深静脉血栓防控的护理个案

深静脉血栓防控的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张阿姨，女，65岁，因“不慎摔倒致右髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑卒中等其他慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2小时前在家中行走时不慎滑倒，右侧臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，休息后疼痛无缓解，遂由家属拨打120送入我院急诊。急诊行骨盆X线检查示：右侧gu骨颈骨折（GardenⅣ型）。为进一步治疗，急诊以“右侧gu骨颈骨折”收入骨科病房。入院时患者神志清楚，精神萎靡，右髋部持续性疼痛，VAS疼痛评分7分，被动体位，右下肢不敢活动。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高155-，体重72kg，BMI29.9kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：右髋部肿胀明显，*局部皮肤温度稍高，右腹gu沟中点下方压痛（+），大转子叩痛（+），右下肢呈短缩、外旋畸形（外旋约45°），右髋关节主动及被动活动均受限。右下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，末梢血运良好，双侧足背屈、跖屈功能正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，凝血酶时间（TT）16.8s，纤维蛋白原（FIB）3.8g/L，D-二聚体1.2mg/L（参考值＜0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围。2.影像学检查：骨盆X线片（2025-03-15）：右侧gu骨颈骨折，骨折线累及gu骨头，gu骨头塌陷，GardenⅣ型。下肢血管超声（2025-03-15）：双侧gu静脉、腘静脉、胫前胫后静脉管腔结构清晰，内壁光滑，管腔内未见明显血栓形成，血流信号充盈良好，血流速度正常。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显炎症、结节及胸腔积液征象。（五）护理评估1.血栓风险评估：采用Caprini血栓风险评估模型对患者进行评估，患者年龄＞60岁（2分），BMI＞28kg/m²（1分），gu骨颈骨折（5分），高血压病史（1分），糖尿病病史（1分），总分10分，属于极高危深静脉血栓（DVT）风险人群。2.疼痛评估：患者右髋部疼痛剧烈，VAS评分7分，疼痛影响睡眠及情绪，需及时干预。3.肢体功能评估：右下肢呈短缩、外旋畸形，髋关节活动受限，无法自主翻身、坐起及行走，日常生活能力评分（ADL）20分，属于极重度功能障碍。4.心理状态评估：患者因突然受伤及骨折预后不确定性，出现焦虑、恐惧情绪，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分18分，属于中度焦虑。5.营养状况评估：患者食欲尚可，近期体重无明显变化，血清白蛋白35g/L，营养风险筛查（NRS-2002）评分2分，存在轻度营养风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有深静脉血栓形成的风险：与gu骨颈骨折、卧床制动、肥胖、高血压、糖尿病等因素有关。2.急性疼痛：与gu骨颈骨折致组织损伤有关。3.躯体活动障碍：与骨折致肢体活动受限有关。4.焦虑：与疾病突发、担心预后有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被动体位有关。6.知识缺乏：与对深静脉血栓防控知识、骨折康复知识不了解有关。（二）护理目标1.患者住院期间无深静脉血栓形成，D-二聚体水平维持在正常范围，下肢血管超声检查无异常。2.患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分≤3分，睡眠质量改善。3.患者在医护人员指导下能进行适当的肢体功能锻炼，逐步提高肢体活动能力，术前能完成床上翻身、坐起等动作。4.患者焦虑情绪缓解，HAMA评分≤7分，能积极配合治疗与护理。5.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。6.患者及家属掌握深静脉血栓防控知识、骨折康复知识及自我护理技能，能正确配合执行护理措施。三、护理过程与干预措施（一）深静脉血栓防控专项护理1.基础预防措施（1）体位护理：入院后协助患者取平卧位，在右下肢下方垫一软枕，使髋关节处于轻度外展中立位，避免髋关节内收、内旋，防止骨折断端移位，同时促进下肢静脉回流。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤及影响下肢血液循环。（2）饮食护理：指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素、富含膳食纤维的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以降低血液黏稠度，促进排尿，减少血栓形成风险。同时控制血糖摄入，避免进食高糖食物，监测血糖变化，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。（3）生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、排便等。保持床单位整洁、干燥、平整，避免患者皮肤直接接触潮湿、不洁的床单。指导患者养成良好的排便习惯，避免便秘时腹压增加影响下肢静脉回流，必要时遵医嘱给予缓泻剂。2.物理预防措施（1）间歇充气加压装置（-C）应用：入院后第1天开始为患者佩戴双侧下肢间歇充气加压装置，每日上午、下午各一次，每次30分钟。使用前检查设备性能完好，协助患者脱去袜子，确保下肢皮肤清洁干燥，将气囊套正确包裹下肢，松紧度以能伸入一指为宜。使用过程中密切观察患者下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，询问患者有无不适，如出现下肢麻木、疼痛加剧等情况，立即停止使用并报告医生。（2）梯度压力弹力袜（GCS）应用：在患者卧床休息及下床活动时（术前病情允许时）为其穿着二级压力梯度弹力袜，从足趾至大腿根部全程包裹，确保弹力袜无褶皱，避免过紧影响血液循环。每日检查下肢皮肤情况，尤其是脚踝、腘窝等部位，防止皮肤受压损伤。夜间休息时取下弹力袜，促进皮肤呼吸。3.药物预防措施根据患者血栓风险评估结果，医生决定给予药物预防血栓治疗。入院后第1天遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，注射部位选择腹部脐周2-以外区域，左右交替注射。注射时严格执行无菌操作，采用垂直进针方式，注射后按压穿刺点5-10分钟，力度适中，避免揉搓，防止皮下出血。用药期间密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，尿液、粪便颜色有无异常，有无头痛、腹痛等症状。定期监测凝血功能，入院后第3天复查凝血功能：PT13.2s，INR1.10，APTT38.5s，TT17.2s，FIB3.5g/L，D-二聚体0.8mg/L，各项指标均在正常范围。4.病情观察每日定时测量患者双侧下肢大腿周径（髌骨上缘15-处）和小腿周径（髌骨下缘10-处），并记录数据。入院时右侧大腿周径48-，小腿周径32-；左侧大腿周径46-，小腿周径31-。每日观察下肢皮肤温度、颜色、感觉及肿胀情况，询问患者有无下肢胀痛、沉重感。如发现下肢周径较前增加超过2-，或出现皮肤温度升高、颜色发红、肿胀、疼痛等症状，及时报告医生，警惕深静脉血栓形成。同时密切监测患者生命体征变化，尤其是呼吸、心率及血氧饱和度，如出现突发呼吸困难、胸痛、咯血、心率加快、血氧饱和度下降等症状，警惕肺栓塞的发生，立即给予吸氧、心电监护，并报告医生进行紧急处理。（二）疼痛护理1.药物止痛：遵医嘱给予患者口服非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，用于缓解骨折所致的轻中度疼痛。用药前评估患者的疼痛程度，用药后30分钟再次评估疼痛缓解情况。患者入院当天下午服用布洛芬后，VAS疼痛评分降至4分，疼痛有所缓解。对于疼痛评分仍≥5分的情况，及时报告医生，遵医嘱调整止痛方案。2.非药物止痛：采用放松疗法，指导患者进行深呼吸训练，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，重复进行，每次10-15分钟，每日3次，帮助患者放松身心，减轻疼痛感受。同时为患者创造安静、舒适的住院环境，减少外界刺激，保证患者充足的休息。在进行各项护理操作时，动作轻柔，避免加重患者疼痛，如移动患者肢体时，先给予支撑，缓慢移动，避免骨折断端摩擦。3.疼痛评估：建立疼痛评估记录表，每4小时评估患者疼痛程度一次，并记录于护理单上。根据疼痛评分及时调整护理措施，确保患者疼痛得到有效控制。入院第3天，患者VAS疼痛评分稳定在2-3分，睡眠质量明显改善，夜间能连续睡眠6-7小时。（三）肢体功能锻炼护理1.术前功能锻炼：在医生指导下，为患者制定个性化的术前功能锻炼计划，以促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩，为术后康复打下基础。（1）踝关节屈伸训练：指导患者主动进行踝关节的背屈和跖屈运动，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每日3-4次。护士在旁指导，确保患者动作规范，避免过度用力。（2）gu四头肌等长收缩训练：患者取平卧位，膝关节伸直，用力收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒后放松，重复进行，每次10-15分钟，每日3-4次。训练过程中观察患者下肢有无不适，避免过度训练导致肌肉疲劳。（3）直腿抬高训练：在护士协助下，患者将右下肢缓慢抬起，离开床面约15-30-，保持5-10秒后缓慢放下，重复进行，每次5-10分钟，每日2-3次。根据患者耐受情况逐渐增加抬高高度和训练时间。2.锻炼指导与x：每次功能锻炼前，向患者讲解锻炼的目的、方法及注意事项，提高患者的配合度。锻炼过程中，护士在旁守护，及时纠正不规范动作，确保锻炼安全有效。记录患者每次锻炼的时间、强度及耐受情况，根据患者的恢复情况调整锻炼计划。（四）心理护理1.沟通交流：每日抽出一定时间与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和担忧。用通俗易懂的语言向患者解释gu骨颈骨折的治疗方案、手术效果及深静脉血栓防控的重要性，减轻患者对疾病预后的焦虑和恐惧。2.情感支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰。向家属介绍患者的病情和护理计划，指导家属如何配合护理工作，共同帮助患者树立战胜疾病的信心。3.放松训练：除了深呼吸训练外，指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，逐渐向上放松身体各部位肌肉，每次15-20分钟，每日2次，帮助患者缓解焦虑情绪，改善心理状态。4.心理评估：入院后第5天，再次对患者进行汉密尔顿焦虑x评分，评分为8分，焦虑情绪较前明显缓解。患者能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。（五）皮肤护理1.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x对患者进行评估，患者年龄＞65岁，活动能力受限，营养状况轻度风险，压疮风险评分为12分，属于中度压疮风险人群。2.压疮预防措施：每2小时协助患者翻身一次，翻身时采用“30°侧卧法”，避免*局部皮肤长时间受压。在患者骶尾部、足跟部等骨隆突处放置气垫圈或软枕，减轻*局部压力。保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴一次，更换干净衣物和床单。观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突处皮肤，有无发红、破损等情况，发现异常及时处理。3.营养支持：根据患者的营养状况，指导患者加强营养摄入，增加蛋白质、维生素的摄入，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等，必要时遵医嘱给予营养补充剂，提高皮肤的抵抗力。（六）健康教育1.深静脉血栓防控知识教育：向患者及家属讲解深静脉血栓的病因、危险因素、临床表现及严重后果，提高患者及家属对深静脉血栓防控的重视程度。指导患者及家属正确识别深静脉血栓的早期症状，如下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高等，告知一旦出现上述症状应及时报告医护人员。2.药物使用知识教育：向患者及家属讲解低分子肝素钙的作用、用法、用量及注意事项，告知患者注射部位及按压方法，避免自行调整药物剂量或停药。指导患者及家属观察药物不良反应，如出血倾向等，出现异常及时报告。3.功能锻炼知识教育：向患者及家属演示踝关节屈伸、gu四头肌等长收缩、直腿抬高训练等功能锻炼的方法和要领，指导患者及家属掌握锻炼的时间、强度和频率。告知患者功能锻炼的重要性，鼓励患者坚持锻炼，避免因害怕疼痛而拒绝锻炼。4.术后康复知识教育：向患者及家属介绍术后康复的过程和注意事项，如术后体位要求、负重时间、康复训练计划等，让患者及家属对术后康复有充分的了解，做好心理准备。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.血栓防控措施全面到位：针对患者极高危的血栓风险，采取了基础预防、物理预防和药物预防相结合的综合防控措施。在物理预防中，合理应用间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜，药物预防中严格遵医嘱使用低分子肝素钙，并密切监测凝血功能和出血倾向，有效降低了深静脉血栓的发生风险。患者住院期间未发生深静脉血栓，D-二聚体水平逐渐降至正常范围。2.疼痛管理效果显著：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，及时评估患者疼痛程度，调整止痛方案，使患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分从7分降至2-3分，睡眠质量明显改善，提高了患者的舒适度和生活质量。3.心理护理针对性强：通过沟通交流、情感支持、放松训练等措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，汉密尔顿焦虑x评分从18分降至8分，患者能积极配合治疗和护理，为疾病的康复创造了良好的心理条件。（二）护理不足1.功能锻炼的依从性有待提高：患者在进行功能锻炼时，初期因疼痛存在一定的抵触情绪，锻炼的主动性和依从性不够高，导致部分锻炼项目未能按时按量完成。虽然经过护士的反复指导和鼓励，患者的依从性有所改善，但仍需进一步加强。2.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，主要采用口头讲解的方式，缺乏图文并茂的宣传资料，患者及家属对部分知识的理解和记忆不够深刻。同时，对患者家属的健康教育力度不足，家属在协助患者进行功能锻炼和血栓防控方面的作用未能充分发挥。3.病情观察的细节有待加强：虽然每日监测患者下肢周径和皮肤情况，但在观察下肢血液循环时，对足背动脉搏动的力度和频率记录不够详细，未能及时发现患者下肢血液循环的细微变化。（三）改进措施1.提高功能锻炼依从性：根据患者的疼痛程度和耐受情况，进一