普外科诊疗指南-技术操作规范

普外科诊疗指南--技术操作规范普外科诊疗指南——技术操作规范一、术前评估与准备（一）病史采集详细询问患者的现病史，包括症状的起始时间、发展过程、严重程度等。例如，对于腹痛患者，要了解腹痛的部位、性质（如绞痛、钝痛、刺痛等）、发作频率、缓解因素等。询问既往史，如是否有其他疾病（如糖尿病、高血压、心脏病等），这些疾病可能会影响手术的耐受性和预后。了解个人史，包括吸烟、饮酒情况，职业暴露史等。家族史方面，要关注家族中是否有类似疾病或遗传性疾病。（二）体格检查进行全面的体格检查，重点检查与疾病相关的部位。对于腹部疾病，要进行详细的腹部触诊，检查肝脏、脾脏的大小、质地，有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。检查浅表淋巴结是否肿大，尤其是颈部、腋窝、腹股沟等部位。同时，要检查生命体征，如体温、血压、心率、呼吸等，评估患者的一般状况。（三）实验室检查1.血常规：了解患者的血红蛋白水平、白细胞计数及分类、血小板计数等，判断是否有贫血、感染等情况。2.凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，评估患者的凝血功能，预防手术中出血。3.肝肾功能：了解肝脏和肾脏的功能状态，包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素、血肌酐、尿素氮等指标，对于评估患者的代谢和排泄功能至关重要。4.血型及交叉配血：确定患者的血型，并进行交叉配血试验，为手术中可能的输血做好准备。5.传染病筛查：检测乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病指标，防止交叉感染，保护医护人员和其他患者的安全。（四）影像学检查1.超声检查：对于肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等腹部脏器的疾病，超声检查是一种常用的检查方法。它可以清晰地显示脏器的形态、大小、结构，发现占位性病变、结石等异常情况。2.X线检查：如腹部平片可以观察肠道是否有梗阻、穿孔等情况；胸部X线检查可以了解肺部情况，排除肺部感染、气胸等疾病，评估患者的呼吸功能。3.CT检查：对于腹部疾病的诊断具有重要价值。它可以更准确地显示脏器的病变情况，对于肿瘤的分期、判断手术切除的可能性等有很大帮助。4.MRI检查：在某些情况下，如肝脏肿瘤的诊断和鉴别诊断，MRI检查可以提供更详细的信息，对于软组织的分辨能力优于CT。（五）术前准备1.心理准备：向患者及家属详细解释手术的目的、方法、可能出现的并发症等，缓解患者的紧张情绪，取得患者及家属的配合。2.胃肠道准备：术前禁食8小时，禁水4小时，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。对于肠道手术，术前还需要进行肠道清洁准备，如口服泻药、灌肠等。3.皮肤准备：手术区域的皮肤要进行清洁、备皮，去除毛发和污垢，减少术后感染的机会。4.抗生素应用：对于清洁-污染手术和污染手术，术前预防性应用抗生素可以降低术后感染的发生率。一般在术前0.5-2小时内静脉滴注抗生素。5.其他准备：根据患者的具体情况，可能还需要进行备血、放置胃管、尿管等操作。二、常见手术操作规范（一）甲状腺手术1.适应证：甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺癌等。2.术前准备：除了一般的术前准备外，还需要检查甲状腺功能，评估患者的甲状腺功能状态。对于甲状腺癌患者，可能需要进行颈部CT或MRI检查，了解颈部淋巴结的情况。3.手术步骤-麻醉：一般采用气管内插管全身麻醉。-切口：根据甲状腺病变的大小和位置，选择合适的颈部切口，一般为颈部低位弧形切口。-显露甲状腺：切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，分离颈前肌群，显露甲状腺。-处理甲状腺血管：仔细分离并结扎甲状腺上、下动脉和静脉，注意避免损伤喉上神经和喉返神经。-切除甲状腺组织：根据病变的性质和范围，决定甲状腺切除的范围。对于甲状腺腺瘤，一般行腺瘤摘除术；对于甲状腺癌，可能需要行甲状腺全切或近全切术，并进行颈部淋巴结清扫。-止血与缝合：彻底止血后，放置引流管，逐层缝合切口。4.术后处理-监测生命体征：密切观察患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，尤其是呼吸情况，防止因颈部血肿压迫气管导致窒息。-观察切口情况：注意切口有无渗血、渗液，保持引流管通畅，观察引流液的量和性质。-甲状腺功能监测：术后定期检测甲状腺功能，根据检测结果调整甲状腺激素的替代治疗剂量。-并发症处理：常见的并发症包括出血、感染、喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等，要及时发现并处理。（二）乳腺手术1.适应证：乳腺纤维瘤、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌等。2.术前准备：进行乳腺超声、钼靶摄影等检查，明确病变的性质和位置。对于乳腺癌患者，还需要进行全身检查，评估是否有远处转移。3.手术步骤（以乳腺癌改良根治术为例）-麻醉：一般采用气管内插管全身麻醉。-切口：根据乳房的大小和肿瘤的位置，选择合适的切口，一般为横椭圆形切口。-分离皮瓣：沿切口切开皮肤和皮下组织，分离皮瓣，上至锁骨下，下至肋弓，内侧至胸骨旁，外侧至背阔肌前缘。-切除乳房及腋窝淋巴结清扫：将乳房及胸大肌筋膜、胸小肌一并切除，并清扫腋窝淋巴结。注意保护胸长神经和胸背神经，避免损伤导致上肢功能障碍。-止血与缝合：彻底止血后，放置引流管，逐层缝合切口。4.术后处理-伤口护理：保持伤口清洁干燥，定期换药，观察伤口愈合情况。-引流管管理：保持引流管通畅，观察引流液的量和性质，当引流液量少于10-15ml/d时，可考虑拔除引流管。-康复锻炼：术后早期指导患者进行上肢功能锻炼，如握拳、屈肘、伸肘等，防止上肢水肿和关节僵硬。-辅助治疗：根据患者的病理分期和免疫组化结果，决定是否进行化疗、放疗、内分泌治疗等辅助治疗。（三）胆囊切除术1.适应证：胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等。2.术前准备：进行腹部超声、CT等检查，了解胆囊的病变情况和周围组织的关系。评估患者的肝功能和凝血功能。3.手术步骤（以腹腔镜胆囊切除术为例）-麻醉：采用气管内插管全身麻醉。-建立气腹：在脐部切开皮肤，插入气腹针，注入二氧化碳气体，建立气腹，维持腹内压在12-15mmHg。-插入穿刺套管：在剑突下、右锁骨中线肋缘下和右腋前线肋缘下分别插入穿刺套管，置入腹腔镜和手术器械。-显露胆囊：通过腹腔镜观察胆囊的位置和形态，分离胆囊周围的粘连组织，显露胆囊三角。-处理胆囊管和胆囊动脉：仔细分离胆囊管和胆囊动脉，用钛夹或可吸收夹夹闭后切断。-切除胆囊：将胆囊从胆囊床上完整剥离，放入标本袋中，经穿刺套管取出。-检查创面：检查胆囊床有无出血和胆漏，如有需要，可放置引流管。-排出气体，缝合切口：排出腹腔内的二氧化碳气体，拔出穿刺套管，缝合切口。4.术后处理-饮食管理：术后禁食6小时，待胃肠功能恢复后，可逐渐恢复饮食，从流食、半流食逐渐过渡到普食。-观察腹部情况：注意观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，观察引流液的量和性质，判断有无出血、胆漏等并发症。-活动指导：鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，防止肠粘连。（四）阑尾切除术1.适应证：急性阑尾炎、慢性阑尾炎急性发作等。2.术前准备：一般的术前准备，包括禁食、备皮等。对于病情较重、有发热等感染症状的患者，可能需要应用抗生素治疗。3.手术步骤-麻醉：可采用连续硬膜外麻醉或气管内插管全身麻醉。-切口：一般采用麦氏切口，即在右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处做斜切口。-寻找阑尾：切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，切开腹膜，进入腹腔。沿结肠带向盲肠顶端寻找阑尾。-处理阑尾系膜：用血管钳钳夹、切断阑尾系膜，结扎阑尾动脉。-切除阑尾：在阑尾根部用丝线结扎，距结扎线0.5cm处切断阑尾，残端用碘酒、酒精消毒后，用荷包缝合将残端包埋。-冲洗腹腔与缝合：用生理盐水冲洗腹腔，吸净冲洗液，放置引流管（根据情况决定是否放置），逐层缝合切口。4.术后处理-监测生命体征：观察患者的体温、血压、心率等生命体征，了解患者的病情变化。-饮食与活动：术后禁食，待胃肠功能恢复后逐渐恢复饮食。鼓励患者早期下床活动，防止肠粘连。-抗感染治疗：继续应用抗生素治疗，预防感染。-观察切口情况：注意切口有无红肿、渗血、渗液等，如有异常及时处理。三、术后监测与并发症处理（一）术后监测1.生命体征监测：术后要密切监测患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，一般每15-30分钟测量一次，待生命体征平稳后可适当延长测量间隔时间。2.引流管监测：观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色和性质。如果引流液量突然增多或出现异常颜色，如血性、脓性等，要及时查找原因并处理。3.伤口监测：观察伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等情况，保持伤口清洁干燥，定期换药。4.胃肠功能监测：观察患者的胃肠蠕动情况，有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，了解胃肠功能恢复情况。5.实验室检查监测：术后定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室指标，了解患者的身体状况和恢复情况。（二）常见并发症处理1.出血：术后出血是一种严重的并发症，可表现为伤口渗血、引流管引出大量血性液体等。少量出血可通过压迫止血、应用止血药物等方法处理；如果出血量大，可能需要再次手术止血。2.感染：包括切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等。切口感染表现为切口红肿、疼痛、有脓性分泌物等，需要加强换药，应用抗生素治疗；肺部感染可出现咳嗽、咳痰、发热等症状，需要进行胸部X线或CT检查，根据病原菌选择合适的抗生素治疗；泌尿系统感染可出现尿频、尿急、尿痛等症状，需要多饮水，应用抗生素治疗。3.肠梗阻：术后肠梗阻可分为机械性肠梗阻和动力性肠梗阻。机械性肠梗阻多由于肠粘连引起，表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等，保守治疗无效时可能需要手术治疗；动力性肠梗阻多由于麻醉、手术刺激等原因引起，可通过胃肠减压、促进胃肠蠕动等方法治疗。4.肺部并发症：如肺不张、肺炎等。术后鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可给予雾化吸入等治疗。5.切口裂开：多发生在术后1周左右，主要原因是营养不良、切口感染、腹内压增高等。切口裂开后，要立即用无菌纱布覆盖伤口，避免肠管脱出，然后在适当的时候进行二次缝合。四、术后康复与随访（一）术后康复1.饮食康复：根据手术的类型和患者的胃肠功能恢复情况，制定合理的饮食计划。一般先从流食开始，逐渐过渡到半流食、软食，最后恢复普食。饮食要富含营养，易于消化，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。2.活动康复：鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，防止肠粘连。但要注意活动量要逐渐增加，避免过度劳累。对于一些大型手术，如腹部大手术，患者可能需要在医生的指导下进行康复锻炼。3.心理康复：术后患者可能会因为身体的不适和对疾病的担忧而出现焦虑、抑郁等心理问题。医护人员要关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。（二）随访1.随访时间：一般术后1个月、3个月、6个月、1年进行定期随访，以后根据患者的具体情况适当延长随访间隔时间。2.随访内容-症状询问：了解患者术后的症状改善情况，如有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状。-体格