2025年病历书写规范培训试题及答案

2025年病历书写规范培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年最新版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记并注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.住院病历中，首次病程记录的完成时限为患者入院后？A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审阅修改并签名，其完成时限为术后？A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内4.死亡记录应当在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，确保电子病历内容的？A.美观性B.可修改性C.真实性与可追溯性D.格式统一性6.患者入院后，执业医师首次接触患者时书写的病程记录称为？A.日常病程记录B.上级医师查房记录C.首次病程记录D.抢救记录7.病历中需记录患者既往健康状况、疾病史、传染病史等内容的部分是？A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署。法定代理人不包括？A.配偶B.成年子女C.医疗机构负责人D.父母9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时10.病历书写中，各项记录需使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，其打印纸张应具备？A.防水性B.耐久性C.光泽性D.可擦除性二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括？A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用医学术语，表述准确D.上级医师修改病历时需注明修改日期并签名2.门（急）诊病历记录应包含的内容有？A.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、必要的阴性体征D.诊断及治疗意见3.住院病历中的“病程记录”包括？A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.会诊记录D.转科记录4.电子病历的归档要求包括？A.归档后的电子病历采用符合标准的技术手段锁定，保证其内容真实、完整B.归档时间为患者出院后30个工作日内C.归档后不得修改，特殊情况下需修改时需经医疗机构医务部门批准并保留修改痕迹D.归档电子病历的存储介质需符合长期保存要求5.手术安全核查记录需核对的内容包括？A.患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）B.手术方式C.手术部位与标识D.麻醉方式、麻醉用药三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，审阅修改的时间可以晚于病历书写时间3个工作日。（）3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）4.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限，实习医生可直接修改上级医师已审核的病历。（）5.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，特殊情况下可延长至2周，但需注明原因。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述病历书写的“六性”要求及其具体内涵。2.首次病程记录的核心内容包括哪些？3.抢救记录的书写要点有哪些？4.电子病历归档的具体要求有哪些？5.手术安全核查记录需包含哪些关键信息？五、案例分析题（共25分）案例1（10分）：患者张某，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00就诊于某医院急诊科。接诊医师李某在抢救过程中未及时书写门急诊病历，于当日18:00补记，记录中仅写“胸痛待查”，未描述疼痛性质、放射部位及生命体征数据。问题：请指出该病历书写中的违规之处，并说明正确做法。案例2（15分）：某患者因“急性阑尾炎”于2025年4月5日14:00入院，住院医师王某于当日20:00完成首次病程记录，内容包括：“患者主诉右下腹痛6小时，查体麦氏点压痛（+），无反跳痛，初步诊断急性阑尾炎，拟行手术治疗。”上级医师张某于4月6日10:00审阅病历时，发现记录中未分析鉴别诊断，未记录辅助检查结果（如血常规提示白细胞15×10⁹/L），且签名处仅王某手写签名，无张某签名。问题：（1）首次病程记录的书写时限是否符合规范？（2）内容存在哪些缺陷？（3）上级医师审阅修改应遵循哪些要求？参考答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.C5.C6.C7.C8.C9.C10.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ACD5.ABC三、判断题1.√2.×3.×4.×5.√四、简答题1.病历书写的“六性”要求为客观、真实、准确、及时、完整、规范。-客观：记录患者实际情况，避免主观臆断；-真实：内容与诊疗过程一致，禁止虚构；-准确：术语使用规范，数据精确（如生命体征、检验数值）；-及时：按规定时限完成记录（如门急诊病历即时完成，抢救记录6小时内补记）；-完整：涵盖诊疗全流程关键信息（主诉、现病史、检查结果、处置措施等）；-规范：格式、签名、修改符合《病历书写基本规范》要求。2.首次病程记录的核心内容包括：-病例特点：提炼患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；-拟诊讨论（鉴别诊断）：分析初步诊断依据，列出可能的鉴别诊断并阐述鉴别要点；-诊疗计划：具体的检查、治疗措施（如实验室检查、手术方案、用药方案等）。3.抢救记录的书写要点：-记录时间精确到分钟（如“10:05建立静脉通道，10:10静推肾上腺素1mg”）；-内容包括患者生命体征变化（如血压、心率、血氧饱和度）、抢救措施（如心肺复苏、气管插管）、用药情况（名称、剂量、途径）；-因抢救未能及时书写时，需在6小时内补记，注明“抢救记录补记于XX时间”；-参与抢救的医务人员需签名确认。4.电子病历归档的具体要求：-归档时机：患者出院后，经上级医师审核确认后及时归档，一般不超过30个工作日；-归档形式：采用符合国家标准的电子文件格式（如PDF/A、XML），确保长期可读；-归档锁定：使用数字签名、时间戳等技术锁定，防止篡改，保留修改痕迹（如修改人、时间、内容）；-存储要求：备份至符合安全等级的存储介质（如磁盘阵列、云端加密存储），确保数据安全。5.手术安全核查记录需包含的关键信息：-患者身份信息（姓名、性别、年龄、病案号、手术部位标识）；-手术信息（手术名称、手术方式、手术医师）；-麻醉信息（麻醉方式、麻醉医师、麻醉用药及剂量）；-物品清点（手术器械、敷料数量核对结果）；-患者状态（术前禁食情况、过敏史、术中生命体征）；-三方确认（手术医师、麻醉医师、巡回护士共同签名）。五、案例分析题案例1参考答案：违规之处：（1）补记时间超过规范要求（抢救记录应在6小时内补记，本例10:00抢救，18:00补记间隔8小时）；（2）记录内容不完整（未描述疼痛性质、放射部位及生命体征数据）。正确做法：（1）抢救结束后6小时内（即16:00前）补记，并注明“抢救记录补记于XX时间”；（2）完善记录内容，包括：胸痛性质（如压榨性、针刺样）、放射部位（如左肩、背部）、生命体征（血压140/90mmHg、心率110次/分、血氧95%）、体格检查（如双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音）、初步处理（如舌下含服硝酸甘油0.5mg）等。案例2参考答案：（1）书写时限符合规范：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成（患者14:00入院，20:00完成，间隔6小时，符合要求）。（2）内容缺陷：①未体现“拟诊讨论（鉴别诊断）”，需分析急性阑尾炎与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石等疾病的鉴别要点；②遗漏辅助检查结果（如血常规白细胞15×10⁹/