学校肺结核密切接触者筛查与管理规范

学校肺结核密切接触者筛查与管理规范范围本文件规定了学校肺结核密切接触者的筛查和管理的要求。本文件适用于安徽省各级结核病定点医疗机构对学校肺结核密切接触者的筛查与管理。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS196-2017结核病分类WS288-2017肺结核诊断术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1结核病定点医疗机构designatedmedicalinstitutionsfortuberculosis卫生健康行政部门指定的从事结核病诊断、治疗和管理的医疗机构。注：本文件中的结核病定点医疗机构，包括指定的综合医疗机构、结核病专科医院（传染病医院）、结核病防治所、公共卫生医学（临床）中心等。3.2学校肺结核密切接触者closecontactsofpulmonarytuberculosisinschools与患者同教室学习的师生、同宿舍居住的同学及与患者诊断前3个月至开始治疗后14天内在同一封闭空间直接连续接触8小时及以上或累计达到40小时的人员，或与其他病原学阴性患者在诊断前1个月内累计接触达40小时者。如果患者从出现症状到明确诊断的时间超过3个月，则上述关于密切接触者的定义应更新为从症状出现时至开始治疗后14天。3.3结核分枝杆菌潜伏感染者latenttuberculosisinfection机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病症状和体征，在临床细菌学和影像学方面也没有活动性结核病的证据。3.4聚集性疫情clusteringepidemic指2例及以上有流行病学关联的疫情。3.5突发公共卫生事件publichealthemergency学校内发生的肺结核疫情达到《国家突发公共卫生事件应急预案》及相关信息报告标准规定的级别。机构、人员与基本要求4.1机构资质承担学校肺结核密切接触者筛查与管理工作的机构，应为经县级以上卫生健康行政部门指定的结核病定点医疗机构。4.2人员能力参与筛查与管理工作的医务人员应具备以下能力：a)掌握结核病防治相关法律法规、政策及技术规范；b)熟练掌握结核菌素皮肤试验（TST）和结核抗原皮肤试验（TBST）的规范操作、结果测量与判读；c)掌握γ-干扰素释放试验（IGRAs）的应用指征与结果意义；d)具备肺结核可疑症状识别和鉴别诊断能力；e)具备胸部X光片阅片能力或能获取相关诊断支持。4.3设施与制度保障

开展筛查与管理的机构应具备：

a)符合要求的筛查诊室、接种/观察区，以及必要的应急处理设施；

b)开展TST/TBST所需的冷藏设备、注射器材、毫米尺等；

c)保护筛查对象隐私的独立问诊和信息录入空间；

d)健全的信息保密安全管理制度、筛查工作流程和应急预案。筛查流程与信息记录5.1基本流程学校肺结核密切接触者的筛查流程应包括信息登记、可疑症状筛查、结核分枝杆菌感染免疫检测、影像学检查、综合评估等环节。具体流程见附录A。5.2信息登记启动筛查后，应为每位密切接触者建立唯一的筛查记录，并在开展任何医学操作前，登记其基本信息，至少包括：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、所在学校、班级/宿舍、与指示病例的关系等。信息登记应确保准确，并履行告知义务。5.3可疑症状筛查通过问诊，筛查有无咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰、发热、盗汗、胸痛、乏力、食欲减退等肺结核可疑症状，并记录。5.4结核分枝杆菌感染检测5.4.1通用要求对无禁忌症的密切接触者进行结核分枝杆菌感染免疫检测，可采用皮肤试验（TST或TBST）或γ-干扰素释放试验（IGRAs）。检测方法的选择应结合实际情况。5.4.2TST5.4.2.1适用对象：TST适用对象为儿童和成人。5.4.2.2试验方法：选择左前臂掌侧前1/3中央为注射部位，避开瘢痕、血管和皱褶。75%酒精消毒皮肤后用1ml注射器吸取0.1ml结核菌素纯蛋白衍生物TB-PPD,刻度和针孔斜面一致向上,托住被试验者的前臂并绷紧皮肤,将针尖平放在绷紧皮肤上,稍向下压,呈5°-10°角刺入皮内,不见针孔即可。一手固定针头,一手推药,缓慢、准确地注射0.1ml(含5IUPPD或2IUPPD)。注射部位呈直径为6-10mm大小的白色隆起。不要揉摩,将针稍捻转后退出。观察30分钟后，如无不适方可离开。5.4.2.3观察时间：在注射后72小时观察结果最佳，以局部皮下硬结平均直径为准。5.4.2.4测量方法：测量前首先找到注射针眼,然后用食指从红晕周边向中心轻轻触摸,找到硬结边缘,确定横径和纵径测量点，并用透明的毫米尺测量。如果硬结边缘不清楚,需要轻触确定边缘后,用笔做标记,再进行测量。记录硬结的横径和纵径，以毫米数（mm）表示，PPD反应结果以硬结平均直径表示，硬结平均直径=（横径+纵径）/2。局部有水泡、坏死、双圈、淋巴管炎等记录在硬结毫米数后面。5.4.2.5结果判读：硬结平均直径＜5mm或无反应，判定为阴性；硬结平均直径≥5mm，判定为阳性。其中平均直径≥5mm，且＜10mm，为一般阳性；平均直径≥10mm，＜15mm，为中度阳性；平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎，为强阳性。5.4.3.6阳性结果意义：一般情况下,在没有卡介苗接种和NTM感染干扰时,PPD反应硬结≥5mm应视为已受结核菌感染；在卡介苗接种地区和/或NTM感染流行地区,以PPD反应≥10mm为结核菌感染；在卡介苗接种地区和/或NTM流行地区,对HIV阳性、接受免疫抑制剂＞1个月,PPD反应≥5mm为结核菌感染；与病原学阳性肺结核患者有密切接触的5岁以下儿童,PPD反应≥5mm为结核菌感染；PPD检测硬结平均直径两年内净增值＞10mm（两次检测时间间隔大于3个月），可提示新近感染。5.4.2.7阴性结果意义：通常表明受试者未受过结核分枝杆菌自然感染,或因为感染时间短,机体免疫及变态反应尚未形成(如4~8周的窗口期)；也可能因为机体存在严重感染、使用免疫抑制剂或免疫缺陷等,从而降低机体对PPD的反应性。5.4.3TBST5.4.3.1适用对象：TBST适用对象为儿童和65周岁以下成人。5.4.3.2试验方法：皮内注射步骤与TST基本相同，参见5.4.1.2。注射完毕拔针时以边旋转90°边外拔方式为佳。5.4.3.3观察时间：注射后48-72小时观察结果，以红晕或硬结大者为准。5.4.3.4测量方法：确定红晕或硬结的横径和纵径测量点；用红色记号笔分别标注肉眼观察清晰可见的红晕纵径和横径范围；然后用指尖轻轻地触摸,定位硬结边缘，并用黑色记号笔分别标注硬结的纵径和横径范围；最后分别用工形直尺测量红晕或硬结横径和纵径毫米（mm）数。红晕(硬结)平均直径=(横径+纵径)/2。局部有水泡、坏死、淋巴管炎等记录在红晕或硬结毫米数后面。5.4.3.5结果判读：结果以红晕或硬结平均直径大者为准。红晕或硬结平均直径≥5mm为阳性反应，凡有水泡、坏死、淋巴管炎者均属强阳性反应。红晕与硬结的平均直径<5mm为阴性反应。5.4.3.6阳性结果意义：阳性表明机体已经受结核分枝杆菌感染。5.4.3.7阴性结果意义：阴性通常表明受试者未受结核分枝杆菌自然感染；或因为感染时间短,机体免疫及变态反应尚未形成(如4~8周的窗口期)；也可能因为机体存在严重感染、使用免疫抑制剂、免疫缺陷等,从而减低机体对EC的反应性。5.4.4IGRAs5.4.4.1IGRAs是建立在细胞对结核分枝杆菌反应产生高浓度γ-干扰素的基础上检测结核感染的一种免疫学方法。试验操作按有关说明书进行。5.4.4.2检测结果阳性，表明样本中存在结核分枝杆菌特异性T细胞反应，提示存在结核分枝杆菌感染；检测结果阴性，表明样本中不存在结核分枝杆菌特异性T细胞反应，提示不存在结核分枝杆菌感染，检测结果无法判读，表明不能确定是否存在结核分枝杆菌特异性T细胞免疫反应，建议重做。5.5影像学筛查对15岁以下，存在肺结核可疑症状者或TST检测中度以上阳性者、或EC阳性者、或IGRAs阳性者须进行胸部X光片检查；对于15岁以上，肺结核密切接触者，必须同步进行胸部X光片检查。对需要鉴别诊断者可进一步采用胸部CT等检查。5.6筛查信息记录5.6.1全过程记录筛查过程中产生的所有信息，包括可疑症状、各项检测的操作时间、结果（如硬结横径/纵径、平均直径、影像学描述与结论等），均应在操作完成后24小时内准确、完整地记录于筛查记录中。5.6.2筛查初步结论根据症状筛查、结核分枝杆菌感染免疫检测和影像学检查结果，由专业人员进行综合评估，形成筛查初步结论，主要分为：a)肺结核疑似病例；b)结核分枝杆菌潜伏感染者；c)本次筛查未见异常者。筛查初步结论应明确记录。筛查后分类处置与管理6.1疑似病例和确诊病例的处置和管理6.1.1结核病定点医疗机构应按照WS288-2017对疑似肺结核病例进行鉴别诊断，并对检查结果进行判定。同时应在结核病管理信息系统中进行结核病疑似病例的报告。6.1.2疑似肺结核患者应先行隔离，可采用居家隔离或在校内隔离的方式。对疑似患者要采取多种方式尽快明确诊断，待确诊或排除肺结核后再按照相关要求进行后续处理。6.1.3疑似病例最终诊断为确诊病例后，结核病定点医疗机构需要：a)应进行传染病报卡信息更正、治疗和管理。定点医疗机构应按照《中华人民共和国传染病防治法》的要求，在诊断后24小时内将诊断信息向属地疾病预防控制机构报告，并由疾病预防控制机构向患者所在学校反馈。b)制定合理的治疗方案，开展随访管理，及时处理治疗过程中的病情变化及药物不良反应。c)对学生肺结核患者进行休/复学管理，应符合附录B。6.1.4对排除活动性肺结核的疑似病例，定点医疗机构需及时向疾病预防控制机构反馈，并及时在结核病管理信息系统中对信息进行更正。6.2结核分枝杆菌潜伏感染者处置和管理6.2.1对筛查判定的潜伏感染者，应进行医学评价，排除活动性肺结核和预防性治疗禁忌症。6.2.2在充分知情同意（18岁以下者需监护人知情同意）的基础上，建议并指导其开展预防性治疗。6.2.3对拒绝接受预防性治疗的潜伏感染者，应在首次筛查后的第3、6、12个月末各进行1次肺结核可疑症状筛查和胸部X光片检查，并加强健康教育，督促其一旦出现可疑症状及时就医。6.3本次筛查未见异常者6.3.1对筛查结论为“本次筛查未见异常”的密切接触者（TST阴性、TBST阴性、IGRAs阴性且无症状者），应进行结核病防治知识健康教育，告知其自我健康监测的重要性，出现肺结核可疑症状应立即就医。6.3.2当学校出现结核病聚集性疫情时，除上述措施外，建议对该人群在首次筛查3个月后再次进行结核分枝杆菌感染检测。对于突发公共卫生事件，应组织落实此次复查。对复查结果阳转者，应进行胸部X光片检查。健康教育7.1结核病防治知识普及结核病定点医疗机构应积极主动地对学校师生、学生家长进行结核病防治核心知识的普及教育，通过制作宣传手册、海报、举办健康讲座等多种形式，广泛宣传肺结核的传播途径、常见症状、预防措施以及治疗效果等关键信息，帮助大家全面了解肺结核的相关知识，提高自我防范意识。健康教育内容可参考附录C，并结合实际情况进行补充和更新。7.2密切接触者筛查流程宣传教育结核病定点医疗机构应对学校师生进行密切接触者筛查流程的介绍，如报到与材料核验、挂号与分诊、问诊等环节的详细说明，以及疑似病例、活动性病例、潜伏感染者和医学观察者的处置及管理措施的讲解，确保学校结核病疫情发生时能够做好密切接触者的筛查工作。7.3解答疑问和心理疏导结核病定点医疗机构应设立专门的咨询渠道，安排专业人员及时解答学生、家长及教职员工提出的疑问，消除他们的顾虑和担忧。同时，密切关注患者及密切接触者的心理状态，对出现焦虑、恐惧等情绪的人员开展心理疏导工作，帮助他们缓解心理压力，树立战胜疾病的信心，维护校园内的心理健康环境。7.4健康生活方式倡导结核病定点医疗机构应结合健康教育活动，倡导师生养成良好的健康生活习惯，包括保持教室、宿舍等场所的通风良好，不随地吐痰，注意个人卫生，勤洗手，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩等。同时，强调合理膳食、充足睡眠和适量运动的重要性，提高身体免疫力，减少结核病的感染风险。7.5舆情应对与协作结核病定点医疗机构应积极配合疾病预防控制部门及学校建立健全舆情监测和应对机制，及时关注社会舆论动态，特别是针对学校结核病疫情的相关报道和传闻。在舆情事件发生时，迅速与相关部门联动，提供专业的防治知识信息，避免因误解或谣言引发公众恐慌，及时回应社会关切，维护学校正常的教学秩序和社会稳定。

附录A（规范性）学校肺结核密切接触者筛查流程图图A.学校肺结核密切接触者的筛查流程图（MTB：结核分枝杆菌；TST：结核菌素皮肤试验；TBST：结核抗原皮肤试验；IGRAs：γ干扰素释放试验）

附录B（规范性）学生肺结核患者休、复学条件A.1休学条件符合下述病情条件之一的学生肺结核患者须休学：a)病原学阳性肺结核患者；b)胸部X光片显示肺部病灶范围广泛和/或伴有空洞的病原学阴性肺结核患者；c)具有明显的肺结核症状，如咳嗽、咳痰、咯血等；d)结核病定点医疗机构建议休学的其他情况，根据患者实际情况判断。A.2复学条件休学的学生肺结核患者，经过规范治疗、病情好转，复学应符合下述条件：a)病原学阳性肺结核患者以及重症病原学阴性肺结核患者（包括有空洞/大片干酪状坏死病灶/粟粒性肺结核等）经过规范治疗完成全疗程，达到治愈或完成治疗的标准；b)其他病原学阴性肺结核患者经过2个月的规范治疗后，症状减轻或消失，胸部X光片病灶明显吸收；自治疗3月末起，至少两次涂片检查均阴性且至少一次结核分枝杆菌培养检查为阴性（每次检查的间隔时间至少满1个月)。如遇特殊情况的患者，需由学校所在地结核病诊断专家组综合判定。

附录C（资料性）学校肺结核密切接触者健康教育核心信息分类序号内容通用核心信息1肺结核定义：肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，主要影响肺部，但也可累及其他器官。2传播途径：肺结核主要通过呼吸道传播，当患者咳嗽、打喷嚏或说话时，会将含有结核菌的飞沫播散到空气中，周围的人吸入后可能被感染。3常见症状：咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血，或出现低热、盗汗、胸痛、呼吸困难等症状，应当怀疑得了肺结核，要及时就诊。4预防措施：不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播。保持教室、宿舍等场所的通风良好。5治疗效果：经过规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，还可避免传染他人。6报告义务：出现肺结核可疑症状或被诊断为肺结核后，应当主动向学校报告，不隐瞒病情、不带病上课。7健康生活方式：保证充足的睡眠，保持好心情，合理膳食，加强体育锻炼，提高抵御疾病的能力。8良好习惯：养成勤开窗通风的习惯，保持空气清新。注意手卫生及呼吸卫生（包括咳嗽礼仪），避免用手直接接触口鼻眼。面对肺结核患者的健康教育1心理支持：肺结核是呼吸道传染病，人人都有可能被传染。肺结核是可防可治的，患者不必产生过大的心理负担。2咳嗽礼仪：肺结核患者咳嗽、打喷嚏时，应当避让他人、遮掩口鼻。3痰液处理：肺结核患者不要随地吐痰，要将痰液吐在有消毒液(如0.5%的84消毒液)的带盖痰盂里，不方便时可将痰吐在消毒湿纸巾或密封痰袋里。4居家注意：居家治疗的肺结核患者，应当尽量与他人分室居住，保持居室通风,佩戴口罩，避免家人被感染。5规律服药：遵医嘱服药，不要自行停药或调整药物，按医生的嘱咐定期复查，发生不良反应及时到医院就诊。6公共场所防护：尽量不去集市、商场、车站等人群密集的公共场所。如必须去，应当佩戴口罩。7药物存放：遵医嘱妥善存放抗结核药物。药品放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。8外出管理：如需短时间外出，应告知医生并带够足量药品按时服用。如要改变居住地,应与医生联系办理延续治疗相关手续。9营养支持：加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等食品，不吃辛辣刺激食物。10戒烟戒酒：不吸烟、不饮酒，避免影响治疗效果和身体健康