伤寒与副伤寒的护理个案

伤寒与副伤寒的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，45岁，农民，因“持续发热10天，伴乏力、食欲减退3天”于2025年9月15日收入我院感染性疾病科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认疫区居住史及疫水接触史，近期有不洁饮食史（2025年9月5日曾在当地集市食用凉拌菜及未完全煮熟的猪肉）。（二）主诉与现病史患者于2025年9月5日无明显诱因出现发热，初始体温约37.8℃，呈间歇性发热，伴轻微头痛、乏力，自行服用“布洛芬胶囊”后体温可暂时下降，但数小时后再次升高。9月8日起体温逐渐升高至39.0℃以上，呈稽留热型，无畏寒、寒战，伴明显乏力、食欲减退，每日进食量约为平时的1/3，伴有腹胀、轻微腹痛，以脐周为主，呈隐痛，无腹泻、便秘。9月12日出现干咳，无咳痰、胸闷、气促。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发热原因待查：伤寒可能”收入院。自发病以来，患者精神状态差，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前下降约3kg。（三）身体评估入院查体：T39.5℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：2025年9月15日（入院当日）查血常规示：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比55.0%，淋巴细胞百分比38.0%，单核细胞百分比6.0%，嗜酸性粒细胞百分比1.0%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数120×10⁹/L。2.血生化：肝功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）；肾功能：尿素氮5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L）；电解质：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）；血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。3.血培养：2025年9月15日抽取静脉血5ml进行血培养，9月18日回报血培养结果为伤寒沙门菌生长，对头孢曲松钠、左氧氟沙星敏感，对氯霉素耐药。4.肥达反应：2025年9月16日查肥达反应示：O抗体1:80，H抗体1:160，A抗体1:40，B抗体1:40。5.粪便常规+潜血：2025年9月15日查粪便常规示：黄色软便，白细胞0-2/HP，红细胞0/HP，潜血试验阴性。6.尿常规：2025年9月15日查尿常规示：尿比重1.020，pH值6.5，尿蛋白阴性，尿糖阴性，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP。7.胸部X线片：2025年9月15日查胸部X线片示：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。8.腹部B超：2025年9月17日查腹部B超示：肝脾未见明显肿大，胆囊壁毛糙，胰腺、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：伤寒（普通型）。诊断依据：①患者有不洁饮食史；②临床表现为持续稽留热、乏力、食欲减退、腹胀、脐周隐痛；③血常规示白细胞计数降低，嗜酸性粒细胞减少；④血培养检出伤寒沙门菌；⑤肥达反应O抗体1:80，H抗体1:160，支持伤寒诊断。2.鉴别诊断：①败血症：败血症患者多有寒战，热型多为弛张热，血培养可检出其他致病菌，与本例不符；②粟粒型肺结核：患者常有结核病史，伴有盗汗、咳嗽、咯血等症状，胸部X线片可见粟粒样阴影，本例胸部X线片正常，可排除；③急性病毒性肝炎：患者常有黄疸、肝区疼痛，肝功能异常明显，本例肝功能仅谷丙转氨酶轻度升高，无黄疸，可排除；④布鲁氏菌病：患者常有牛羊接触史，热型多为波状热，布鲁氏菌凝集试验阳性，本例无相关接触史，可排除。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过高与伤寒沙门菌感染引起的毒血症有关。2.营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、食欲减退有关。3.体液不足的风险与发热导致出汗增多、摄入减少有关。4.腹痛、腹胀与肠道炎症、肠道功能紊乱有关。5.焦虑与对疾病知识缺乏、担心病情预后有关。6.潜在并发症：肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎。（二）护理目标1.患者体温在72小时内逐渐下降至正常范围，并维持稳定。2.患者住院期间营养状况得到改善，体重不再下降，逐渐恢复至发病前水平。3.患者体液平衡得以维持，无口渴、尿少等体液不足表现，电解质水平恢复正常。4.患者腹痛、腹胀症状在5天内明显缓解或消失。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者住院期间无肠出血、肠穿孔等并发症发生，或并发症能被及时发现并处理。（三）护理措施计划1.体温过高的护理：①密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，并记录于体温单上；②采用物理降温方法，如温水擦浴、冰袋冷敷（避开腹部、足底），体温超过39.5℃时遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液；③保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，保证患者充足的休息；④鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。2.营养失调的护理：①给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、蛋羹、菜汤等；②少食多餐，避免过饱，减轻肠道负担；③避免食用辛辣、油腻、生冷、坚硬的食物，以及牛奶、豆浆等易产气食物；④定期监测患者体重、血常规、血清白蛋白等营养指标，根据患者食欲恢复情况逐渐调整饮食种类和量。3.体液不足风险的护理：①密切观察患者的意识状态、皮肤弹性、尿量、尿色等，评估体液平衡情况；②遵医嘱给予静脉补液，根据患者的出入量、电解质水平调整补液量和补液种类；③鼓励患者少量多次饮水，必要时给予口服补液盐；④监测电解质变化，及时纠正电解质紊乱。4.腹痛、腹胀的护理：①密切观察腹痛、腹胀的部位、性质、程度及持续时间；②指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，以缓解腹痛；③顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，减轻腹胀；④遵医嘱给予解痉止痛药物，如颠茄片，并观察药物疗效和不良反应；⑤避免进食易产气食物，减少腹胀的发生。5.焦虑的护理：①主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因和程度；②向患者及家属详细讲解伤寒的病因、临床表现、治疗方法、预后及护理措施，提高患者对疾病的认知水平；③鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰；④介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心；⑤保持病室环境安静、舒适，减少不良刺激。6.潜在并发症的护理：①密切观察患者的生命体征、意识状态、腹部症状和体征，如出现剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛，提示可能发生肠穿孔；如出现黑便、呕血、头晕、心慌、血压下降等，提示可能发生肠出血；②监测心电图、心肌酶谱，观察有无心律失常、心肌损害等中毒性心肌炎的表现；③定期复查肝功能，观察有无黄疸、肝功能异常加重等中毒性肝炎的表现；④告知患者避免剧烈活动、用力排便、进食过饱等诱发肠出血、肠穿孔的因素；⑤备好抢救物品和药品，如止血药、升压药、胃肠减压装置等，一旦发生并发症，立即配合医生进行抢救。三、护理过程与干预措施（一）高热期护理（入院第1-3天）患者入院时体温39.5℃，呈稽留热型，精神萎靡。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，进行抗感染治疗。每4小时测量体温一次，入院当日10:00体温39.5℃，给予温水擦浴30分钟后，体温降至39.0℃；14:00体温再次升至39.6℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后体温开始下降，16:00体温降至38.5℃。保持病室温度23℃，湿度55%，嘱患者卧床休息，减少活动。鼓励患者多饮水，当日饮水量约1800ml，尿量约1500ml，尿色淡黄。饮食给予米汤、稀粥等流质饮食，每日5-6餐，每餐约200ml。密切观察患者有无头痛、头晕等不适，患者未出现明显不适。入院第2天，患者体温波动在38.0-38.5℃之间，继续给予物理降温，未再使用药物降温。精神状态较前略有好转，能简单回答问题。饮食仍为流质饮食，每餐摄入量增加至250ml，饮水量约2000ml，尿量约1700ml。复查血常规示：白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比56.0%，淋巴细胞百分比37.0%，嗜酸性粒细胞百分比1.5%。血生化示：血钾3.6mmol/L，血钠139mmol/L，血氯99mmol/L，电解质水平基本恢复正常。入院第3天，患者体温降至37.5-38.0℃，精神状态明显改善，能自行坐起。继续给予头孢曲松钠抗感染治疗，饮食过渡到半流质饮食，如蛋羹、烂面条等，每餐摄入量约300ml。患者诉轻微腹胀，给予顺时针按摩腹部，每次15分钟，每日2次，腹胀症状有所缓解。（二）缓解期护理（入院第4-7天）入院第4天，患者体温降至37.0-37.5℃，稽留热型消失，转为间歇热型。精神状态良好，能下床轻微活动。饮食仍为半流质饮食，增加了菜泥、肉末等食物，每日4-5餐，每餐摄入量约350ml。患者腹胀症状基本消失，无腹痛。复查血培养，结果待回报。遵医嘱减少静脉补液量，改为每日500ml。入院第5天，患者体温恢复至正常范围（36.5-37.2℃），并维持稳定。精神状态佳，食欲明显改善，饮食过渡到软食，如软米饭、清蒸鱼等。告知患者避免进食过快、过饱，防止肠道负担加重。患者诉无明显不适，睡眠质量良好。入院第6天，血培养回报伤寒沙门菌阴性。患者生命体征平稳，T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。复查肝功能示：谷丙转氨酶38U/L，恢复正常。继续给予头孢曲松钠抗感染治疗，疗程已达7天，遵医嘱改为口服左氧氟沙星片0.5g，每日1次，继续抗感染治疗。入院第7天，患者饮食恢复至正常饮食，但仍避免辛辣、油腻食物。体重较入院时增加0.5kg。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，了解疾病的康复情况。（三）恢复期护理（入院第8-14天）入院第8-10天，患者体温持续正常，精神状态良好，活动自如。饮食正常，每日三餐规律，食量恢复至发病前水平。继续口服左氧氟沙星片抗感染治疗，未出现药物不良反应。定期复查血常规、血生化，各项指标均在正常范围。患者诉无任何不适，睡眠、大小便正常。入院第11-13天，患者病情稳定，继续口服药物治疗。指导患者逐渐增加活动量，如散步、太极拳等，以增强体质，但避免剧烈运动。告知患者注意个人卫生，勤洗手，防止交叉感染。患者及家属对疾病的认知水平明显提高，能积极配合治疗和护理。入院第14天，患者完成抗感染疗程（头孢曲松钠静脉滴注7天，左氧氟沙星口服7天）。复查血常规、血生化、粪便常规+潜血均正常。患者无发热、腹痛、腹胀等不适症状，精神状态佳，食欲良好，体重较入院时增加1.5kg。遵医嘱准予出院。（四）用药护理患者入院后给予头孢曲松钠静脉滴注抗感染治疗，用药前严格执行三查七对制度，并询问患者有无药物过敏史，首次用药后观察30分钟，患者未出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应。静脉输液时严格控制输液速度，避免过快引起不适。口服左氧氟沙星片时，告知患者饭后服用，以减少胃肠道刺激，服药期间多饮水，避免光敏反应。密切观察药物的疗效和不良反应，患者在用药期间未出现恶心、呕吐、腹泻、皮疹等不良反应。（五）心理护理患者入院时因对疾病知识缺乏，担心病情预后，存在明显的焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通，每日至少与患者交流2次，每次15-20分钟，了解其心理状态。向患者及家属详细讲解伤寒的相关知识，包括病因、传播途径、治疗方法、疗程及预后等，并用通俗易懂的语言解答患者提出的疑问。介绍病房内成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪。通过一系列的心理护理措施，患者的焦虑情绪逐渐缓解，入院第7天焦虑评分由入院时的8分（SAS评分）降至3分，能积极配合治疗和护理。（六）健康教育1.疾病知识指导：向患者及家属讲解伤寒的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预后，告知患者伤寒是一种消化道传染病，主要通过粪-口途径传播，日常生活中要注意饮食卫生和个人卫生，防止再次感染。2.饮食指导：告知患者出院后仍需注意饮食卫生，避免食用不洁食物和生冷食物，不吃未煮熟的肉类、蛋类和水产品。饮食宜清淡、易消化，逐渐过渡到正常饮食，避免暴饮暴食。3.休息与活动指导：出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。逐渐增加活动量，避免剧烈运动，以增强体质。4.用药指导：告知患者出院后无需继续服药，但如出现不适症状，应及时就医。5.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月到医院复查血常规、粪便常规+潜血，以了解病情恢复情况。6.隔离知识指导：告知患者在病程中具有传染性，出院后无需隔离，但在患病期间应注意隔离，避免传染给家人和他人。患者的排泄物、分泌物应进行消毒处理，衣物、被褥应勤洗勤晒。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.体温监测与降温措施到位：患者入院时体温较高，护理人员严格按照护理计划每4小时测量体温一次，并根据体温变化及时采取物理降温或药物降温措施，使患者体温在72小时内逐渐下降至正常范围，有效缓解了患者的不适症状。2.营养支持护理合理：根据患者的病情变化和食欲恢复情况，及时调整饮食种类和量，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、软食和正常饮食，保证了患者的营养摄入，促进了患者的康复。患者住院期间体重未继续下降，反而逐渐增加，营养状况得到良好改善。3.并发症观察及时：护理人员密切观察患者的生命体征、腹部症状和体征，以及血常规、血生化等指标的变化，及时发现潜在的并发症风险，并采取有效的预防措施，患者住院期间未发生肠出血、肠穿孔等严重并发症。4.心理护理有效：针对患者的焦虑情绪，护理人员采取了有效的心理护理措施，通过沟通交流、知识讲解、心理支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了伤寒的相关知识，