内分泌科常见疾病诊疗指南-甲状腺功能减退症

内分泌科常见疾病诊疗指南-甲状腺功能减退症一、概述甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。按病因可分为原发性甲减、继发性甲减及周围性甲减三类，其中原发性甲减最为常见。本病起病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。病情轻的早期患者可以没有特异症状。典型患者有代谢率降低和交感神经兴奋性下降的表现，病情严重时可出现黏液性水肿昏迷。二、病因1.原发性甲减-自身免疫损伤：最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。由于机体免疫系统紊乱，产生针对甲状腺的自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb），这些抗体破坏甲状腺滤泡上皮细胞，导致甲状腺激素合成减少。-甲状腺破坏：包括手术、放射性碘治疗等。甲状腺部分或全部切除术后，甲状腺组织减少，甲状腺激素合成和分泌能力下降；放射性碘治疗甲亢时，若剂量过大，可破坏过多的甲状腺组织，引起甲减。-碘过量：碘过量可诱发或加重自身免疫性甲状腺炎，导致甲状腺激素合成减少。此外，胺碘酮、锂盐等药物也可影响甲状腺激素的合成，引起甲减。-抗甲状腺药物：如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等，使用剂量过大或疗程过长，可抑制甲状腺激素的合成，导致甲减。2.继发性甲减-垂体疾病：垂体肿瘤、垂体手术、垂体放疗等可损伤垂体组织，导致促甲状腺激素（TSH）分泌减少，进而引起甲状腺激素合成和分泌减少。-下丘脑疾病：下丘脑肿瘤、炎症、创伤等可影响促甲状腺激素释放激素（TRH）的分泌，使TSH分泌减少，导致甲减。3.周围性甲减-罕见，为家族遗传性疾病，由于外周组织甲状腺激素受体缺陷或甲状腺激素转运异常，使甲状腺激素不能发挥正常的生理效应。三、临床表现1.一般表现-易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、便秘、月经不调、肌肉痉挛等。体检可见表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥发凉、粗糙脱屑，颜面、眼睑和手部皮肤水肿，声音嘶哑，毛发稀疏、眉毛外1/3脱落。由于高胡萝卜素血症，手脚皮肤呈姜黄色。2.肌肉与关节-肌肉乏力，暂时性肌强直、痉挛、疼痛，嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌和手部肌肉可有进行性肌萎缩。部分患者可出现关节病变，表现为关节疼痛、肿胀、积液等。3.心血管系统-心肌黏液性水肿导致心肌收缩力损伤、心动过缓、心排血量下降。心电图显示低电压。由于心肌间质水肿、非特异性心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液导致心脏增大，有学者称之为甲减性心脏病。冠心病在本病中高发。10%患者伴发高血压。4.消化系统-患者有厌食、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。5.血液系统-由于甲状腺激素缺乏，影响促红细胞生成素的合成，导致骨髓造血功能减低，可出现贫血。多为正细胞正色素性贫血，也可为小细胞低色素性贫血或大细胞性贫血。6.内分泌系统-女性常有月经过多或闭经。部分患者血清催乳素（PRL）水平增高，发生溢乳。原发性甲减伴特发性肾上腺皮质功能减退和1型糖尿病者，属自身免疫性多内分泌腺体综合征的一种，称为Schmidt综合征。7.黏液性水肿昏迷-见于病情严重的患者，多在冬季寒冷时发病。诱因为严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药等。临床表现为嗜睡、低体温（体温＜35℃）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、心肾功能不全而危及生命。四、实验室及辅助检查1.甲状腺功能检查-血清TSH：是诊断原发性甲减的最敏感指标。原发性甲减时，TSH水平升高，甲状腺激素水平降低。亚临床甲减时，血清甲状腺激素水平正常，仅TSH水平升高。-血清甲状腺激素：包括血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）和血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）。原发性甲减时，TT4、FT4降低，TT3、FT3早期正常，晚期降低。2.自身抗体检查-检测TPOAb和TgAb有助于病因诊断。桥本甲状腺炎患者TPOAb和TgAb水平明显升高。3.血常规及生化检查-血常规可发现贫血，生化检查可出现血脂异常，表现为总胆固醇、甘油三酯升高。部分患者可有心肌酶谱升高，如肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）等。4.心电图及心脏超声检查-心电图可显示低电压、窦性心动过缓等改变。心脏超声可发现心包积液、心肌肥厚等异常。5.甲状腺摄碘率-甲减患者甲状腺摄碘率降低。但由于摄碘率受多种因素影响，目前已不作为常规检查。6.TRH兴奋试验-主要用于鉴别原发性甲减、继发性甲减和下丘脑性甲减。静脉注射TRH后，血清TSH不增高者提示垂体性甲减；延迟增高者为下丘脑性甲减；血清TSH在增高的基础上进一步增高者为原发性甲减。五、诊断1.典型甲减-根据患者的临床表现，如乏力、怕冷、体重增加、记忆力减退等，结合甲状腺功能检查，血清TSH升高，FT4降低，即可诊断。同时，应详细询问病史，了解有无甲状腺手术、放射性碘治疗、自身免疫性疾病等相关病史，以明确病因。2.亚临床甲减-血清TSH升高，FT4正常，患者可无明显的临床症状或仅有轻微的代谢异常表现。亚临床甲减的诊断需排除其他导致TSH暂时升高的因素，如急性疾病恢复期、药物影响等。3.鉴别诊断-贫血：应与其他原因引起的贫血相鉴别。甲减患者除有贫血表现外，还有甲状腺功能异常及其他甲减的临床表现，甲状腺功能检查可明确诊断。-特发性水肿：部分甲减患者可出现水肿，需与特发性水肿相鉴别。特发性水肿患者甲状腺功能正常，无甲减的其他临床表现。-肾病综合征：甲减患者可出现蛋白尿、水肿等表现，需与肾病综合征相鉴别。肾病综合征患者有大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症等典型表现，甲状腺功能正常。-低T3综合征：又称正常甲状腺病态综合征，常见于严重的全身性疾病、创伤、饥饿等情况。患者血清TT3、FT3降低，TT4、FT4正常或降低，TSH正常。低T3综合征患者甲状腺功能本身无异常，随着原发病的好转，甲状腺激素水平可逐渐恢复正常。六、治疗1.替代治疗-药物选择：左甲状腺素（L-T4）是治疗甲减的首选药物。其作用持久，疗效稳定，副作用小。L-T4的半衰期为7天，每天只需服药1次。起始剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据患者年龄、体重和心脏状态确定。一般起始剂量为25-50μg/d，每1-2周增加25μg，直至达到治疗目标。老年患者、有心脏病史患者，起始剂量应更小，调整剂量应更慢。-服药方法：早餐前半小时，空腹将一日剂量一次性用清水送服。L-T4与食物同服可能会影响其吸收，因此应避免与铁剂、钙剂、铝剂等药物同时服用，如需服用，应间隔4-6小时。-治疗目标：将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围，症状和体征消失。治疗达标后，需要每6-12个月复查一次甲状腺功能。2.黏液性水肿昏迷的治疗-补充甲状腺激素：立即静脉注射L-T3，首次剂量40-120μg，以后每6小时5-15μg，至患者清醒后改为口服；或首次静脉注射L-T4100-300μg，以后每日注射50μg，至患者清醒后改为口服。如无注射剂，可将片剂研碎后经胃管给药。-保温、供氧、保持呼吸道通畅：必要时行气管切开、机械通气等。-氢化可的松：每日静脉滴注氢化可的松200-300mg，待患者清醒及血压稳定后减量。-补液：根据患者的年龄、心肾功能及出入量情况，适量补充液体，纠正水、电解质紊乱。-控制感染：积极寻找并治疗诱发因素，如控制感染等。3.亚临床甲减的治疗-对于TSH＞10mU/L，或伴有甲状腺自身抗体阳性，或有甲减相关症状的患者，建议给予L-T4替代治疗。治疗目标和方法与临床甲减相同。对于TSH在4-10mU/L之间，且无甲减相关症状、甲状腺自身抗体阴性的患者，可定期复查甲状腺功能，暂不治疗。七、随访1.治疗初期，每4-6周测定甲状腺功能，根据检查结果调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。2.治疗达标后，每6-12个月复查一次甲状腺功能。3.对于妊娠期甲减患者，在妊娠期间，应每2-4周复查一次甲状腺功能，根据TSH水平及时调整L-T4剂量，以保证胎儿的正常发育。产后6周，应再次复查甲状腺功能。八、预防1.对于有自身免疫性甲状腺炎家族史的人群，应定期进行甲状腺功能检查，以便早期发现和治疗甲减。2.合理使用抗甲状腺药物，在治疗甲亢过程中，应密切监测甲状腺功能，及时调整药物剂量，避免药物性甲减的发生。3.避免碘过量或碘缺乏。对于碘缺乏地区的居民，应食用加碘盐；对于碘过量地区的居民，应控制碘的摄入。4.对于接受甲状腺手术或放射性碘治疗的患者，术后应定期复查甲状腺功能，以便及时发现和治疗甲减。九、（一）单选题1.原发性甲减最常见的病因是（）A.自身免疫性甲状腺炎B.甲状腺手术C.放射性碘治疗D.碘过量答案：A。自身免疫性甲状腺炎是原发性甲减最常见的病因，包括桥本甲状腺炎等，免疫系统紊乱产生的自身抗体破坏甲状腺滤泡上皮细胞，导致甲状腺激素合成减少。2.诊断原发性甲减最敏感的指标是（）A.血清TT4B.血清TT3C.血清FT4D.血清TSH答案：D。血清TSH是诊断原发性甲减的最敏感指标，原发性甲减时TSH水平升高，甲状腺激素水平降低。3.治疗甲减的首选药物是（）A.甲状腺片B.左甲状腺素（L-T4）C.碘剂D.糖皮质激素答案：B。左甲状腺素（L-T4）是治疗甲减的首选药物，作用持久，疗效稳定，副作用小。（二）多选题1.甲减患者的临床表现包括（）A.易疲劳、怕冷B.体重增加C.记忆力减退D.便秘答案：ABCD。甲减患者一般表现有易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、便秘等，还可能有肌肉与关节、心血管系统、消化系统等多系统的表现。2.黏液性水肿昏迷的诱因包括（）A.寒冷B.感染C.甲状腺激素替代治疗中断D.使用镇静药答案：ABCD。黏液性水肿昏迷见于病情严重的患者，诱因为严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药等。（三）简答题1.简述甲减的治疗原则。答：甲减的治疗原则主要是替代治疗，首选左甲状腺素（L-T4）。起始剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据患者年龄、体重和心脏状态确定。一般起始剂量为25-50μg/d，每1-2周增加25μg，直至达到治疗目标，即血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围，症状和体征消失。服药方法为早餐前半小时，空腹将一日剂量一次性用清水送服。治疗达标后，需要每6-12个月复查一次甲状腺功能。对于黏液性水肿昏迷患者，应立即补充甲状腺激素，同时进行保温、供氧、保持呼吸道通畅、补充氢化可的松、补液、控制感染等治疗。对于亚临床甲减患者，TSH＞10mU/L，或伴有甲状腺自身抗体阳性，或有甲减相