房颤患者的卒中预防

房颤患者的卒中预防近年来，随着人口老龄化，房颤发生率逐年增加，估计全国房颤患者在1000万以上。房颤可导致多种危害，房颤发生时，可使每搏量可下降≥25％，是诱发和加重心衰的主要原因。血栓栓塞事件是房颤最严重也是危害最大的并发症之一，房颤持续48小时即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位，血栓脱落可导致动脉栓塞，其中90％是脑动脉栓塞。Framingham研究显示，房颤引起脑栓塞发生率是非房颤患者的5.6倍；非瓣膜性房颤患者每年栓塞事件发生率为5％左右，是非房颤患者的2～7倍，占所有脑栓塞事件的15％～20％。随着年龄的增长，房颤患者血栓栓塞的发生率逐年增加。房颤所致的卒中具有很高的死亡率、致残率和复发率，带来严重的经济和社会负担。一、血栓栓塞危险评估（CHA2DS2-VASc评分）：欧美房颤指南及中国专家共识推荐临床医生使用CHA2DS2-VASc评分预测房颤患者栓塞风险。房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险，确定房颤患者的危险分层。无危险因素，即男性评分0分者或女性评分1分者不需抗栓治疗；男性评分为1分者女性评分为2分者，需评估出血风险及考虑患者意愿，与患者商议是否抗抗凝药物治疗；评分≥2分的房颤患者血栓栓塞危险因素较高，应接受抗凝治疗。二、抗凝出血危险评估(HAS-BLED评分)：在抗凝治疗开始前,应对房颤患者抗凝出血的风险进行评估。HAS-BLED评分有助于评价房颤患者抗凝出血风险，评分≤2分为出血低风险者，评分≥３分时提示出血风险增高，须警惕，并定期复查。从房颤血栓栓塞的危险分层和抗凝出血危险评估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，HAS-BLED出血风险积分增高者，发生血栓栓塞事件的风险往往也高，但并非抗凝禁忌，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，如积极控制高血压，改善肝、肾功能异常等可控因素。注：高血压定义为收缩压＞160mmHg；肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素＞2倍正常值上限，丙氨酸转氨酶＞3倍正常值上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L；出血指既往出血史和／或出血倾向；国际标准化比值（INR）易波动指INR不稳定，在治疗窗内的时间＜60％；药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药。三.抗栓药物选择：1、阿司匹林：阿司匹林预防房颤脑卒中的有效性远不如华法林，血栓风险较低的房颤患者应用阿司匹林治疗的获益并不明显，且阿司匹林不能有效预防严重脑卒中。许多随机临床试验显示，房颤患者应用阿司匹林没有显著获益，且有出血风险。ACTIVE-W试验证实阿司匹林与氯吡格雷的双联抗血小板治疗也由劣于华法林。因此，阿司匹林在预防非瓣膜性房颤患者发生卒中的地位明显下降。目前欧美指南及中国专家共识已将阿司匹林排除在房颤抗凝治疗之外。2、华法林：维生素K拮抗剂华法林自上世纪50年代问世以来一直是唯一和不可替代的口服抗凝药物，广泛用于血栓性疾病及房颤患者预防血栓栓塞事件，华法林治疗可使房颤患者发生脑卒中的相对危险度降低64％，每年发生脑卒中的绝对危险度降低2.7％，使全因死亡率降低26％。但该药物本身及其使用过程中仍存在诸多问题：华法林代谢易受食物、药物等因素影响，药物起效、失效时间长;个体对华法林的治疗反应与基因背景有关;华法林治疗窗口窄，需频繁监测患者凝血功能来滴定剂量，以最大限度地平衡抗凝效果与出血风险，从而导致患者服药依从性差。3、非维生素K口服抗凝药物（NOACs）：NOACs可特异性阻断凝血链中某一关键环节，从而达到抗凝疗效，代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯、直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班等。RE-LY及ROCKET-AF研究发现：NOACs达比加群酯（110mg，每日2次）和利伐沙班（20mg，每日1次）在预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相似，并可降低大出血的发生率，明显降低颅内出血的发生率，具有更好的安全性。NOACs作为华法林的替代选择被广泛使用。但NOACs仍然存在一定的限制，如在慢性肾功能不全患者中的应用，特别是终末期肾病患者禁用NOACs。四.房颤栓塞的非药物预防方法——经皮左心耳封堵术无论是传统的法华林，还是NOACs，最大的一个弊端就是出血，这种出血可以是致命性的出血，还有的患者可能需要服用几十年的抗凝药。左心耳的封堵，作为房颤血栓预防的一种新方法，为房颤患者提供了新的选择。约90％的栓子来源于左心耳，左心耳封堵以后，就不用担心左心耳形成血栓再引起栓塞，是很有发展前景的一种治疗方法。总之，抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一，房颤卒中风险应选用基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分进行评估。口服抗凝药的出血风险推荐使用HAS