性食物。活动指导：术后第1天协助患者床上翻身、活动四肢，预防压疮及深静脉血栓形成。术后第2天可协助患者坐起，第3天在床边站立，逐渐增加活动量。活动时注意保护引流管，避免牵拉。感染预防：遵医嘱静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2g，每12小时一次，预防感染。监测体温变化，每4小时测量一次体温，术后第1天体温37.8℃，第2天恢复至37.0℃。保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。严格执行手卫生，避免交叉感染。心理护理：术后及时告知患者手术成功，减轻其心理负担。关心患者的感受，倾听其诉求，及时解决其问题。鼓励患者家属参与护理，给予患者情感支持，增强其康复信心。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果术后第1天：疼痛评分由术前的8分降至术后的3分，患者能耐受，呼吸平稳，能配合翻身、咳嗽等操作。术后第3天：疼痛评分降至2分，患者可自主活动，无明显疼痛不适。数据分析：疼痛评分呈逐渐下降趋势，说明止痛措施有效，达到了疼痛控制目标。（二）体液复苏效果术后6小时：血压升至100/65mmHg，脉搏降至95次/分，血红蛋白升至95g/L，尿量每小时35ml，达到了体液复苏目标。术后第3天：血压110/70mmHg，脉搏85次/分，血红蛋白105g/L，各项指标均恢复正常。数据分析：血压、脉搏、血红蛋白及尿量均逐渐恢复正常，表明液体复苏有效，患者体液不足得到纠正。（三）呼吸功能改善效果术后第1天：血氧饱和度维持在96%以上，呼吸频率20次/分，胸闷、气促症状缓解。术后第3天：拔除胸腔闭式引流管，呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧状态），双肺呼吸音清晰。数据分析：呼吸频率逐渐恢复正常，血氧饱和度维持在正常范围，说明呼吸功能得到有效改善，气体交换恢复正常。（四）感染预防效果术后体温：术后第1天体温37.8℃，第2天恢复至37.0℃，之后一直维持在正常范围。血常规：术后第3天复查血常规，白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，恢复正常。伤口情况：伤口无红肿、渗液，愈合良好，无感染迹象。数据分析：体温及血常规指标均恢复正常，伤口愈合良好，说明感染预防措施有效，未发生感染。（五）心理状态改善效果患者情绪：术后患者情绪逐渐稳定，焦虑与恐惧情绪减轻，能积极配合治疗护理。睡眠情况：术后第2天患者睡眠改善，每晚睡眠时间达6-7小时。数据分析：患者情绪及睡眠状况均得到改善，表明心理护理有效，达到了预期目标。（六）并发症预防效果患者住院期间未发生失血性休克加重、急性呼吸窘迫综合征、腹腔感染、伤口裂开等并发症，各项指标恢复良好，说明并发症预防措施有效。六、护理反思与改进（一）护理亮点术前液体复苏及时有效，迅速建立静脉通路，快速补液输血，维持了患者的循环稳定，为手术争取了时间。疼痛护理措施得当，采用药物与非药物相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度及配合度。引流管护理规范，严格观察引流液的颜色、性质和量，保持引流管通畅，促进了患者的恢复。心理护理到位，及时与患者及家属沟通，给予心理支持，减轻了患者的焦虑与恐惧情绪。（二）存在的问题患者术后早期活动指导不够及时，术后第1天仅协助患者床上翻身，未进行肢体的主动活动，可能增加深静脉血栓形成的风险。饮食指导不够详细，患者恢复饮食后，未根据患者的具体情况制定个性化的饮食方案，饮食种类较为单一。对患者及家属的健康教育不够系统，出院时的健康教育内容不够全面，未涵盖康复后的注意事项及复诊时间等。（三）改进措施加强术后早期活动指导，制定详细的活动计划，术后第1天协助