主动脉介入术后截瘫预防策略

主动脉介入术后截瘫预防策略演讲人2025-12-07CONTENTS主动脉介入术后截瘫预防策略术前风险评估：识别高危因素，绘制“脊髓缺血风险地图”术中关键技术：构建“脊髓血供保护屏障”术后并发症管理：构建“截瘫早期干预体系”多学科协作模式：构建“截瘫预防共同体”总结与展望：以“敬畏之心”守护脊髓功能目录主动脉介入术后截瘫预防策略01主动脉介入术后截瘫预防策略作为从事心血管介入诊疗工作十余年的临床医生，我始终对主动脉介入术后截瘫这一并发症怀有深深的敬畏。尽管随着介入技术的进步，其发生率已从早期的5%-12%降至现在的0.5%-3%，但一旦发生，患者将面临终身残疾的沉重代价，这不仅是对个体生命质量的毁灭性打击，更是对医疗团队技术与心理的双重考验。截瘫的发生源于脊髓血供的急性或慢性缺血，而主动脉介入手术中支架对肋间动脉或腰动脉的覆盖、术中血流动力学波动、血栓形成等因素，都可能成为触发这一灾难的“导火索”。因此，构建一套从术前到术后、从技术到管理的全链条预防策略，是每一位主动脉介入医生必须掌握的核心能力。本文将结合临床实践与最新研究，系统阐述主动脉介入术后截瘫的预防策略，以期为同行提供参考，共同守护患者的脊髓功能与生命尊严。术前风险评估：识别高危因素，绘制“脊髓缺血风险地图”02术前风险评估：识别高危因素，绘制“脊髓缺血风险地图”术前评估是截瘫预防的“第一道防线”，其核心是通过全面、精准的评估，识别高危患者，制定个体化手术方案。正如建筑前需勘探地质，术前风险评估的目的，就是为每位患者绘制一张“脊髓缺血风险地图”，明确潜在风险点，为后续干预提供方向。解剖因素评估：锁定“脊髓血供高危区域”主动脉病变的解剖位置与特征是截瘫风险的核心决定因素。脊髓的血液供应主要来自根动脉（前根动脉和后根动脉），其中前根动脉（尤其是Adamkiewicz动脉，又称“大前根动脉”）是脊髓前2/3（包括皮质脊髓束）的主要供血来源，其损伤可直接导致截瘫。解剖因素评估：锁定“脊髓血供高危区域”病变位置与脊髓动脉的关系胸降主动脉（尤其是T8-L2段）是脊髓缺血的“高危区域”。Adamkiewicz动脉约75%起源于T8-L1节段的肋间动脉或腰动脉，若主动脉病变累及此范围，或支架需覆盖此区域，截瘫风险将显著增加。术前需通过影像学检查明确病变与Adamkiewicz动脉的相对位置：若病变完全覆盖Adamkiewicz动脉起源，且无重要的代偿血管，则风险极高；若存在多支根动脉代偿（如后根动脉或对侧前根动脉），则风险相对降低。临床经验分享：我曾接诊一位StanfordB型主动脉夹层患者，病变起自左锁骨下动脉远端，累及T9-L2段。术前CTA显示Adamkiewicz动脉起源于T10左侧肋间动脉，且对侧无明显代偿。我们因此调整方案，先在T9水平开窗保留T10肋间动脉，再植入覆膜支架覆盖病变，术后患者脊髓功能完全保留。这一案例让我深刻认识到：对病变与脊髓动脉关系的精准判断，是避免“误伤”的关键。解剖因素评估：锁定“脊髓血供高危区域”主动脉病变类型与范围-主动脉缩窄：长期缩窄可导致侧支循环建立，但介入治疗中球囊扩张或支架植入可能突然改变血流动力学，导致脊髓缺血；1-主动脉瘤/夹层：瘤体较大（直径＞5.5cm）或累及范围广（覆盖＞5个节段）时，需覆盖的肋间动脉/腰动脉数量多，脊髓缺血风险叠加；2-既往主动脉手术史：曾行主动脉置换或支架植入的患者，可能已存在脊髓动脉损伤或侧支循环破坏，再次介入时风险显著增加。3患者因素评估：筛选“脊髓缺血易感人群”除解剖因素外，患者的基础状态、合并疾病等个体化特征，也会影响脊髓对缺血的耐受能力。患者因素评估：筛选“脊髓缺血易感人群”基础疾病与脊髓灌注储备-高血压：长期高血压患者常合并脊髓小动脉硬化，血管弹性下降，缺血后侧支循环代偿能力差；1-糖尿病：高血糖可直接损伤血管内皮，加速动脉硬化，同时损害神经细胞对缺血的耐受性；2-肾功能不全：尤其是需透析的患者，常存在微血管病变，且术中对比剂用量受限可能影响影像评估；3-外周动脉疾病：提示全身血管病变，脊髓动脉可能同样存在狭窄或闭塞，代偿能力下降。4患者因素评估：筛选“脊髓缺血易感人群”年龄与脊髓功能状态老年患者（＞65岁）脊髓神经元数量减少、传导速度减慢，对缺血的耐受性显著低于年轻患者。此外，合并颈椎病、腰椎管狭窄等脊髓压迫性疾病的患者，脊髓本身处于“临界状态”，轻微缺血即可诱发功能障碍。患者因素评估：筛选“脊髓缺血易感人群”既往神经功能异常术前存在短暂性下肢无力、间歇性跛行等脊髓缺血症状的患者，提示脊髓血供已存在异常，术后截瘫风险更高。这类患者需进一步完善脊髓动脉造影或磁共振灌注成像，评估脊髓灌注储备。影像学评估：构建“三维脊髓血供可视化模型”影像学评估是术前风险评估的“金标准”，其目标是明确脊髓血供的解剖细节，为手术方案设计提供直接依据。影像学评估：构建“三维脊髓血供可视化模型”CT血管成像（CTA）与三维重建CTA是评估主动脉病变与脊髓关系的首选方法，通过多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）等技术，可清晰显示：-病变范围、形态与主动脉分支的关系；-Adamkiewicz动脉的起源节段（多在T8-L1）、直径（通常＞1mm）及走行方向（左侧多见，约占85%）；-肋间动脉/腰动脉的开口角度（与主动脉夹角＜45时，支架覆盖后易导致开口闭塞）。技术要点：CTA扫描需覆盖第4胸椎（T4）至第4腰椎（L4），层厚≤1.5mm，对比剂注射速率≥4ml/s，确保动脉显影清晰。对于肾功能不全患者，可采用低渗对比剂并减少用量，必要时行磁共振血管成像（MRA）替代。影像学评估：构建“三维脊髓血供可视化模型”磁共振灌注成像（MRP）MRP可通过评估脊髓组织的血流动力学变化，量化脊髓灌注储备。对于高危患者（如病变累及T8-L2段、存在脊髓缺血症状），术前行MRP可明确脊髓低灌注区域，指导术中重点保护。影像学评估：构建“三维脊髓血供可视化模型”数字减影血管造影（DSA）尽管CTA已能满足大部分评估需求，但对于复杂病例（如Adamkiewicz动脉变异大、侧支循环不明确），术前DSA仍不可替代。DSA的优势在于动态显示血流方向，可通过“压颈试验”（压迫同侧颈静脉，观察脊髓静脉显影情况）评估侧支循环代偿能力。术前个体化方案制定：从“风险评估”到“风险干预”基于术前评估结果，需为每位患者制定个体化手术方案，核心原则是“保护关键脊髓动脉、维持脊髓有效灌注”。术前个体化方案制定：从“风险评估”到“风险干预”手术入路与支架选择-对于Adamkiewicz动脉明确且需覆盖的患者，优先选择“开窗技术”“烟囱技术”或“分支支架”，保留肋间动脉开口；-对于病变范围广、需覆盖多节段肋间动脉的患者，可考虑“分段支架植入”或“覆膜支架+裸支架组合”，减少对脊髓血供的干扰；-避免使用“全覆盖式”覆膜支架（如胸主动脉腔内修复术（TEVAR）中覆盖＞5个节段），除非已建立充分的侧支循环。术前个体化方案制定：从“风险评估”到“风险干预”术前预处理-对于高危患者（如肾功能不全、糖尿病），术前3天开始改善微循环治疗（如前列地尔、丁苯酞）；-合并高血压的患者，术前将血压控制在120-140/70-80mmHg，避免过高或过低导致脊髓灌注不足；-对于存在脊髓缺血症状的患者，术前可给予甲泼尼龙（500mg静脉滴注，每日1次，共3天），减轻缺血再灌注损伤。术中关键技术：构建“脊髓血供保护屏障”03术中关键技术：构建“脊髓血供保护屏障”如果说术前评估是“规划蓝图”，术中操作则是“施工过程”，任何细微的失误都可能导致“脊髓缺血”这一“豆腐渣工程”。术中技术的核心是通过血流动力学管理、脊髓动脉保护、支架精准释放等措施，构建“脊髓血供保护屏障”。血流动力学管理：维持“脊髓灌注压”稳定脊髓灌注压（SCPP）=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP），维持SCPP＞50mmHg是避免脊髓缺血的关键。术中血流动力学管理需围绕“稳定MAP、控制ICP”展开。血流动力学管理：维持“脊髓灌注压”稳定麻醉管理：SCPP的“总调度”麻醉科医生在术中血流动力学管理中扮演“核心角色”，需通过以下措施维持SCPP稳定：01-诱导期：避免血压剧烈波动，依托咪酯、丙泊酚等麻醉药物对循环影响小，适合用于主动脉介入患者；02-维持期：采用“平衡麻醉”，联合使用阿片类药物（如瑞芬太尼）和吸入麻醉药（七氟醚），同时根据血压调整血管活性药物（去甲肾上腺素升压、硝普钠降压）；03-脊髓保护措施：对于高危患者，可术中行脑脊液引流（详见后文），降低ICP，间接提高SCPP。04血流动力学管理：维持“脊髓灌注压”稳定有创动脉压监测：实时“血压导航”主动脉介入手术中，必须建立有创动脉压监测（通常选择桡动脉或股动脉），实时监测MAP变化。避免无创血压监测的延迟（每15-30秒测量一次），尤其是在球囊扩张、支架释放等关键步骤，需将MAP维持在基础值的80%-120%（基础值为患者术前安静状态下的MAP）。血流动力学管理：维持“脊髓灌注压”稳定“允许性低血压”的底线在支架释放等步骤中，为减少对比剂用量和出血风险，有时需短暂降低血压，但“允许性低血压”需严格把握底线：MAP不低于70mmHg（或基础值的70%），持续时间不超过30分钟。若患者存在脊髓动脉狭窄或侧支循环不良，MAP下限需提高至80mmHg。脊髓动脉保护：避免“关键供血血管误伤”脊髓动脉保护是术中截瘫预防的核心，尤其是对Adamkiewicz动脉的识别与保留。脊髓动脉保护：避免“关键供血血管误伤”Adamkiewicz动脉的术中识别与保护-术前标记：术前CTA明确Adamkiewicz动脉起源后，术中DSA再次确认，通过“roadmap”技术标记其开口位置；-支架释放技巧：若Adamkiewicz动脉开口位于病变内，需采用“精准释放技术”，确保支架近端或远端锚定区避开其开口；若无法避开，可先在Adamkiewicz动脉开口处植入“裸支架”（如球囊扩张式支架），再植入覆膜支架覆盖病变，形成“裸支架-覆膜支架”组合；-球囊扩张保护：在支架释放后，若发现Adamkiewicz动脉血流受阻，可经导管插入球囊（直径2-3mm）于其开口处低压扩张（＜6atm），恢复血流。脊髓动脉保护：避免“关键供血血管误伤”肋间动脉/腰动脉的“选择性保留”-对于非关键节段的肋间动脉（如T4-T7、L2-L4），若开口与夹角＜45，可在支架释放后通过“原位开窗”或“分支支架”保留；-对于腰动脉（尤其是L2腰动脉，常参与脊髓下段供血），需尽可能保留至少1对，避免双侧腰动脉同时覆盖。脊髓动脉保护：避免“关键供血血管误伤”脑脊液引流：降低脊髓“外部压力”脑脊液引流（CSFdrainage）是脊髓保护的重要辅助措施，通过降低ICP，提高SCPP，尤其适用于：-高危患者（如病变累及T8-L2段、需覆盖＞5个节段）；-术中出现下肢感觉运动异常（如麻木、无力）。操作规范：-引流管选择：通常选用8F或10F的腰椎穿刺管，置入L3-L4或L4-L5间隙，深度不超过10cm；-引流速度：初始引流速度控制在5-10ml/h，避免过快（＞15ml/h）导致颅内低压或出血；脊髓动脉保护：避免“关键供血血管误伤”脑脊液引流：降低脊髓“外部压力”-引流压力：维持颅内压在10-15mmHg，避免＜5mmHg（易导致硬膜下血肿）或＞20mmHg（降低SCPP）；-拔管时机：术后24-48小时，若患者神经功能正常，可逐渐减量至拔管；若出现神经功能障碍，需继续引流并复查脊髓MRI。支架选择与释放技术：减少“血供干扰”支架的设计与释放方式直接影响脊髓动脉的血供，需根据病变特点个体化选择。支架选择与释放技术：减少“血供干扰”覆膜支架vs.裸支架-覆膜支架：用于封闭破口、隔绝瘤体，但会覆盖分支血管，需严格把握适应证；-裸支架：用于重建分支血管血供，常与覆膜支架组合使用（“支架内支架”技术）。支架选择与释放技术：减少“血供干扰”支架直径与长度选择-直径：需选择“oversize”10%-20%（相对于主动脉直径），确保锚定区密封，但过大（＞30%）可能导致分支血管闭塞；-长度：尽量缩短支架长度，覆盖病变即可，避免不必要的节段覆盖。支架选择与释放技术：减少“血供干扰”支架释放技术1-定位准确：使用“roadmap”技术结合透视定位，确保支架近远端锚定区位于正常主动脉壁；2-缓慢释放：避免“快速释放”，防止支架移位或对分支血管的“剪切力”；3-球囊后扩张：若支架贴壁不良，可选用球囊（直径小于支架直径10%）低压扩张（＜8atm），避免过度扩张损伤血管。术中神经功能监测：实时“脊髓预警系统”术中神经功能监测是截瘫预防的“最后一道防线”，通过实时监测脊髓功能变化，及时发现缺血并干预。术中神经功能监测：实时“脊髓预警系统”体感诱发电位（SSEP）SSEP是通过刺激胫后神经，记录大脑皮质感觉诱发电位，反映脊髓后索及传导束的功能。术中SSEP波幅下降＞50%或潜伏期延长＞10%，提示脊髓缺血，需立即干预（如升高血压、加快脑脊液引流）。术中神经功能监测：实时“脊髓预警系统”运动诱发电位（MEP）MEP是通过刺激皮质运动区，记录肌肉运动诱发电位，反映脊髓前角及皮质脊髓束的功能。MEP消失是脊髓缺血的“敏感指标”，若出现需立即停止操作，并采取保护措施。术中神经功能监测：实时“脊髓预警系统”唤醒试验对于无法进行SSEP/MEP监测的患者（如麻醉深度限制），可在关键步骤（如支架释放后）行唤醒试验，嘱患者活动下肢，观察肌力变化。唤醒试验虽特异性高，但敏感性较低，且可能引起血压波动，需谨慎使用。术后并发症管理：构建“截瘫早期干预体系”04术后并发症管理：构建“截瘫早期干预体系”尽管术中已采取多种预防措施，术后仍需密切监测脊髓功能变化，及时发现并处理截瘫，最大限度改善预后。术后管理的核心是“早发现、早干预、早康复”。术后监护：脊髓功能的“24小时追踪”术后24-72小时是截瘫的“高发时段”，需加强监护，重点关注以下指标：术后监护：脊髓功能的“24小时追踪”神经功能评估量表采用“美国脊髓损伤协会（ASIA）分级标准”，每2小时评估一次下肢感觉（针刺觉、触觉）和运动功能（肌力0-5级）。任何感觉减退、肌力下降均需警惕脊髓缺血可能。术后监护：脊髓功能的“24小时追踪”生命体征与血流动力学监测持续监测MAP、心率、中心静脉压（CVP），维持MAP在80-100mmHg（高危患者需维持＞90mmHg），避免低血压（＜70mmHg）或高血压（＞140/90mmHg）。术后监护：脊髓功能的“24小时追踪”疼痛与镇静管理术后疼痛（尤其是胸腰部疼痛）可能掩盖脊髓缺血症状，需合理使用镇痛药物（如非甾体抗炎药、阿片类药物），避免过度镇静影响神经功能评估。截瘫的紧急处理：与“时间赛跑”一旦确诊截瘫（ASIA分级≤B级），需立即启动“多学科急救团队”（介入科、神经科、麻醉科、ICU），在“黄金6小时内”采取以下措施：截瘫的紧急处理：与“时间赛跑”恢复脊髓灌注-升高血压：静脉泵入去甲肾上腺素，将MAP提升至基础值的120%（通常＞100mmHg），维持2-4小时；-脑脊液引流加速：若术前已行引流，可加快引流速度至15-20ml/h（需监测颅内压）；若未行引流，立即行腰椎穿刺置管引流（需排除椎管内出血）；-溶栓治疗：若考虑血栓形成导致脊髓动脉闭塞，可在发病4.5小时内静脉注射阿替普酶（0.9mg/kg）。截瘫的紧急处理：与“时间赛跑”减轻缺血再灌注损伤-大剂量激素：甲泼尼龙（30mg/kg静脉滴注，15分钟内完成，后续每小时5.8mg/kg，持续23小时），需严格掌握适应证（排除活动性出血）；-自由基清除剂：依达拉奉（30mg静脉滴注，每日2次，连续7天），减轻氧自由基对脊髓神经细胞的损伤；-低温治疗：将核心体温控制在32-34℃，持续24-48小时，降低脑代谢率，保护脊髓功能。截瘫的紧急处理：与“时间赛跑”病因治疗-若支架内血栓形成，立即行DSA造影，必要时行支架内球囊扩张或溶栓；-若肋间动脉闭塞，可通过导管行支架植入或球囊扩张，恢复血流。术后康复与长期管理：从“功能保留”到“功能重建”截瘫患者的康复是一个长期过程，需多学科协作（康复科、心理科、护理科），制定个体化康复方案。术后康复与长期管理：从“功能保留”到“功能重建”早期康复（术后1-4周）-体位管理：保持脊柱中立位，避免屈曲，预防压疮；-被动运动：每日2次，对下肢关节进行被动活动，预防关节挛缩；-神经功能训练：采用电刺激（如功能性电刺激）促进神经再生，预防肌肉萎缩。术后康复与长期管理：从“功能保留”到“功能重建”中期康复（术后1-3个月）-主动运动：在辅助器具（如矫形器）帮助下，进行站立、步行训练；-膀胱功能训练：间歇性导尿，建立反射性膀胱；-心理干预：通过认知行为疗法，帮助患者接受现实，建立康复信心。术后康复与长期管理：从“功能保留”到“功能重建”长期随访（术后6个月以上）-定期复查脊髓MRI、主动脉CTA，评估脊髓功能和支架情况；01.-控制危险因素（高血压、糖尿病），预防脊髓缺血复发；02.-社会支持：帮助患者回归家庭和社会，提高生活质量。03.多学科协作模式：构建“截瘫预防共同体”05多学科协作模式：构建“截瘫预防共同体”主动脉介入术后截瘫的预防与管理，绝非单一科室能够完成，需要介入科、麻醉科、神经科、ICU、康复科等多学科的紧密协作。构建“多学科协作模式”，是提高截瘫预防成功率、改善患者预后的关键。术前MDT讨论：制定“个体化预防方案”MDT讨论的核心是“个体化”，根据患者的解剖特点、基础状态，制定“一人一策”的预防方案。对于高危患者（如病变累及T8-L2段、既往有脊髓缺血病史），需术前组织MDT讨论，参与人员包括：-介入科医生：评估手术可行性，制定支架释放方案；-麻醉科医生：制定血流动力学管理策略，确定是否需要脑脊液引流；-神经科医生：评估脊髓功能状态，制定术中神经监测方案；-影像科医生：解读影像学资料，明确脊髓动脉解剖。030405060102术中实时协作：确保“无缝衔接”术中需建立“实时沟通机制”，各团队分工明确：-介入科医生：负责支架释放与脊髓动脉保护；-麻醉科医生：负责血流动力学管理与脑脊液引流调控；-神经科医生：负责SSEP/MEP监测，解读结果并指导干预；-护士团队：负责药品准备、设备调试，配合