肺结核病例诊疗记录模板

肺结核病例诊疗记录模板一、一般信息记录记录要点：精准采集患者基础信息，为诊疗溯源与管理提供依据。患者姓名：________性别：________年龄：________职业：________（标注是否为结核高暴露职业，如医护、矿工、教师等）家庭住址：________（简要记录区域，保护隐私）联系电话：________（脱敏处理，如仅保留前3位+后4位）就诊日期：________病历编号：________医保类型：________（如城镇职工、城乡居民等，关联治疗费用与管理）二、病史采集（一）现病史核心逻辑：围绕结核特征性症状（慢性咳嗽、低热、盗汗等）的发生、发展、诊疗经过展开，明确病情演变轨迹。起病情况：起病缓急（急性/亚急性/慢性），诱因（如劳累、受凉、接触结核患者等）。症状表现：呼吸道症状：咳嗽（性质：干咳/咳痰，持续时长）、咳痰（痰量、颜色、性状，如黄痰、血痰、脓痰）、咯血（量：痰中带血/小量/大量，频次）、胸闷/气促（活动耐量变化）。全身症状：发热（热型：低热/弛张热/稽留热，体温波动范围，持续时长）、盗汗（夜间出汗程度，是否影响睡眠）、乏力（日常活动耐力变化）、体重变化（近3月体重增减幅度，是否伴食欲减退）。诊疗经过：既往就诊医院、检查项目（如胸片、CT、痰检等）、诊断结论、治疗措施（药物名称、剂量、疗程、疗效，尤其注意抗结核药物使用史）。病情演变：症状加重/缓解的时间节点，新出现的症状（如胸痛、下肢水肿提示胸腔积液/心功能受累）。（二）既往史关注重点：结核病史、免疫相关疾病（糖尿病、HIV等）、手术/外伤史、药物过敏史，评估治疗风险与复发可能。结核病史：既往是否患结核（如原发性肺结核、结核性胸膜炎），治疗时间、方案（如2HRZE/4HR）、停药时间、是否完成疗程，治疗后复查结果（痰检、胸片）。基础疾病：糖尿病（病程、血糖控制情况，HbA1c水平）、HIV感染（CD4+T细胞计数）、自身免疫病（如类风湿关节炎，是否长期使用激素/免疫抑制剂）。手术/外伤史：胸部手术史（如肺叶切除）、外伤史（影响肺部结构）。药物过敏史：明确过敏药物（如青霉素、链霉素）、过敏表现（皮疹、休克、肝损伤等）。（三）个人史风险溯源：从生活方式、职业暴露、接触史等维度，识别结核感染/传播的高危因素。生活习惯：吸烟史（每日支数、年限）、饮酒史（频率、酒量）、作息规律（是否长期熬夜、劳累）。职业环境：是否长期接触粉尘（如矿工、建筑工人）、化学毒物（如甲醛、苯），工作场所通风条件，是否为医护人员（结核科室暴露风险）。居住环境：居住空间拥挤度、通风情况，是否与结核患者同居室（尤其儿童、老人）。结核接触史：密切接触者（如家人、同事）是否有活动性结核，接触方式（共同居住、工作）、接触时长。旅行史：近1年是否前往结核高发地区（如非洲、东南亚），是否接触疫区人群。（四）家族史遗传与聚集性：记录家族（三级亲属内）结核病史，判断是否存在家族聚集性感染。家族成员结核患病情况：患者与患病亲属的关系（父母、兄弟姐妹等）、患病时间、治疗情况、是否为耐药结核。三、体格检查系统评估：结合结核好发部位（肺部、淋巴结等），重点检查肺部体征与全身营养、免疫状态。（一）生命体征体温：________℃（记录测量时间：晨/午/晚）脉搏：________次/分呼吸：________次/分血压：________/________mmHg（二）一般情况营养状态：体型（消瘦/正常/肥胖）、体重指数（BMI）、皮肤弹性（评估脱水/营养不良）。精神状态：意识清晰度、精神萎靡/亢奋、面色（苍白/潮红/发绀）。（三）肺部检查视诊：胸廓形态（对称/畸形）、呼吸运动（双侧是否对称，频率/幅度）。触诊：语颤（双侧对比，增强/减弱，提示实变/气胸）、胸膜摩擦感（提示胸膜炎）。叩诊：叩诊音（清音/浊音/实音/鼓音，定位病灶范围）、肺下界移动度（评估肺扩张能力）。听诊：呼吸音（增强/减弱/消失，提示实变/不张）、啰音（湿啰音/干啰音，部位、性质，如固定性湿啰音提示支气管扩张/结核空洞）、胸膜摩擦音（胸膜炎体征）。（四）其他系统浅表淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结是否肿大（大小、质地、活动度、压痛），提示淋巴结核可能。消化系统：肝脾触诊（大小、质地、压痛），评估结核肝损害或肝结核。皮肤：有无结节性红斑（结核超敏反应）、疱疹（如带状疱疹，免疫低下表现）、色素沉着（慢性结核消耗体征）。四、辅助检查精准诊断：结合实验室、影像学、病理等检查，明确结核活动度、耐药性、并发症。（一）实验室检查血常规：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（NEUT%）、淋巴细胞计数（LYMPH）（结核患者淋巴细胞可升高，合并感染时中性粒升高）。炎症指标：血沉（ESR）________mm/h（结核活动期多升高）、C反应蛋白（CRP）________mg/L（辅助判断炎症活动度）。结核特异性检查：结核菌素试验（PPD）：硬结直径________mm，红晕范围________mm（注意假阳性/假阴性，如HIV患者可阴性）。γ-干扰素释放试验（IGRA，如T-SPOT.TB）：抗原A/B斑点数________/________（阳性提示结核感染，需结合临床区分潜伏/活动）。痰病原学：痰涂片抗酸杆菌：________次涂片，结果（阴性/阳性，阳性分级：1+/2+/3+/4+）。痰结核分枝杆菌培养：________天出结果（阳性/阴性），培养菌型（如牛型/人型结核杆菌）。分子生物学检测（XpertMTB/RIF）：结核杆菌核酸________（阳性/阴性），利福平耐药突变________（存在/不存在）。血生化：肝功能（ALT________U/L、AST________U/L、TBIL________μmol/L）、肾功能（Cr________μmol/L、BUN________mmol/L）（评估抗结核药物肝肾毒性风险）。（二）影像学检查胸部X线：病灶部位（右上肺/双肺等）、形态（渗出/增殖/干酪/空洞/纤维化/钙化）、范围（单叶/多叶）、有无胸腔积液（量：少量/中量/大量）、纵隔淋巴结肿大（有无）。胸部CT（平扫/增强）：更清晰显示病灶细节（如空洞壁厚度、有无支气管播散、纵隔淋巴结强化模式）、胸膜病变（结节/增厚）、肺外侵犯（如胸椎结核）。其他：必要时行支气管镜检查（镜下表现：黏膜充血/溃疡/结节，刷检/灌洗液抗酸杆菌/培养结果）、超声（胸腔积液定位、肝脾超声排查结核累及）。（三）病理检查肺活检/淋巴结活检：病理类型（肉芽肿性炎伴干酪样坏死提示结核）、抗酸染色结果（阳性/阴性）。五、诊断与病情评估综合判断：结合病史、体征、辅助检查，明确结核分型、活动度、耐药性、并发症。（一）临床诊断肺结核分型：________（如继发性肺结核、血行播散型肺结核、结核性胸膜炎、肺外结核（注明部位：淋巴/骨/脑等））。病情分类：________（初治/复治/耐多药结核（MDR-TB）/广泛耐药结核（XDR-TB）），依据：________（如既往未抗结核治疗为初治；既往抗结核≥1个月为复治；利福平+异烟肼耐药为MDR-TB）。痰菌状态：________（涂阳/涂阴，依据痰涂片/培养结果）。并发症/合并症：________（如大咯血、呼吸衰竭、糖尿病、HIV感染等）。（二）病情严重程度评估肺部病灶范围：________（单肺叶/多肺叶，有无空洞/播散）。全身情况：________（重症：如持续高热、呼吸困难、意识障碍；轻症：症状轻微，无明显器官功能受累）。耐药基因检测：________（如rpoB基因突变提示利福平耐药，katG/inhA基因突变提示异烟肼耐药）。六、治疗计划个体化方案：根据诊断、耐药性、患者基础情况，制定抗结核、对症、支持治疗方案，强调全程管理与监测。（一）抗结核化学治疗治疗方案：________（如初治涂阳：2HRZE/4HR；复治涂阳：2HRZSE/6HRE；MDR-TB：贝达喹啉+德拉马尼+环丝氨酸+左氧氟沙星+吡嗪酰胺，疗程________个月）。药物剂量（根据体重调整）：异烟肼（H）：________mg/d（成人一般300mg/d，体重<50kg可减至200mg/d）。利福平（R）：________mg/d（成人____mg/d，晨空腹顿服）。吡嗪酰胺（Z）：________mg/d（成人1.5-2.0g/d，分3次或顿服）。乙胺丁醇（E）：________mg/d（成人0.75-1.0g/d，分1-2次）。二线药物（如耐药结核）：贝达喹啉________mg/d（前2周200mgqd，后22周100mgqd）、德拉马尼________mg/d（100mgtid）等。给药方式：________（顿服/分服，空腹/餐后，注意利福平需空腹以提高生物利用度）。（二）对症支持治疗止咳祛痰：氨溴索________mgtid（或乙酰半胱氨酸________mgbid），稀释痰液，缓解咳嗽。止血治疗：小量咯血（痰中带血）：氨甲环酸________mgtid；中大量咯血：垂体后叶素________U/h静脉泵入（注意血压、电解质，冠心病患者慎用），必要时支气管动脉栓塞术。退热治疗：低热（<38.5℃）物理降温（温水擦浴）；高热（≥38.5℃）：布洛芬________mgtid（避免长期使用，影响结核热型判断）。营养支持：高蛋白饮食（每日蛋白摄入量1.2-1.5g/kg），必要时肠内营养制剂（如安素________g/d）、维生素补充（维生素B6预防异烟肼周围神经炎，剂量________mg/d）。（三）并发症/合并症处理胸腔积液：中等量以上积液行胸腔穿刺引流，每周________次，每次引流量≤1000ml（避免复张性肺水肿），引流液送检（常规、生化、ADA、抗酸杆菌涂片/培养）。合并糖尿病：胰岛素控制血糖（目标空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2h<10.0mmol/L），避免使用糖皮质激素（加重血糖波动）。免疫低下（如HIV感染）：联合抗反转录病毒治疗（ART），CD4+T细胞<200/μl时预防性使用复方磺胺甲恶唑（SMZco）预防肺孢子菌肺炎。（四）治疗监测与随访实验室监测：肝肾功能：治疗第1、2、4周复查，之后每月1次（ALT/AST>3倍正常上限或胆红素升高时，调整抗结核方案，加用保肝药如多烯磷脂酰胆碱________mgtid）。血常规：每月1次（监测血小板、血红蛋白，避免利福平导致的血小板减少）。痰病原学：初治涂阳患者强化期每月查痰涂片/培养，巩固期每2个月查；复治/耐药患者每月查，直至连续2次阴性（间隔1个月）。影像学监测：治疗2个月、5个月、疗程结束时复查胸部CT（评估病灶吸收、空洞闭合、纤维化程度）。随访管理：服药依从性：采用直接面视下服药（DOT），由家属/社区医生督导，记录服药情况（漏服次数、原因）。不良反应随访：每月评估药物不良反应（如周围神经炎：手足麻木，补充维生素B6；视神经炎：视力下降、色觉异常，停用乙胺丁醇并转诊眼科）。患者教育：告知结核传染性（痰阳患者戴口罩、分餐、房间通风）、治疗周期（至少6个月，不可自行停药）、复诊时间（严格按计划复诊，避免耐药）。七、出院与长期管理延续性护理：明确出院标准、带药方案、复诊计划，衔接社区/家庭管理。（一）出院标准症状改善：发热、咳嗽、咯血等症状明显缓解，生命体征平稳。实验室指标：痰涂片/培养连续2次阴性（初治患者），肝肾功能基本正常（ALT/AST<2倍正常上限）。影像学：病灶无进展，胸腔积液明显减少（或已引流）。（二）出院带药与医嘱带药方案：________（如HRZ，剂量同前），服药方法：________（空腹顿服，每日1次），疗程剩余________个月。注意事项：避免劳累、受凉，加强营养（每日保证蛋白质、热量摄入），严格按医嘱服药，出现皮疹、恶心呕吐、视力模糊等及时复诊。（三）社区/家庭管理衔接转诊至社区卫生服务中心：提供诊疗记录副本，由社区医生督导服药（DOT），每月随访症状、服药情况、不良反应。家庭隔离建议：痰阳患者单独居住，房间每日通风2次（每次30分钟），痰液吐入带盖容器（含5%来苏尔浸泡1小时后丢弃），避免接触婴幼儿、孕妇、免疫低下人群。八、特殊情况备注疑难/复杂病例：记录特殊诊疗决策（如多学科会诊（MDT）意见、超说明书用药、临床试验入组等）。多学科会诊：邀请呼吸科、感染科、影像科、病理科会诊，意见：________（如“考虑结核合并肺癌，建议穿刺活检明确”）。超说明书用药：如贝达