医疗机构电子病历使用操作指南

医疗机构电子病历使用操作指南电子病历作为医疗机构信息化建设的核心载体，是医疗活动全程记录、质量管控、科研教学的重要依据。规范使用电子病历系统，既能提升诊疗效率，又能保障医疗数据的准确性与安全性。本指南结合临床实践与管理要求，从系统操作、质量控制到安全维护，为医护人员提供实用指引。一、系统登录与权限管理（一）登录流程医疗机构电子病历系统与院内信息系统（HIS/LIS/PACS等）联动，不同角色需通过专属入口登录：临床医护人员：通过医院办公终端或移动工作站，输入工号（或账号）、密码登录，首次登录需修改初始密码（密码复杂度需包含大小写字母、数字及特殊字符，长度不低于8位）。系统管理员：通过后台管理端登录，需双重身份验证（密码+动态口令或指纹），主要负责权限分配、系统配置及数据维护。若遗忘密码，需联系科室管理员或信息科，提交身份验证后重置密码，重置后24小时内需修改为自定义密码。（二）权限划分与操作规范电子病历系统采用“角色-权限”分级管理，不同岗位仅可操作权限内功能：医师：可创建、编辑、签名病历，开具医嘱、申请检查检验，调阅患者全周期病历。护士：可录入生命体征、护理记录，执行医嘱，查看患者基本信息及检验检查结果。管理员：负责用户管理、模板维护、数据备份与恢复，无临床操作权限（除非兼任临床岗位）。禁止行为：不得共享账号、越权操作（如护士伪造医师签名、医师修改他人已签名病历），违者将触发系统审计并追究责任。二、病历创建与编辑（一）新病历创建1.患者建档：通过HIS系统关联患者信息（如就诊卡号、医保卡），或手动录入基本信息（姓名、性别、年龄、有效联系方式等），确保与有效证件信息一致（若患者无有效证件，需标注“信息待核”并留存证明材料）。2.模板选择：根据诊疗场景（门诊/住院）、科室特点选择病历模板（如“内科门诊初诊模板”“外科术后病程记录模板”），也可调用个性化模板（需经科室备案）。（二）复诊病历调取通过患者ID、姓名、就诊卡号等关键词检索，系统将展示患者历史就诊记录（含既往诊断、用药史、过敏史、检查检验结果）。点击“调取病历”即可查看全周期诊疗信息，避免重复询问与录入，提升诊疗连贯性。（三）内容编辑与签名1.结构化录入：主诉、现病史、既往史等核心模块，优先使用系统预设的下拉菜单、单选框（如“过敏史”选择“青霉素”“头孢类”等标准化选项），确保数据可统计、可追溯。2.自由文本录入：病情描述、诊疗思路等需使用医学术语（如“腹泻”代替“拉肚子”），逻辑清晰、简洁准确（避免“患者说不舒服”等模糊表述）。3.辅助资料关联：检查报告、影像图片、医嘱单等可通过“上传/关联”功能嵌入病历，确保诊疗依据完整。4.病历签名：编辑完成后，点击“签名”按钮（需在权限范围内），签名后病历自动锁定（不可修改）。若需修改，需提交“病历修改申请”（见第五部分“异常处理”）。三、信息录入规范与质量控制（一）时效性要求门诊病历：就诊结束后1小时内完成录入（急诊病历需在患者离院后30分钟内完成）。住院病历：首次病程记录8小时内完成，日常病程记录（病危患者随时记录，病重患者至少1日1次，普通患者至少3日1次），出院小结在患者出院后24小时内完成。提示：系统将自动记录操作时间，超时未完成将触发质控预警，需向科室说明原因。（二）准确性与完整性术语规范：诊断、症状、用药等需使用《国际疾病分类（ICD-10）》《国家处方集》等标准术语，避免口语化、缩写歧义（如“地米”需注明“地塞米松”）。数据一致性：生命体征、检验结果需与监护仪、检验设备原始记录一致；医嘱与执行记录需实时匹配（如“停医嘱”需同步标注执行时间）。必填项完整：主诉、现病史、诊断、医嘱等核心模块不得空缺，过敏史、家族史等关键信息需双人核对（医师与护士/患者家属确认）。四、病历归档与调阅（一）归档流程病历经医师签名、科室质控员审核（或系统自动审核）后，自动归档至医院病历库，状态变更为“已完成”。归档后仅可查询，不可编辑（除非申请解锁，见第五部分）。（二）调阅权限与操作院内调阅：医护人员因诊疗需要，凭工号登录系统，通过“病历检索”（按患者ID、就诊时间、诊断等）调阅，可查看、导出（PDF格式，带水印）、打印（标注“诊疗用”“复印用”等用途）。外部调阅：司法、医保、患者复印等需经医务科审批，提交申请单、身份证明后，在指定终端调阅或打印（需登记调阅人、用途、时间），全程留痕。五、安全管理与系统维护（一）账号与数据安全密码管理：每季度更换一次密码，避免使用生日、工号等易猜解组合；离开工位时，通过快捷键（如Windows+L）或“锁定系统”按钮锁屏，防止非授权访问。数据备份：系统每日自动备份，管理员每月进行异地备份（存储至安全服务器）；医护人员操作中需及时保存（系统默认自动保存，但重要操作后可手动点击“保存”确认）。（二）异常处理1.系统故障：若遇卡顿、报错（如“数据提交失败”），先尝试刷新页面、重启客户端；若无效，联系信息科，描述故障场景（如操作步骤、报错提示截图），配合排查。2.病历修改：需修改已签名病历，需填写《病历修改申请表》（说明修改原因、原内容、修改后内容），经上级医师或质控员审批后，在系统“病历修改区”操作，修改后需标注“修改原因：XXX，修改人：XXX，修改时间：XXX”，系统自动保留修改痕迹。六、核心原则与持续优化电子病历使用需遵循“准确、及时、合规、安全”原则：准确记录诊疗行为，及时完成信息录入，合规使用权限与模