急危重症患者的抢救应急处理预案及流程

急危重症患者的抢救应急处理预案及流程【适用主体】××市第三人民医院急危重症医学中心【具体事件类型】急危重症患者突发心跳呼吸骤停、严重创伤大出血、急性心肌梗死合并心源性休克、急性脑卒中伴昏迷、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及多器官功能障碍综合征（MODS）等需紧急抢救的高危情形一、风险评估1.诱因识别1.1院内因素：术后24h内、急诊滞留＞6h、老年≥75岁、基础疾病≥3种、使用抗凝/镇静/镇痛药物、中心静脉置管、机械通气、血液净化、输血反应、电解质紊乱（K⁺＜3.0或＞6.0mmol/L）、酸碱失衡（pH＜7.2或＞7.6）。1.2院前因素：创伤指数（TI）≥15、GCS≤8、收缩压＜90mmHg、SpO₂＜90%、院前心肺复苏（CPR）＞5min、转运时间＞30min、高空坠落≥6m、车祸速度≥60km/h、烧伤面积≥30%TBSA、一氧化碳HbCO≥25%。1.3特殊情境：群体伤亡事件（≥3人/批次）、传染病（如霍乱、肺鼠疫、埃博拉、新冠变异株）、化学中毒（有机磷、氰化物）、放射性损伤、孕产妇大出血、新生儿窒息、药物集体不良事件。2.发生等级Ⅰ级（红色）：预计死亡≥1人/24h，或MODS≥3个器官，或需ECMO、CRRT、IABP等高级生命支持；启动“全院红色代码”。Ⅱ级（橙色）：潜在死亡风险≥30%，或需紧急手术/介入/溶栓，或预计ICU住院≥7d；启动“科室橙色代码”。Ⅲ级（黄色）：生命体征不稳定但可短时纠正，或GCS9–12，或TI10–15；启动“单元黄色代码”。Ⅳ级（蓝色）：有恶化趋势但当前稳定，或单一器官功能不全早期；启动“预警蓝色代码”。二、职责分工（到人到岗）1.总指挥：急危重症医学中心主任（A角：张××，B角：李××），24h在线，负责红色代码全院资源调配。2.医疗组长：当日最高资质副主任医师以上（C角：王××），负责抢救决策、知情同意、与家属首次沟通≤10min。3.气道管理组：3.1组长：麻醉科值班主治（D角：赵××），负责困难气道分级、气管插管≤3min、纤支镜备用。3.2成员：急诊护士2名（E角：孙××、F角：周××），备3号、4号喉镜叶片各2套、一次性气管导管6.0–8.0各5根、可视喉镜1套、环甲膜穿刺套装2套。4.循环管理组：4.1组长：心内科值班主治（G角：刘××），负责超声FAST、心包穿刺、IABP/ECMO上机。4.2成员：监护室护士2名（H角：吴××、I角：郑××），备16G、18G留置针各10套、加压输液袋3套、O型Rh阴性红细胞6U、新鲜冰冻血浆600ml、血小板1治疗量、钙剂2g、碳酸氢钠250ml×4。5.药物/抗感染组：5.1组长：临床药师（J角：杨××），负责抗菌药物、血管活性药物剂量、配伍禁忌、血药浓度监测。5.2成员：药房配送员1名（K角：马××），备“急救抢救车”1辆（附68种抢救药品、近效期30d预警、冷链2–8℃箱）。6.影像/检验绿色通道：6.1放射科CT/MRI室24h留机（L角：陈××），急诊CT出片≤5min，MRI≤15min。6.2检验科值班组长（M角：黄××），开通“急危血”条码，血气、乳酸、Hb、凝血四项≤10min，心梗三项≤12min。7.后勤/安保：7.1物业经理（N角：何××），确保电梯专控、抢救通道3min清障。7.2保安队长（O角：林××），负责家属隔离、媒体拦截、警车引导。8.信息/舆情：8.1信息科主任（P角：徐××），5min内完成电子病历模板、录音录像、数据脱敏。8.2党委办（Q角：朱××），30min内完成官方口径、微博/公众号同步。9.财务/医保：9.1医保办（R角：高××），先行医保结算、后补手续，确保“先抢救后付费”。三、分阶段处置流程（一）院前0–10min（现场第一目击者）资源清单：便携面罩1只、一次性CPR反馈器1套、自动体外除颤仪（AED）1台、弹力绷带2卷、止血带1条、橡胶手套2副、生理盐水500ml×1、记录表1份。操作步骤：1.评估环境安全（毒气、火情、电击），做好自我防护。2.判断意识：拍肩呼喊5s，无反应→呼救120并高喊“取AED”。3.评估呼吸脉搏：同时观察胸廓起伏与颈动脉搏动≤10s，无正常呼吸或仅濒死喘息→立即CPR。4.按压深度5–6cm、频率100–120次/min，让胸廓充分回弹，减少中断＜10s。5.开放气道：仰头抬颏，清除可见异物；若疑颈椎损伤，改用下颌前推。6.人工呼吸：按压通气30∶2，使用便携面罩，每次吹气1s，见胸廓起伏。7.AED到达：开机→贴电极片→远离患者→分析心律→提示“建议电击”→充电150–200J→喊“所有人离开”→放电→立即继续CPR2min。8.止血：四肢大动脉喷射出血→旋压式止血带，记录上带时间≤30s。9.建立静脉通道：18G留置针，生理盐水500ml快速滴注。10.首次信息上传：微信“院前急救群”发送定位、现场照片、生命体征、预计到达时间。（二）急诊10–30min（红色代码启动）资源清单：抢救床1张、吊塔1套、监护仪（含EtCO₂、IBP、Temp）、呼吸机（SV300）、便携超声（MindrayTE7）、POCT机、骨髓腔输液枪（EZIO）、胸腔穿刺包、心包穿刺包、骨盆固定带、血液回收机。操作步骤：1.预检分诊护士（S角：胡××）使用ESI分级，Ⅰ级患者直入复苏室，同时按下“红色代码”按钮，广播三遍：“红色代码抢救室1床”。2.30s内：气道组、循环组、药物组到达，各自占位。3.2min内：完成心电监护、SpO₂、EtCO₂、快速血糖、血气、乳酸；建立双静脉通道+骨髓腔通道（胫骨近端或肱骨近端）。4.5min内：完成FAST评估（心包、肝周、脾周、盆腔）、eFAST（双肺点）；若大量心包积液→立即超声引导心包穿刺，抽液≥50ml并送检。5.10min内：完成首次实验室套餐（血常规、凝血、生化、心梗三项、BNP、PCT、血型、交叉配血），护士条码双签，检验科签收≤30s。6.气道：若GCS≤8或呼吸停止→快速诱导插管（咪达唑仑0.1mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、罗库溴铵1mg/kg），可视喉镜一次成功率≥95%，失败即切换LMA或环甲膜切开。7.呼吸：ARDS早期采用肺保护通气（Vt6ml/kg理想体重、PEEP5–12cmH₂O、Pplat≤30cmH₂O），必要时俯卧位通气。8.循环：8.1活动性出血→损伤控制性复苏（DCR），红细胞∶血浆∶血小板＝1∶1∶1，目标Hb≥80g/L、INR≤1.5、Fib≥1.5g/L。8.2无出血→30ml/kg晶体液快速补液，必要时加用去甲肾上腺素0.1–1μg/kg·min，维持MAP≥65mmHg、乳酸下降≥20%/2h。9.药物：9.1心搏骤停：肾上腺素1mg/3–5min、胺碘酮300mg/次。9.2急性心梗：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg，肝素70U/kg静推，DoortoNeedle≤30min，DoortoBalloon≤90min。9.3脑卒中：NIHSS≥4且发病＜4.5h，rtPA0.9mg/kg（10%静推+90%1h泵入），出血禁忌排除后给药≤60min。10.影像：10.1创伤：全身CT造影（头颈胸腹盆)，放射科技师24h值守，出片≤5min。10.2脑卒中：CT灌注+头颈CTA，若ASPECTS≥6且大血管闭塞→直接送导管室取栓。11.交接：首诊医师5min内完成电子病历“急危重症首次病程记录”，护士完成抢救记录双签，上传“急诊时间轴”系统。（三）专科30–120min（损伤控制手术/介入/溶栓）资源清单：杂交手术室、DSA（ArtisQ）、ECMO（Cardiohelp）、IABP（Datascope）、CRRT（Prismaflex）、血栓弹力图、TEE探头、自体血回收机、快速输血加压器、血栓抽吸导管、覆膜支架。操作步骤：1.创伤：1.1损伤控制性手术（DCS）指征：pH＜7.2、体温＜35℃、输血量＞10U、凝血功能障碍。1.2手术顺序：止血→控制污染→暂时关腹/胸腔→ICU复温→24–48h后二次手术。2.心梗：2.1导管室激活≤30min，穿刺桡动脉/股动脉，TIMI0–1级立即PCI；若预计FMCtoBalloon＞120min→先行溶栓后转运。3.脑卒中：3.1取栓适应：ICA或MCAM1闭塞、NIHSS≥6、ASPECTS≥6、发病＜6h；穿刺到再通目标≤60min。4.大出血：4.1若骨盆骨折合并血流动力学不稳定→DSA下行髂内动脉栓塞+骨盆外固定支架同期完成。5.体外生命支持：5.1ECMO指征：心搏骤停≥10min无ROSC、EF＜20%、乳酸＞15mmol/L；VVECMO用于ARDS，PaO₂/FiO₂＜80。5.2上机流程：肝素100U/kg、ACT250–300s，超声引导股动静脉置管，流量3–4L/min，体温34–36℃。6.信息同步：手术医师每30min在“术中微信群”发布一次关键事件（出血量、尿量、血气、用药），供ICU提前预温床单元。（四）ICU120min–72h（高级生命支持）资源清单：多模态监护（BIS、NIRS、PiCCO、EdwardsEV1000）、脑氧监测、肺动脉漂浮导管、床旁超声、床旁X线、支气管镜、控温毯、抗血栓泵、胰岛素泵、肠内营养泵、一次性呼吸回路、密闭吸痰管、一次性血液滤器。操作步骤：1.目标体温管理（TTM）：ROSC后6h内核心温度33–36℃，维持24h，复温0.25℃/h。2.镇痛镇静：Richmond躁动镇静评分（RASS）2–0，CPOT≤3；镇痛首选瑞芬太尼0.05–0.2μg/kg·min，镇静右美托咪定0.2–1.5μg/kg·h。3.机械通气：ARDS采用“小潮气+高PEEP”策略，FiO₂↓与PEEP↓同步，目标SpO₂92–96%、PaO₂60–80mmHg；每日自主呼吸试验（SBT）评估。4.循环：PiCCO监测CI≥2.5L/min·m²、ELWI≤10ml/kg、SVV≤12%；血管活性药物逐步下调，去甲肾上腺素每4h减0.05μg/kg·min。5.抗感染：5.11h内送血培养，经验性广谱抗菌（美罗培南+万古霉素+氟康唑），后根据PK/PD调整。5.2PCT＜0.5μg/L或连续48h下降≥80%考虑降阶梯。6.血液净化：6.1CRRT指征：AKIKDIGO2期+液体过负荷＞10%、乳酸＞5mmol/L、K⁺＞6mmol/L。6.2模式：CVVHDF，前稀释30%、后稀释70%，剂量25ml/kg·h，枸橼酸局部抗凝。7.营养：7.124–48h内启动肠内营养，能量20–25kcal/kg·d，蛋白1.2–1.5g/kg·d；胃潴留＞250ml/6h改用幽门后喂养。8.血栓预防：8.1低分子肝素4000IU/d皮下注射，联合抗血栓泵18h/d；血小板＜50×10⁹/L暂停。9.脱机：9.1通过SBT后，GCS≥13、血流动力学稳定、无高热→拔管；拔管后24h内密切再插管率＜10%。10.早期康复：10.1入ICU24h后床上自行车、被动关节活动2次/d；肌力≥3级→床旁坐起、站立。（五）后ICU72h–出院（序贯治疗与随访）资源清单：高依赖病房（HDU）、康复医学科、临床心理科、营养科、社工部、居家护理平台。操作步骤：1.转出标准：SOFA评分下降≥30%、血管活性药物停用24h、自主进食≥50%需要量。2.康复评估：2.1使用MRC肌力评分、Barthel指数、MMSE、HADS量表；制定个体化康复处方。3.心理干预：3.1对出现PTSD、焦虑、抑郁患者，由心理科行CBT治疗，必要时帕罗西汀20mg/d。4.营养过渡：4.1由肠外+肠内→全肠内→口服，蛋白质逐步加至1.5g/kg·d，监测前白蛋白≥200mg/L。5.延伸护理：5.1建立“云ICU”小程序，患者出院后每日上传血压、SpO₂、血糖、饮食照片，护士远程随访7×24h。6.数据归档：6.1质控科30d内完成病历首页、ICD10编码、DRG分组、成本核算；死亡病例7d内完成多学科死亡病例讨论。四、资源清单总表（核心基数按500张ICU床、日均急诊800人次配置）1.药品：肾上腺素1000支/月、去甲肾上腺素800支/月、胺碘酮600支/月、瑞芬太尼1200支/月、美罗培南800支/月、万古霉素500支/月、肝素1000支/月、胰岛素400支/月、氯化钾1000支/月、碳酸氢钠800瓶/月。2.耗材：气管导管各型号3000套/月、中心静脉导管1200套/月、骨髓腔针400套/月、ECMO套包60套/月、CRRT滤器300套/月、PiCCO导管200套/月、密闭吸痰管5000根/月。3.设备：呼吸机300台、监护仪600台、ECMO20台、IABP10台、CRRT50台、便携超声40台、CT5台、MRI2台、DSA4台、杂交手术间3间、抢救车80辆、除颤仪100台、AED30台、血液回收机10台、血栓弹力图5台。4.血液：红细胞3000U/月、血浆2000U/月、血小板800治疗量/月、冷沉淀1000U/月；与市中心血站建立30min无人机冷链配送协议。5.人员：急危重症医师120人、麻醉医师80人、急诊护士300人、ICU护士800人、呼吸治疗师60人、临床药师25人、康复治疗师40人、心理师10人、工程师15人、保安120人、保洁200人。五、演练计划1.频率：1.1红色代码全院演练：每季度1次，不预先通知，随机抽取1个午间时段。1.2科室橙色代码：每月1次，提前24h告知主题。1.3单元黄色代码：每周1次，利用晨交班后30min完成。2.场景设计：2.1多发创伤合并心跳骤停、急性心梗并发室颤、脑卒中溶栓后出血转化、群体性爆炸伤20人、传染病气溶胶泄露、医源性输血错误、