烧伤临床诊疗指南

烧伤临床诊疗指南一、引言烧伤是一种常见且严重的创伤，可由热力、化学物质、电流、放射线等多种因素引起。烧伤不仅会对皮肤及皮下组织造成损害，还可能引发全身一系列的病理生理改变，严重影响患者的身心健康和生活质量。因此，制定科学、规范的，对于提高烧伤的治疗水平、改善患者预后具有重要意义。二、烧伤的诊断（一）病史采集详细询问烧伤的原因、时间、地点，受伤时的环境，烧伤的部位、面积，伤后是否经过处理及处理方法等。了解患者既往的健康状况，包括是否有慢性疾病、过敏史等，对于评估患者的病情和制定治疗方案至关重要。例如，有糖尿病病史的患者，烧伤后伤口愈合可能会受到影响，治疗过程中需要更加关注血糖的控制。（二）体格检查1.烧伤面积的估计-中国新九分法：适用于较大面积烧伤的评估。将人体体表面积分为11个9%再加1%。头颈部面积为9%（头部、面部、颈部各3%）；双上肢面积为18%（双手5%、双前臂6%、双上臂7%）；躯干面积为27%（躯干前13%、躯干后13%、会阴1%）；双下肢面积为46%（双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%）。-手掌法：以患者自己的手掌面积为1%估算烧伤面积，适用于小面积烧伤或作为九分法的补充。2.烧伤深度的判断-一度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在。局部皮肤发红、疼痛，感觉过敏，无水疱，3-7天可痊愈，短期内有色素沉着。-浅二度烧伤：伤及表皮的生发层和真皮乳头层。局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿，疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1-2周内可愈合，一般不留瘢痕，但有色素沉着。-深二度烧伤：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。也可有水疱，但去疤皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3-4周，但常有瘢痕增生。-三度烧伤：是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。（三）实验室及辅助检查1.血常规：了解患者的血细胞计数，判断是否存在感染、贫血等情况。烧伤后患者可能会出现白细胞计数升高，提示有感染的可能；血红蛋白降低则可能与失血、血液稀释等因素有关。2.血生化：检测肝肾功能、电解质、血糖等指标。烧伤后患者可能会出现水、电解质紊乱，如低钾血症、高钠血症等；肝肾功能也可能受到影响，需要及时监测和处理。3.凝血功能：烧伤患者可能存在凝血功能异常，监测凝血指标有助于及时发现并处理凝血障碍。4.创面细菌培养及药敏试验：有助于明确创面感染的病原菌，并指导抗生素的选择。一般在烧伤后24-48小时内进行首次培养，以后根据病情定期复查。5.影像学检查：对于怀疑有吸入性损伤、合并骨折等情况的患者，需要进行胸部X线、CT等影像学检查，以明确诊断。三、烧伤的治疗（一）现场急救1.迅速脱离致伤源-热力烧伤：尽快脱去燃烧或热液浸渍的衣服，用冷水冲洗或浸泡伤处，以降低局部温度，减轻疼痛和损伤。如火焰烧伤应尽快灭火，可就地翻滚压灭火焰，或用湿毛巾、湿布等覆盖灭火。-化学烧伤：立即用大量清水冲洗，冲洗时间应不少于30分钟，以尽可能地清除化学物质，减轻损伤。对于一些特殊的化学物质，如磷烧伤，应先用湿布覆盖创面，再用大量清水冲洗，以防止磷继续燃烧。-电烧伤：立即切断电源，如无法切断电源，可用干燥的木棒、竹竿等绝缘物将电源拨开。2.保护创面：用清洁的敷料或布类简单包扎创面，避免创面再污染和损伤。3.镇静止痛：对于疼痛明显的患者，可给予适当的镇静止痛药物，如吗啡、哌替啶等，但应注意避免抑制呼吸。4.保持呼吸道通畅：对于有吸入性损伤或头面部烧伤的患者，应密切观察呼吸情况，如有呼吸困难，应及时进行气管切开或气管插管，以保证呼吸道通畅。（二）早期处理1.补液治疗-补液量的计算：国内常用的补液方案是伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（二度、三度）每千克体重应补充胶体液和电解质液共1.5ml（小儿为1.8ml，婴儿为2.0ml），另加基础水分2000ml（小儿按年龄或体重计算）。胶体液和电解质液的比例一般为0.5:1，严重深度烧伤可为0.75:0.75。伤后第二个24小时，胶体液和电解质液量为第一个24小时的一半，基础水分量不变。-补液方法：伤后第一个24小时的补液总量，应在伤后8小时内输入一半，后16小时输入另一半。补液过程中应密切观察患者的生命体征、尿量、精神状态等，根据患者的反应调整补液速度和补液量。2.创面处理-清创：在患者休克基本纠正、全身情况稳定后，应尽早进行创面清创。清创时应遵循无菌操作原则，用肥皂水和清水清洗创面周围皮肤，然后用生理盐水冲洗创面，去除创面的异物、污垢和脱落的表皮。对于水疱，小水疱可不予处理，大水疱可用消毒空针抽去水疱液，或在水疱低位剪一小口引流，水疱皮应予以保留，以保护创面。-包扎疗法：适用于四肢、躯干等部位的小面积烧伤。清创后，在创面上敷以凡士林纱布或其他抗生素纱布，再用多层纱布包扎，包扎压力应均匀适中，以达到保护创面、减少污染、减轻疼痛的目的。包扎后应密切观察肢体的血运情况，如有肢端肿胀、疼痛、麻木等症状，应及时松开包扎。-暴露疗法：适用于头面部、会阴部等部位的烧伤，以及大面积烧伤、深度烧伤等。将创面暴露于空气中，使创面干燥，不利于细菌生长繁殖。暴露疗法应保持室内清洁、温暖、干燥，室温一般维持在28-32℃，相对湿度为40%左右。创面可涂以烧伤膏、磺胺嘧啶银等药物，以保护创面、控制感染。（三）感染防治1.一般措施：加强营养支持，增强患者的抵抗力；严格遵守无菌操作原则，减少交叉感染的机会；保持创面清洁，及时清除创面的分泌物和坏死组织。2.抗生素的应用：根据创面细菌培养及药敏试验结果，合理选用抗生素。一般在烧伤早期，可经验性应用抗生素，预防感染。对于已有感染的患者，应根据病原菌的种类和药敏试验结果调整抗生素的种类和剂量。抗生素的应用应遵循足量、足疗程的原则，避免滥用抗生素导致耐药菌的产生。3.创面感染的处理：对于创面感染较轻的患者，可加强创面换药，局部应用抗生素。对于创面感染较重的患者，应及时进行清创手术，清除坏死组织，必要时可进行植皮手术，以促进创面愈合。（四）营养支持烧伤患者由于创面大量渗出、分解代谢增加等原因，常出现营养不良。营养支持对于提高患者的抵抗力、促进创面愈合具有重要意义。1.肠内营养：是烧伤患者营养支持的首选方法。对于胃肠功能正常的患者，应尽早开始肠内营养，可通过鼻胃管、鼻空肠管等途径给予。肠内营养制剂应选择营养丰富、易消化吸收的产品，如整蛋白型肠内营养制剂、短肽型肠内营养制剂等。2.肠外营养：对于胃肠功能障碍或肠内营养不能满足患者营养需求的患者，可采用肠外营养支持。肠外营养制剂应包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、矿物质等，以提供患者所需的能量和营养物质。（五）手术治疗1.切痂植皮术：适用于三度烧伤和深二度烧伤。一般在伤后3-5天进行切痂，切除坏死组织后，立即进行自体皮片移植。对于大面积烧伤患者，可采用微粒皮移植、异体皮或异种皮覆盖等方法，以扩大自体皮的覆盖面积。2.削痂植皮术：适用于深二度烧伤。在伤后3-7天，用手术刀削去坏死的表皮和部分真皮组织，然后进行植皮。削痂植皮术可以保留更多的有活力的组织，减少手术创伤，有利于创面愈合。3.皮肤软组织扩张术：对于烧伤后瘢痕挛缩畸形的患者，可采用皮肤软组织扩张术进行治疗。通过在瘢痕周围正常皮肤下植入扩张器，定期向扩张器内注入生理盐水，使皮肤逐渐扩张，然后切除瘢痕组织，用扩张后的皮肤修复创面。四、烧伤的康复治疗（一）物理治疗1.压力治疗：适用于烧伤后瘢痕增生的防治。通过穿戴弹力绷带、弹力套等压力装置，对瘢痕施加一定的压力，抑制瘢痕组织的增生。压力治疗应尽早开始，持续时间一般为6-12个月。2.激光治疗：对于烧伤后瘢痕疙瘩、增生性瘢痕等，可采用激光治疗。激光治疗可以破坏瘢痕组织中的血管，减少瘢痕组织的血液供应，从而达到抑制瘢痕增生的目的。3.按摩治疗：通过按摩可以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，软化瘢痕组织。按摩应在创面愈合后尽早开始，每天按摩2-3次，每次15-20分钟。（二）康复训练1.关节活动度训练：烧伤后由于瘢痕挛缩等原因，常导致关节活动受限。应尽早进行关节活动度训练，包括主动运动和被动运动。主动运动可以增强肌肉力量，促进关节功能恢复；被动运动可以防止关节粘连，扩大关节活动范围。2.肌肉力量训练：通过肌肉力量训练可以增强肌肉力量，提高肢体的运动能力。肌肉力量训练应根据患者的病情和身体状况逐渐增加训练强度和训练时间。3.日常生活活动能力训练：帮助患者恢复日常生活活动能力，如穿衣、进食、洗漱等。训练应根据患者的实际情况制定个性化的训练方案，逐步提高患者的生活自理能力。五、烧伤的随访烧伤患者出院后应定期进行随访，以便及时发现并处理并发症，指导康复治