桡神经损伤上臂的护理个案

桡神经损伤上臂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“右上臂外伤后活动受限伴感觉异常3小时”于2025年3月15日急诊入院。患者系建筑工人，工作时不慎被坠落的钢管砸中右上臂，当即感右上臂剧烈疼痛，活动受限，右手腕及手指无法伸直，虎口处感觉麻木。家属急送我院，急诊行X线检查示“右上臂肱骨中段骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。（二）现病史与病情描述患者入院时神志清楚，精神状态尚可，急性痛苦面容。主诉右上臂持续性胀痛，VAS疼痛评分7分，右手腕下垂，不能主动背伸，拇指不能外展，虎口区皮肤感觉减退。查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。右上臂中段肿胀明显，*局部皮肤青紫，可触及骨擦感及异常活动，压痛（+），纵向叩击痛（+）。右手腕关节主动背伸肌力0级，拇指主动外展肌力0级，伸指肌力0级；右手虎口区皮肤痛觉、触觉评分均为3分（正常为5分），两点辨别觉8mm（正常为2-4mm）。肘关节活动度：屈曲100°，伸展-5°（正常为屈曲135°，伸展0°）。（三）辅助检查结果1.X线检查：右上臂肱骨中段骨折，骨折线呈横形，断端移位明显，未见粉碎性骨折及关节脱位。2.肌电图检查：入院后第2天行肌电图检查，结果示：右上臂桡神经在肱骨中段处运动神经传导速度减慢至25m/s（正常参考值50-70m/s），感觉神经传导速度减慢至30m/s（正常参考值40-60m/s）；拇长伸肌、桡侧腕长伸肌、肱三头肌见自发电位，募集反应消失。提示桡神经中度损伤。3.血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。4.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血糖5.6mmol/L，血电解质正常，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。（四）评估总结患者目前诊断为“右上臂肱骨中段骨折伴桡神经损伤（中度）”。主要存在的问题包括：右上臂骨折导致的疼痛、肿胀；桡神经损伤引起的腕下垂、拇指外展及伸指功能障碍、虎口区感觉减退；潜在的并发症如骨折延迟愈合或不愈合、神经损伤加重、肢体深静脉血栓形成、压疮等。患者为建筑工人，对肢体功能恢复要求较高，担心术后影响工作，存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肱骨骨折及神经损伤有关。2.肢体活动障碍：与桡神经损伤、骨折固定有关。3.感觉紊乱：与桡神经损伤导致虎口区感觉减退有关。4.焦虑：与担心疾病预后及影响工作有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与骨折固定、肢体活动受限有关。6.有深静脉血栓形成的风险：与肢体制动、血液回流缓慢有关。7.知识缺乏：与对疾病治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛VAS评分降至4分以下；右上臂肿胀明显减轻；患者及家属了解疾病相关知识及护理要点；焦虑情绪有所缓解。2.中期目标（入院4-14天）：患者骨折部位稳定，无移位；桡神经损伤症状无加重，腕关节、拇指及手指被动活动良好；无皮肤破损及深静脉血栓形成等并发症；患者能配合进行功能锻炼。3.长期目标（出院后3-6个月）：患者骨折愈合良好；桡神经功能逐渐恢复，腕关节主动背伸肌力达到3级以上，拇指主动外展及伸指肌力达到2级以上；虎口区感觉明显改善；患者能恢复日常生活能力，逐步回归工作岗位。（三）护理计划要点1.疼痛管理：采用多模式镇痛方法，包括药物镇痛、物理镇痛等，缓解患者疼痛。2.病情观察：密切观察患者生命体征、骨折部位肿胀及血液循环情况、神经功能恢复情况。3.体位与固定护理：指导患者保持正确体位，妥善固定骨折部位，防止骨折移位及神经进一步损伤。4.感觉功能护理：加强对感觉减退区域的保护，避免烫伤、冻伤及外伤。5.功能锻炼指导：根据患者病情恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，循序渐进地进行肢体功能锻炼。6.心理护理：加强与患者沟通，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。7.并发症预防：采取有效措施，预防皮肤破损、深静脉血栓形成等并发症。8.健康宣教：向患者及家属讲解疾病治疗过程、护理要点、功能锻炼方法及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理入院当天，遵医嘱给予患者口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，同时给予右上臂冷敷，每次15-20分钟，间隔2-3小时一次，以减轻*局部肿胀和疼痛。护理人员每4小时评估患者疼痛情况，记录VAS评分。入院第2天，患者VAS评分降至5分，遵医嘱调整镇痛方案，加用盐酸曲马多缓释片50mg，每12小时一次口服。同时，指导患者采用深呼吸、听音乐等放松疗法，转移注意力，缓解疼痛。入院第3天，患者VAS评分降至3分，疼痛得到有效控制。在疼痛管理过程中，密切观察患者药物不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕等，患者未出现明显不良反应。（二）病情观察护理1.生命体征观察：入院后前3天，每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，3天后改为每日测量2次。患者体温始终维持在36.5-37.2℃，脉搏78-90次/分，呼吸18-20次/分，血压120-135/75-85mmHg，生命体征平稳。2.骨折部位观察：密切观察右上臂肿胀程度、皮肤颜色、温度及毛细血管充盈情况。每日测量上臂周径（以骨折部位为中心，上下各5-处），并记录。入院当天上臂周径为28-，入院第3天降至25-，肿胀明显减轻。观察骨折固定情况，确保夹板或石膏固定牢固，松紧度适宜，避免过紧影响血液循环或过松导致骨折移位。患者入院后行右上臂夹板固定，护理人员每日检查夹板固定情况，发现夹板松动及时通知医生调整。3.神经功能观察：每日评估患者右手腕关节背伸、拇指外展及手指伸展肌力，采用肌力分级法（0-5级）记录；评估虎口区皮肤痛觉、触觉及两点辨别觉，做好记录，观察神经功能恢复情况。入院第1-3天，患者腕背伸、拇指外展及伸指肌力均为0级，虎口区痛觉、触觉评分3分，两点辨别觉8mm，神经功能无明显变化。入院第7天，患者拇指轻微有外展动作，肌力达1级，其余肌力仍为0级；虎口区痛觉、触觉评分升至3.5分，两点辨别觉7mm。入院第14天，腕背伸肌力达1级，拇指外展肌力达2级，伸指肌力1级；虎口区痛觉、触觉评分4分，两点辨别觉6mm，神经功能开始逐渐恢复。（三）体位与固定护理指导患者保持右上臂处于中立位，肘关节屈曲90°，前臂置于功能位（手掌向上），避免肘关节过度屈曲或伸展，防止桡神经进一步受压。夜间睡眠时，可在患肢下方垫软枕，抬高患肢，高于心脏水平15-20-，以促进血液回流，减轻肿胀。告知患者避免患肢负重，不做剧烈活动。夹板固定期间，指导患者不要自行拆卸夹板，如出现夹板内皮肤瘙痒，不可用手搔抓，可适当调整夹板边缘衬垫。每周协助患者更换夹板衬垫，保持*局部皮肤清洁干燥。（四）感觉功能护理由于患者虎口区感觉减退，容易发生烫伤、冻伤或外伤，护理人员加强对该区域的保护。告知患者避免用右手接触过热、过冷的物品，如热水袋、冰袋等；操作尖锐物品时，如刀、剪刀等，要特别小心，避免划伤。每日用温水清洗患肢，水温控制在38-40℃，避免水温过高或过低。清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，保持皮肤清洁干燥。指导患者穿宽松、柔软的衣物，避免摩擦感觉减退区域。定期检查感觉减退区域皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，发现异常及时处理。（五）功能锻炼护理根据患者病情恢复情况，分阶段制定并实施功能锻炼计划：1.早期（入院1-7天）：以被动锻炼为主，预防肌肉萎缩和关节僵硬。指导患者进行手指的屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次；进行肘关节的被动屈曲和伸展活动，由护理人员协助完成，每次活动范围以患者不感到疼痛为宜，每次10分钟，每日2次；进行肩关节的前屈、后伸、外展、内收活动，每次10-15分钟，每日2次。同时，指导患者进行上臂肌肉的等长收缩训练，即用力收缩上臂肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15组，每日3次。2.中期（入院8-14天）：逐渐增加主动锻炼内容。在被动锻炼的基础上，指导患者进行腕关节的被动背伸训练，由护理人员或家属协助，将腕关节背伸至最大角度，保持5-10秒后放松，每次10-15组，每日3次；进行拇指的被动外展和伸展训练，每次10组，每日3次。当患者拇指出现主动外展动作后，指导患者进行拇指的主动外展训练，逐渐增加训练强度和次数。同时，继续加强上臂肌肉的等长收缩训练，并逐渐过渡到等张收缩训练，如使用握力球进行训练，每次10-15分钟，每日2次。3.后期（入院15天至出院）：加强主动功能锻炼，促进神经功能恢复。指导患者进行腕关节的主动背伸训练，逐渐增加背伸角度和力量；进行拇指的主动外展和伸展训练，以及手指的主动伸展训练。指导患者进行日常生活能力训练，如用右手拿筷子、写字、穿衣等，逐渐恢复日常生活能力。每次功能锻炼后，协助患者按摩上臂及手部肌肉，促进血液循环，缓解肌肉疲劳。功能锻炼过程中，密切观察患者反应，如出现疼痛加剧、肿胀明显等情况，应暂停锻炼，及时通知医生。（六）心理护理患者因担心疾病预后及影响工作，入院后出现明显焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠欠佳、对治疗护理配合度不高。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求和担忧，向患者详细讲解疾病的治疗方案、预后情况及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰。同时，与家属沟通，让家属多关心、支持患者，共同帮助患者缓解焦虑情绪。入院第3天，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护理人员交流，配合治疗护理工作。入院第7天，患者睡眠质量改善，情绪稳定，对疾病恢复充满信心。（七）并发症预防护理1.皮肤完整性受损预防：保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。指导患者定时翻身，每2小时一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对于骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部等，垫软枕或气垫圈，减轻*局部压力。每日检查患者皮肤情况，特别是夹板固定部位的皮肤，发现皮肤发红、破损等情况及时处理。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。2.深静脉血栓形成预防：指导患者进行踝关节的背伸、跖屈活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，降低血液黏稠度。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU，皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等情况，定期测量下肢周径。患者住院期间未出现深静脉血栓形成的迹象。（八）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解桡神经损伤及肱骨骨折的病因、临床表现、治疗方法及预后情况，让患者及家属对疾病有全面的了解。2.用药指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。如出现药物不良反应，及时告知医护人员。3.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合和神经修复。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。4.功能锻炼指导：向患者及家属详细演示功能锻炼的方法和步骤，指导患者出院后继续坚持功能锻炼，循序渐进，逐渐增加锻炼强度和时间。告知患者功能锻炼的重要性，强调持之以恒。5.复查指导：告知患者出院后定期复查的时间和项目，出院后1个月、3个月、6个月来院复查X线和肌电图，观察骨折愈合情况和神经功能恢复情况。如出现患肢肿胀加剧、疼痛明显、神经功能无改善或加重等情况，应及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用多模式镇痛方法，结合药物镇痛和物理镇痛，同时配合放松疗法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。疼痛评估及时、准确，根据评估结果调整镇痛方案，体现了个体化的护理理念。2.功能锻炼指导方面：分阶段制定功能锻炼计划，从被动锻炼到主动锻炼，循序渐进，符合患者病情恢复的特点。护理人员亲自演示锻炼方法，耐心指导，确保患者掌握正确的锻炼技巧，提高了功能锻炼的效果。3.心理护理方面：及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、心理支持和成功案例分享等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗护理配合度。（二）护理不足1.神经功能评估的细致度有待提高：虽然每日对患者的神经功能进行评估，但在评估过程中，对于一些细微的神经功能变化观察不够敏锐，如手指的轻微颤动、感觉的细微改善等，未能及时准确记录和反馈。2.健康宣教的效果评估不够全面：在健康宣教过程中，虽然向患者及家属讲解了相关知识，但对患者及家属掌握程度的评估不够全面，只是通过提问的方式简单了解，缺乏系统的评估方法，导致部分患者及家属对一些重要的护理要点和功能锻炼方法掌握不够牢固。3.与康复科的协作不够紧密：在患者的功能锻炼过程中，主要由护理人员进行指导，与康复科医生的沟通协作不够紧密，未能及时根据患者的神经功能恢复情况调整康复计划，一定程度上影响了康复效果。（三）改进措施1.加强神经功能评估培训：组织护理人员参加神经功能评估相关培训，学习更细致、准确的评估方法和技巧。采用标准化的神经功能评估x，对患者的肌力、感觉等进行评估，详细记录评估结果，及时发现细微的神经功能变化，并反馈给医生，为治疗方案的调整提供依据。2.完善健康宣教效果评估体系：建立系统的健康宣教效果评估体系，采用问卷调查、操作演示等多种方式，对患者及家属掌握健康知识和技能的