有机磷中毒诊疗指南

有机磷中毒诊疗指南一、概述有机磷化合物是目前应用最广泛的杀虫剂，对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有机磷中毒在临床上较为常见，多因生产、使用过程中防护不当或误服、自服等原因引起。二、病因和发病机制1.病因-生产性中毒：在有机磷农药生产过程中，设备密闭不严，生产者防护不当，农药可经呼吸道、皮肤吸收而中毒。-使用性中毒：在农药使用过程中，如配药、喷洒时，操作者未按操作规程，防护措施不到位，农药可通过皮肤、呼吸道进入人体而导致中毒。-生活性中毒：主要由于误服、自服或摄入被有机磷农药污染的食物、水等引起。2.发病机制有机磷农药进入人体后，主要与乙酰胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使乙酰胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在体内大量蓄积，作用于胆碱能受体，产生相应的临床表现。三、临床表现1.急性中毒-毒蕈碱样症状：又称M样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增多、呼吸困难，严重者可出现肺水肿。-烟碱样症状：又称N样症状，是由于乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者可因呼吸肌麻痹而死亡。此外，交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。-中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。2.迟发性多发性神经病少数患者在急性重度中毒症状消失后2-3周，可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。3.中间型综合征在急性中毒后24-96小时，个别在7天后出现以部分脑神经支配的肌肉、屈颈肌、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减弱或麻痹为主要表现的综合征。患者可出现抬头困难、肩外展及屈髋困难、睁眼及眼球活动受限、声嘶、吞咽困难、呼吸肌麻痹等，严重者可因呼吸衰竭而死亡。四、诊断1.病史有有机磷农药接触史，如生产、使用过程中的防护不当，或误服、自服等情况。2.临床表现具有典型的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状和体征，如瞳孔缩小、多汗、流涎、肌纤维颤动、意识障碍等。3.实验室检查-全血胆碱酯酶活力测定：是诊断有机磷中毒的特异性实验室指标，对判断中毒程度、疗效和预后有重要意义。正常人全血胆碱酯酶活力为100%，急性有机磷中毒时，胆碱酯酶活力下降，轻度中毒时胆碱酯酶活力一般在50%-70%，中度中毒时在30%-50%，重度中毒时小于30%。-尿中有机磷代谢产物测定：对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿排出，敌百虫中毒时在尿中出现三氯乙醇，通过测定这些代谢产物可反映毒物吸收情况，有助于诊断。五、鉴别诊断1.与其他中毒相鉴别如安眠药中毒、一氧化碳中毒等。安眠药中毒多有服用大量安眠药史，患者表现为嗜睡、昏迷，无瞳孔缩小、肌纤维颤动等有机磷中毒的典型表现；一氧化碳中毒有一氧化碳接触史，患者口唇呈樱桃红色，血液碳氧血红蛋白测定阳性。2.与其他疾病相鉴别如急性胃肠炎、脑炎等。急性胃肠炎有不洁饮食史，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，无有机磷中毒的特殊体征；脑炎患者有发热、头痛、呕吐、颈项强直等表现，脑脊液检查有异常改变。六、治疗1.现场急救立即将患者撤离中毒现场，移至空气新鲜处，脱去污染的衣物，用肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤、毛发和指甲等。如眼睛受污染，可用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液冲洗。2.清除毒物-催吐：适用于神志清楚、能合作的患者。可让患者饮温水300-500ml，然后用手指、压舌板等刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直至吐出物澄清无味为止。-洗胃：一般在服毒后6小时内洗胃效果最好，但超过6小时者，由于部分毒物仍可滞留于胃内，多数仍有洗胃的必要。常用洗胃液有2%碳酸氢钠溶液、1:5000高锰酸钾溶液、生理盐水等。但敌百虫中毒禁用2%碳酸氢钠溶液洗胃，因为敌百虫在碱性溶液中可转化为毒性更强的敌敌畏；对硫磷、内吸磷、乐果、马拉硫磷等中毒禁用1:5000高锰酸钾溶液洗胃，因为这些有机磷农药被氧化后毒性增强。洗胃时应注意先抽尽胃内容物，再反复冲洗，直至洗出液澄清无味为止，一般洗胃液用量为10000-20000ml。-导泻：洗胃后可经胃管注入硫酸钠或硫酸镁导泻，以促进毒物排出。但昏迷患者不宜用硫酸镁导泻，以免镁离子吸收后加重中枢抑制。3.解毒药物的应用-胆碱酯酶复活剂：常用药物有氯解磷定、碘解磷定等。这些药物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，解除烟碱样症状。使用原则是早期、足量、重复给药。氯解磷定首次剂量，轻度中毒0.5-0.75g，中度中毒0.75-1.5g，重度中毒1.5-2.0g，稀释后缓慢静脉注射，以后根据病情每1-2小时重复给药，或静脉滴注维持。碘解磷定剂量与氯解磷定相当，但溶解度低，使用不便。-抗胆碱药：最常用的是阿托品，能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制。使用原则是早期、足量、反复给药，尽快达到“阿托品化”。阿托品化的指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部啰音减少或消失、心率加快等。阿托品首次剂量，轻度中毒1-2mg，中度中毒2-4mg，重度中毒5-10mg，静脉注射，以后根据病情每10-30分钟重复给药，直至达到阿托品化后，再逐渐减量维持。4.对症治疗-保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，给予吸氧，必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助呼吸。-防治肺水肿：有机磷中毒患者易发生肺水肿，可给予糖皮质激素、利尿剂等治疗。-防治脑水肿：可给予甘露醇、呋塞米等脱水剂，降低颅内压。-维持水、电解质和酸碱平衡：根据患者的出入量和血液生化检查结果，及时补充液体和电解质，纠正酸碱平衡紊乱。-防治感染：加强护理，防止肺部感染、泌尿系统感染等并发症的发生。如有感染迹象，应根据病原菌选用敏感抗生素治疗。5.中间型综合征和迟发性多发性神经病的治疗-中间型综合征：主要是给予呼吸支持，及时行气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助呼吸，同时给予对症治疗和营养支持。-迟发性多发性神经病：可给予维生素B1、B6、B12等神经营养药物，配合针灸、理疗等康复治疗。七、护理1.一般护理-休息与环境：患者应卧床休息，保持病室安静、整洁、空气新鲜。-饮食护理：中毒早期应禁食，待病情好转后，可给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。2.病情观察-生命体征：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，尤其是呼吸情况，注意有无呼吸频率、节律的改变，有无呼吸困难、发绀等。-神志及瞳孔变化：观察患者的神志状态，瞳孔大小、形状及对光反射情况，判断病情的严重程度和治疗效果。-胆碱酯酶活力：定期复查全血胆碱酯酶活力，了解病情的恢复情况。3.用药护理-胆碱酯酶复活剂：静脉注射时速度不宜过快，以免引起头晕、头痛、乏力、视力模糊、复视、血压升高等不良反应。用药过程中应密切观察患者的反应，如有异常及时报告医生。-阿托品：注意观察阿托品化和阿托品中毒的表现。阿托品中毒表现为瞳孔扩大、烦躁不安、神志模糊、谵妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，一旦出现应立即停药，并给予对症处理。4.心理护理有机磷中毒患者多因自杀或意外事故所致，患者可能存在焦虑、恐惧、抑郁等心理问题。护理人员应关心、体贴患者，耐心倾听患者的诉说，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。八、预防1.生产和使用过程中的预防-生产有机磷农药的工厂应加强生产设备的维护和管理，确保设备密闭良好，防止农药泄漏。-生产者应严格遵守操作规程，做好个人防护，如佩戴口罩、手套、防护服等。-在农药使用过程中，应选择合适的天气和时间，避免在高温、大风天气下施药。施药人员应穿长袖衣裤、戴口罩和手套，施药后及时清洗身体和更换衣物。2.生活中的预防-加强对有机磷农药的管理，妥善保管，防止儿童、精神病人等误服。-不食用被有机磷农药污染的食物和水，蔬菜、水果在食用前应充分清洗。九、试题1.单选题-有机磷中毒时，毒蕈碱样症状的发生机制是（）A.乙酰胆碱过度兴奋交感和副交感神经节前纤维B.乙酰胆碱过度兴奋副交感神经末梢C.乙酰胆碱过度兴奋副交感及交感神经节后纤维D.乙酰胆碱过度兴奋运动神经E.乙酰胆碱过度兴奋中枢神经系统答案：B-诊断有机磷中毒的最重要指标为（）A.确切的接触史B.毒蕈碱样和烟碱样症状C.全血胆碱酯酶活力降低D.阿托品试验阳性E.呕吐物有大蒜味答案：C-有机磷中毒患者应用阿托品时，下列哪项指标提示阿托品化（）A.瞳孔较前扩大B.口干、皮肤干燥C.颜面潮红D.肺部啰音减少或消失E.以上都是答案：E2.多选题-有机磷中毒的临床表现有（）A.毒蕈碱样症状B.烟碱样症状C.中枢神经系统症状D.迟发性多发性神经病E.中间型综合征答案：ABCDE-下列关于有机磷中毒洗胃的叙述，正确的是（）A.一般在服毒后6小时内洗胃效果最好B.敌百虫中毒禁用2%碳酸氢钠溶液洗胃C.对硫磷、内吸磷等中毒禁用1:5000高锰酸钾溶液洗胃D.洗胃时应先抽尽胃内容物，再反复冲洗E.洗胃液用量一般为10000-20000ml答案：ABCDE3.简答题-简述有机磷中毒的现场急救措