中药防治冠心病课件

中医药防治冠心病双辽市中医医院内科李杨2021/3/121女，63岁，活动后胸闷5年，加重20天。

CAG示：LAD偏心性狭窄(80%).

2021/3/122概说——概念

胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病。尤在泾：“痹者，闭也。”1.部位：胸部，即颈以下，腹部以上。2.症状：窒闷、疼痛、呼吸困难。3.程度：有轻、中、重之分轻——仅感胸闷气憋，呼吸欠畅；中——胸部满闷而痛；重——心痛彻背，背痛彻心。2021/3/123概说——沿革(一)《内经》描述临床表现

《灵枢·五邪》：“邪在心，则病心痛”。《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《素问·缪刺论》有“卒心痛”、“厥心痛”之称。2021/3/124概说——沿革(二)《金匮要略》设专篇论述《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》。1．临床表现：轻：“胸中气塞短气”。中：“喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟，关上小紧数”。重：“胸痹不得卧，心痛彻背”。2．病因病机：“阳微阴弦”,即上焦阳气不足(胸阳不振)，下焦阴寒气盛(阴邪上乘)，本虚标实。3．治疗法则：分虚实论治，重在攻邪治标，以温通散寒，宣痹化湿为主。4．主要方剂：瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸、人参汤等九方。2021/3/125概说——沿革(三)后世医家论述颇多1.《世医得效方》提出苏合香丸“治暴卒心痛”；2.《症因脉治》指出胸痹的发生与七情、六欲、过食辛热有关；3.《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛；4.《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛；5.《医林改错》创血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。2021/3/126

主要见于——缺血性心脏病之心绞痛、心肌梗死；

其它——心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢支、阻塞性肺气肿、食管炎、慢性胃炎以及某些神经官能症等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容辨证论治。概说——讨论范围2021/3/127病因病机——病因(一)寒邪内侵

《素问·调经论》：“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。《医门法律中寒门》：“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”《类证治裁胸痹》：“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位，而为痹结也。”2021/3/128

(二)饮食失调

《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。病因病机——病因2021/3/129

(三)情志失调

《杂病源流犀烛·心病源流》：“七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。病因病机——病因2021/3/1210(四)劳倦内伤脾气虚弱生化乏源心脉失养劳伤心肾胸阳失展血行涩滞阴寒内侵

病因病机——病因2021/3/1211

(五)年迈体虚1.年龄:年老肾虚

2.禀赋:素质不强

3.肥胖:气虚痰盛

4.性格:久坐少动气机升降不利胸阳不展

病因病机——病因2021/3/1212病因病机——病机(一)病理基础是胸阳不振

《医门法律·中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁·胸痹》:“胸痹,胸中阳微不运，久则阴乘阳位,而为痹结也。”2021/3/1213病因病机——病机

(二)病理因素为气滞、阴寒、痰浊、血瘀相互为患

气滞络痹

痰阻血络阴寒凝滞痹阻胸阳胸阳不展血瘀

瘀滞心脉心脉痹阻

胸痹

痰为湿邪,最易阻遏阳气,而素体阳虚,脾运不健,更易生痰，日久痹阻血络,故本病以痰瘀互结者为多。2021/3/1214病因病机——病机

(三)病位在心,涉及肺肝脾肾

2021/3/1215病因病机——病机

(四)病理性质总属本虚标实

本虚——脏气功能不强,气虚、气阴两虚、阳虚

标实——寒凝、痰浊、瘀血、气滞1.虚实之间可互为影响：因实致虚，因虚致实。因为阴邪易伤阳气，阳虚则易致阴邪内聚；心气不足→鼓动无力→气滞血瘀心肾阴虚→水亏火旺→炼液为痰

心阳虚衰→阳虚则外寒→阴寒凝滞2021/3/1216病因病机——病机2.多偏于标实：

病势明显阶段,或在本病的形成和发展过程中,大多先实后虚,以实为主,多因气、寒、痰、瘀等邪气阻遏胸阳,不通而痛,故偏于标实,即使病久正虚,在发作阶段,亦属邪实猖獗,或属虚中夹实。2021/3/1217病因病机——病机3.病久或年老体虚者可见虚证①胸痹久发,可由实转虚：于标实的缓解阶段表现各种虚象，如胸阳、脾气不振，日久致肾阳亏虚，或直接以肾阳虚为主；痰瘀久郁，易化火伤阴；老年肝肾亏虚，肾水不能上济，致心肾(肝)阴虚。②各种虚证常多错杂：气阴两虚、肝肾阴虚、阳气虚弱等。

2021/3/1218病因病机——病机(五)胸痹久发可致真心痛危候

发展趋势——由标及本，由轻转剧。若：治疗及时得当，可获较长时间的缓解；反复发作者病情较为顽固；

真心痛——胸痹之重症。心胸卒然剧痛,汗出肢冷,面白唇紫,脉沉细或结代,甚则气息低微,汗出如雨,四肢厥冷,神志不清,脉微欲绝等。《灵枢·厥病》：“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”

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1．膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短，自汗，甚则喘息不得卧。2．胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可发生猝死。3．多见于中年以上,常因操劳过度,抑郁恼怒或多饮暴食,感受寒冷而诱发。诊查要点——诊断依据2021/3/1220

1．胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛，特别是包裹性胸水,与胸痹易混淆。但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。亦有体征：胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊吃不开浊音，喜卧患侧。诊查要点——病证鉴别2021/3/1221

2．胸痹与胃脘痛胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。其病变部位、疼痛性质、特征、预后等均不同，结合现代理化检查，对鉴别有一定帮助。3．胸痹与真心痛真心痛乃胸痹的进一步发展：症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。诊查要点——病证鉴别2021/3/1222

1．心电图检查、心电图负荷试验（饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验）、心脏超声心动图检查、动态心电图鉴测观。诊查要点——相关检查2021/3/1223

2．胸痛的鉴别诊断

诊查要点——相关检查2021/3/1224(一)辨虚实本虚——脏气功能不强，气虚、气阴两虚、阳气虚衰标实——气滞、痰浊、血瘀、寒凝

辨证论治——辨证要点

2021/3/1225(二)标实辨气滞、痰浊、血瘀、寒凝的偏盛气滞——闷重而痛轻,兼见胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦者；痰浊——胸中闷塞而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数；阴寒——胸痛如绞,受寒易发,或得冷加剧,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉细；血瘀——胸部刺痛,固定不移,夜间多发,舌紫暗或有瘀斑,脉结代或涩；辨证论治——辨证要点

2021/3/1226(三)本虚辨阴阳气血的亏虚心气不足——心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌、气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者；心阳不振——绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细；气阴两虚——隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发，伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数。(四)辨病情轻重

辨证论治——辨证要点

2021/3/1227辨证论治——治疗原则(一)先治其标，后顾其本1.祛邪治标——疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰。2.扶正固本——温阳补气、益气养阴、滋阴益肾。3.虚实夹杂者，可分清虚实主次，适当兼顾。发时——治标顾本；缓解时——治本顾标；邪盛正虚危急时——标本兼顾。(二)治疗大法——通阳豁痰，活血化瘀2021/3/1228辨证论治——证治分类(一)2021/3/1229辨证论治——证治分类(二)2021/3/1230辨证论治——证治分类(三)2021/3/1231辨证论治——证治分类(四)2021/3/1232胸痹心痛属急重症，但只要及时正确诊治，患者配合，一般能控制或缓解。若失治、误治，或失于调摄，病情进展，瘀血闭阻心脉，心胸卒然大痛，出现真心痛危候，预后不佳，甚则“旦发夕死，夕发旦死”，但及时正确救治，仍可转危为安；若心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸，脉结代，尤其在真心痛时，如不及时救治，甚则可致晕厥或卒死；若心肾阳衰，水饮凌心射肺，为重症合并症。转归预后2021/3/12331．注意调摄精神，避免情绪波动：2．注意生活起居，寒温适宜：3．注意饮食调节，禁烟限酒：4．注意劳逸结合，坚持适当活动：5．加强护理及监护.

预防调护2021/3/12341.临床特征:胸闷痛,甚则胸痛彻背,短气,喘息,不得安卧。2.病因:寒邪内侵,饮食失调,情志失节,劳倦内伤,年迈体虚等。3.病机:本虚标实,本虚为阴阳气血的亏虚,标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患。4.辨证:分清标本虚实，发作期以邪实为主，缓解期以本虚为主。5.治疗:补其不足,泻其有余,实证宜用活血化瘀,辛温散寒,泄浊豁痰,宣通心阳等法；虚证宜以补养扶正为主,益气通脉,滋阴益肾,益气温阳等法。

结语2021/3/1235

(一)临床气滞、阴寒、痰浊、血瘀常兼夹互见，尤其是痰瘀互结比较多见，临证当注意辨别；(二)辨明虚实，分清标本，发时多从标治，邪去之后再顾其本；(三)胸痹除冠心外，还包括了部分呼吸及消化系统疾病，真心痛多危重，应中西医结合，积极抢救。

临证备要2021/3/1236一、病因：迄今为止未完全明确，有许多学说，比较重要的有：血栓形成学说、内膜损伤学说、脂质学说等。各种学说，各有依据，又均不能自圆其说，但有一点可以肯定的是，冠心病是一个多病因病变，所以其防治应从多方面着手。附：中西医综合治疗冠心病心绞痛的经验

2021/3/1237二、预防：一级预防即原发性预防，主要针对冠心病发病危险因素，高血脂、高血压、糖尿病、戒烟、减肥和运动等等。

二级预防又称继发性预防，指已患冠心病的病人应积极治疗，防止病变发展并争取其逆转，其中最为重要的是避免心绞痛诱发因素，如过度劳累、饱餐、大量饮酒、精神紧张、突然的寒冷刺激等。附：中西医综合治疗冠心病心绞痛的经验

2021/3/1238目前西医治疗冠心病常规应用四大类药，临床应针对冠心病心绞痛的发作类型及其发病机理，合理选择用药。硝酸酯类作为基础用药可以使用于各种类型，但须注意用药的耐受性；

β受体阻断剂使用于劳累性心绞痛，并且在缩小冠心病心肌梗塞面积、防治恶性心律失常、治疗心力衰竭方面也有独特作用，但须注意其禁忌；Ca++拮抗剂用于自发性心绞痛，尤其是变异型心绞痛，有明确解除冠状动脉痉挛的作用；附：中西医综合治疗冠心病心绞痛的经验

2021/3/1239抗凝剂药物种类较多，除小剂量的阿斯匹林外，低分子肝素治疗不稳定型心绞痛有效。目前正在研究的血小板糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂正在用于临床，在控制经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）术后冠脉再狭窄方面有一定的疗效，尚有待于大规模的临床试验证明。在药物治疗无效的情况下，可选择性PTCA或冠脉搭桥手术（CABG）等治