医学生基础医学 连续性肾脏替代治疗护理课件

医学生基础医学连续性肾脏替代治疗护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为ICU工作了12年的护理带教老师，我总爱和新入科的规培生说：“肾脏是人体的‘净化中心’，当它罢工的时候，我们手里的CRRT机就是‘人工肾’——但这台机器能不能发挥最大效用，三分靠设备，七分靠护理。”连续性肾脏替代治疗（CRRT）自20世纪70年代应用于临床以来，早已从单纯的肾脏替代延伸为多器官功能支持的重要手段，尤其在急性肾损伤（AKI）、脓毒症、重症胰腺炎等危重症患者的救治中，它像一根“生命的风筝线”，既需要精准调控，更需要细致守护。我曾见过太多这样的场景：监护仪上的血肌酐曲线直线飙升，患者因高钾血症出现室性早搏，家属攥着病历本的手直抖……这时候，CRRT管路里流动的不仅是置换液，更是医护人员对生命的敬畏。对医学生而言，学习CRRT护理绝不是机械地记参数、看报警，而是要理解每一个护理操作背后的病理生理逻辑，用“人”的温度去连接“机器”的精准。今天，我就以去年收治的一位典型病例为线索，带大家一步步拆解CRRT护理的全流程。02病例介绍病例介绍2023年5月，我们科收治了一位58岁的男性患者老王。他因“发热伴少尿3天”入院，既往有高血压病史10年，未规律服药。急诊查肌酐589μmol/L（正常值53-106μmol/L），尿素氮21.3mmol/L（正常值2.9-7.5mmol/L），血钾6.2mmol/L（正常值3.5-5.5mmol/L），血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.28）。结合病史和检查，诊断为“急性肾损伤（肾性）、脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）”，立即予中心静脉置管（右侧颈内静脉）后启动CRRT治疗，模式选择持续静脉-静脉血液滤过（CVVH），目标超滤量800ml/日，置换液采用前稀释模式，流速2000ml/h，抗凝方案为低分子肝素（5000IU首剂，2500IU/h维持）。病例介绍记得接他入科时，老王意识模糊，皮肤湿冷，身上插满了管路——除了CRRT导管，还有深静脉置管、导尿管、胃管。他老伴拉着我的手哭：“护士，他平时身体挺好的，怎么突然就这么重？”那一刻我知道，我们不仅要救他的命，更要安抚家属的焦虑。而CRRT护理的第一步，就是从“看见患者整体”开始。03护理评估护理评估面对老王这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和学生强调：“别只盯着CRRT机器上的数字，要把患者当作一个整体去观察。”生命体征与循环状态入科时，老王血压92/58mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持），心率118次/分（窦性心动过速），中心静脉压（CVP）6cmH2O（偏低），肢端血氧饱和度（SpO2）95%（吸氧3L/min）。这些数据提示他存在有效循环血容量不足，而CRRT的超滤可能进一步影响血压，需要重点监测。肾脏功能与代谢指标实验室检查是评估的“金标准”：血肌酐589μmol/L（提示严重肾损伤），血钾6.2mmol/L（已达危急值，需警惕心律失常），血钠132mmol/L（低钠，可能与肾小管重吸收障碍有关），血气分析BE（剩余碱）-8mmol/L（代谢性酸中毒）。每4小时复查的血生化，就像CRRT的“导航仪”，指导我们调整置换液配方和超滤量。血管通路评估CRRT的“生命线”是中心静脉导管。老王的右侧颈内静脉导管固定在位，穿刺点无渗血、红肿，触诊局部无波动感（排除血肿），用20ml注射器回抽可见顺畅回血（确认导管通畅）。我特意摸了摸导管周围皮肤——不烫，说明没有感染迹象；再看敷料，边缘有少量渗液，这是置管后24小时内的正常现象，但需要标记渗液范围，动态观察是否扩大。机器与管路状态CRRT机显示：血流速180ml/min（目标200ml/min，因血压偏低调整），置换液流速2000ml/h（前稀释），跨膜压（TMP）85mmHg（正常0-300mmHg），动静脉压分别为-85mmHg（正常-100~200mmHg）和120mmHg（正常0~200mmHg）。管路无打折、扭曲，滤器颜色均匀（未凝血），废液袋内液体呈淡血性（与抗凝有关，需排除消化道出血）。患者主观感受虽然老王意识模糊，但评估时我仍轻拍他肩膀喊：“王老师，我是小周护士，现在给您翻身，可能有点不舒服，您如果能听到就捏捏我的手。”他虽未回应，但肢体无抵抗，说明没有明显疼痛。对于清醒患者，我们会重点询问是否有头痛、胸闷、肢体麻木等（警惕失衡综合征或电解质紊乱）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先顺序排列）：体液过多与肾功能衰竭、CRRT超滤不足有关依据：患者少尿（24小时尿量＜400ml），双下肢凹陷性水肿（胫前压之可凹，平复时间＞30秒），CVP偏低但存在组织间隙水肿（“第三间隙”积液）。2.潜在并发症：高钾血症/低钾血症与肾功能障碍、CRRT置换液电解质调节有关依据：入院血钾6.2mmol/L（危急值），CRRT需通过置换液排钾，但过度超滤可能导致低钾（目标血钾维持4.0-5.0mmol/L）。3.有感染的危险与中心静脉置管、免疫功能低下（脓毒症状态）有关依据：颈内静脉置管为侵入性操作，患者白细胞18×10⁹/L（正常值4-10×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）120mg/L（正常值＜10mg/L），提示存在感染高风险。组织灌注无效（肾）与肾血流不足、毒素蓄积有关依据：血肌酐进行性升高，尿量减少，超声提示双肾肿大（皮质回声增强）。焦虑（家属）与疾病危重性、治疗复杂性有关依据：患者老伴反复询问“什么时候能好？”“管子会不会掉？”，睡眠差（连续2晚未合眼）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须“可量化、有时限”，措施则要“具体、可操作”。就像给CRRT机设定参数一样，每个步骤都要精准。目标1：48小时内患者体液平衡趋于稳定，双下肢水肿减轻，CVP维持8-12cmH2O，24小时超滤量达标（800ml）。措施：每小时记录出入量（包括CRRT超滤量、尿量、引流液、输液量），使用电子表格动态绘制“入-出”曲线，发现偏差及时调整（如患者突然出现腹泻，需增加超滤目标）。每2小时监测血压、心率、CVP，若血压＜90/60mmHg或CVP＜6cmH2O，暂停超滤并加快补液（先补晶体液，后补胶体）。护理目标与措施调整CRRT参数：根据CVP和血压，将血流速从180ml/min逐步提升至200ml/min（确保滤过充分），置换液流速维持2000ml/h（前稀释可减少滤器凝血风险）。目标2：24小时内血钾降至5.0mmol/L以下，72小时内维持4.0-5.0mmol/L，无心律失常发生。措施：每2小时复查指尖血钾（快速血糖仪），6小时复查静脉血钾（更准确），同步监测心电图（重点看T波是否高尖或低平）。置换液选用低钾配方（钾浓度2.0mmol/L），若血钾＞5.5mmol/L，临时予葡萄糖酸钙10ml静推（拮抗钾对心肌的毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移）。护理目标与措施避免含钾高的药物（如青霉素钾盐）和食物（如香蕉、橙子），经胃管鼻饲时选择低钾配方营养剂。目标3：住院期间中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）发生率为0，穿刺点无红肿、渗液，体温＜38.5℃。措施：导管护理：每日用2%氯己定消毒穿刺点（顺时针、逆时针各3遍，范围8×8cm），覆盖透明敷料（3天更换1次，渗液时随时更换），标记更换时间和责任人。严格无菌操作：连接/断开管路时戴无菌手套，使用肝素帽前用酒精棉片擦拭（待干15秒），避免经CRRT导管输注其他药物（减少污染机会）。护理目标与措施监测感染指标：每日查血常规、CRP、PCT（降钙素原），若PCT＞2ng/ml，警惕感染，及时留取导管血和外周血培养（双份）。目标4：72小时内血肌酐下降＞20%，尿量逐步增加（＞0.5ml/kg/h）。措施：维持肾灌注：通过补液和血管活性药物（去甲肾上腺素）将平均动脉压（MAP）维持在65-75mmHg（肾灌注的关键）。避免肾毒性因素：停用氨基糖苷类抗生素（如患者之前用过），调整造影剂相关药物，监测利尿剂（如呋塞米）的效果（避免过度使用加重肾损伤）。评估CRRT效果：每12小时计算溶质清除率（Kt/V），目标＞1.2（提示充分清除毒素）。护理目标与措施目标5：24小时内家属焦虑评分（采用汉密尔顿焦虑量表）从18分（重度焦虑）降至12分（中度焦虑），能配合护理操作。措施：每日固定时间（如16:00）与家属沟通：用“病情-治疗-下一步计划”的结构讲解（“王阿姨，老王今天血钾降到了5.1mmol/L，CRRT超滤了600ml，明天我们计划把置换液调慢些，让他更舒服点”）。允许家属参与简单操作（如帮患者擦手、按摩下肢），增强掌控感；发放《CRRT患者家属手册》（图文版，解释管路作用、注意事项）。联系心理护士：若家属出现失眠、食欲差，予认知行为干预（如呼吸放松训练）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CRRT的并发症就像“暗礁”，看似平静的管路下可能隐藏风险。带教时我常说：“眼睛要‘活’，不仅看机器，更要看患者。”出血风险点：老王使用低分子肝素抗凝，需警惕穿刺点、消化道、颅内出血。观察：每小时看穿刺点敷料（是否有渗血扩大），每4小时查大便隐血（黑便提示上消化道出血），观察患者意识（突然烦躁、瞳孔不等大提示颅内出血）。处理：若穿刺点渗血，局部按压10分钟，调整抗凝剂量（如将低分子肝素减至2000IU/h）；若消化道出血，停用抗凝，予质子泵抑制剂（奥美拉唑），必要时输注血小板。低血压观察：每15分钟测血压（机器报警时手动复测），看患者面色（苍白）、肢端（湿冷）、意识（模糊）。风险点：超滤过快或血容量不足时易发生（老王CVP偏低，风险更高）。处理：立即减慢超滤（暂停5-10分钟），加快补液（0.9%氯化钠250ml快速静滴），必要时提升去甲肾上腺素剂量（目标MAP≥65mmHg）。010203滤器凝血1风险点：血流速低（＜150ml/min）、抗凝不足、高凝状态（脓毒症患者常存在）。2观察：滤器内出现暗红色条纹（早期凝血），跨膜压（TMP）进行性升高（＞300mmHg），动静脉压差值增大（＞200mmHg）。3处理：用生理盐水100ml冲洗管路（观察是否有血栓流出），若TMP仍高，更换滤器（避免凝血块进入体内），调整抗凝方案（如换用枸橼酸局部抗凝）。电解质紊乱风险点：置换液配方错误、超滤过度（如低钠）或排钾过多（低钾）。观察：低钠时患者嗜睡、抽搐；低钾时肌无力、心电图U波；高钠时烦渴、血压升高。处理：根据血生化调整置换液（如低钠时用高钠置换液，低钾时补钾至置换液中），严重时静脉补充（如10%氯化钾10ml加入500ml葡萄糖液中静滴）。07健康教育健康教育CRRT的健康教育不是“说教”，而是“共情式指导”。面对老王老伴，我蹲在她身边说：“阿姨，咱们一起帮老王度过这个坎儿，有些事您得记牢。”疾病与治疗知识用比喻解释CRRT：“这台机器就像给老王的肾脏‘帮忙’，把血液里的毒素和多余水分滤出去，就像家里的净水器。”说明治疗时长：“可能需要做3-5天，具体看老王的恢复情况，我们会每天和您沟通。”管路保护强调“三不”：不碰（不要用手摸导管接口）、不压（翻身时导管在身体上方）、不拽（移动时先松固定带）。示范如何观察导管：“如果敷料变湿、发红，或者老王说脖子疼，您一定要马上叫我们。”饮食指导低盐（每日＜3g）：“别给老王喝汤里的咸肉，菜汤也要少喝。”1低钾：“暂时别喂香蕉、橘子，可以吃苹果、梨，我们会给您列个食物清单。”2优质蛋白（0.8-1.0g/kg/d）：“可以喂点鸡蛋羹、鱼肉泥，好消化又有营养。”3心理支持鼓励家属表达情绪：“您要是憋得慌，随时来找我聊天，我们一起想办法。”指导简单的陪伴方式：“您可以拉着老王的手，和他说说话，他能听见的。”08总结总结回想起老王的治疗过程，他在CRRT第3天开始尿量增加（150ml/日），第5天血肌酐降至320μmol/L，第7天顺利脱机。拔管那天