湿疹合并感染的护理个案

湿疹合并感染的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，汉族，无业。因“全身红斑、丘疹伴瘙痒10年，加重伴渗液、疼痛3天”于2025年9月15日入院。患者10年前无明显诱因出现双下肢散在红斑、丘疹，伴剧烈瘙痒，当地医院诊断为“湿疹”，予外用糖皮质激素软膏（具体不详）后症状缓解，但病情反复发作，时轻时重。近3年来，湿疹发作频率增加，累及范围逐渐扩大至躯干及上肢。3天前患者因搔抓后出现皮损处渗液、脓性分泌物，伴*局部疼痛，瘙痒加剧，夜间难以入眠，自行涂抹既往使用的激素软膏后症状无改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“湿疹合并感染”收入皮肤科病房。（二）主诉全身红斑、丘疹伴瘙痒10年，加重伴渗液、疼痛3天。（三）现病史患者10年前首次出现双下肢红斑、丘疹，瘙痒明显，无渗液、疼痛，外院诊断“湿疹”，予外用药物（具体名称不详）治疗后症状缓解。此后每于接触尘螨、花粉或进食海鲜后病情发作，表现为皮损范围扩大、瘙痒加剧，多次在外院就诊，予“糠酸莫米松乳膏”“氯雷他定片”等药物治疗后可缓解。3天前患者因家中清洁卫生后接触灰尘，再次出现全身皮损加重，自觉瘙痒剧烈，反复搔抓后出现双小腿、右上肢皮损处渗液，逐渐出现黄色脓性分泌物，伴*局部灼热感及疼痛，体温波动于37.8-38.2℃之间，无寒战、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹泻。自行外用“糠酸莫米松乳膏”2次后症状未缓解，瘙痒及疼痛症状持续加重，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重近3天下降约1kg。（四）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史，但对尘螨、花粉过敏。预防接种史随当地计划进行。（五）身体评估T38.1℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，体重55kg，身高160-，BMI21.5kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，慢性病容，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部：头皮散在红斑、丘疹，部分皮损覆有细小鳞屑，眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈部皮肤可见散在红斑，无渗液。躯干：胸腹部、背部可见大片状红斑，边界不清，红斑基础上可见密集分布的丘疹、丘疱疹，部分丘疹顶端破溃，少量渗液，无脓性分泌物。四肢：双上肢（以右上肢为主）、双下肢（以小腿伸侧为主）可见大面积红斑、丘疹，部分区域融合成片，右上肢肘部、双小腿中下1/3处可见明显渗液及黄色脓性分泌物，皮损周围皮肤红肿，触之皮温升高，压痛阳性。指（趾）甲无变形、变色，甲周皮肤无红肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。其余系统检查未见异常。（六）辅助检查1.血常规（2025-09-15门诊）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比16.5%，嗜酸性粒细胞百分比4.8%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.C反应蛋白（2025-09-15门诊）：45mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.血沉（2025-09-15门诊）：35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。4.皮损分泌物培养+药敏试验（2025-09-15入院后）：结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、克林霉素敏感，对青霉素耐药。5.肝肾功能、电解质、血糖（2025-09-15入院后）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯98mmol/L，血糖5.3mmol/L，均在正常范围。6.过敏原检测（2025-09-16）：尘螨（+++），花粉（++），牛奶、鸡蛋、海鲜等过敏原阴性。（七）护理评估1.皮肤完整性：患者全身多处皮肤出现红斑、丘疹、渗液及脓性分泌物，尤其是右上肢肘部、双小腿中下1/3处皮肤破损，存在皮肤完整性受损。2.疼痛：患者皮损处有灼热感及疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度为6分，属于中度疼痛。3.感染：患者体温升高（38.1℃），血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及血沉增快，皮损分泌物培养出金黄色葡萄球菌，存在明确的感染征象。4.睡眠：因瘙痒、疼痛症状明显，患者夜间难以入眠，睡眠质量差，每日睡眠时间约4小时。5.营养：患者食欲减退，近3天体重下降1kg，存在营养摄入不足的风险。6.心理状态：患者湿疹病史长达10年，病情反复发作，此次合并感染后症状加重，担心疾病预后，出现焦虑、烦躁情绪，乐于与人沟通，但对治疗信心不足。7.知识缺乏：患者对湿疹的病因、诱发因素、正确的皮肤护理方法及用药知识了解不足，存在自行用药及搔抓皮损的行为。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损与湿疹导致皮肤红斑、丘疹、渗液及感染有关。2.急性疼痛与皮肤破损及感染引起的*局部炎症反应有关。3.体温过高与皮肤感染引起的全身炎症反应有关。4.睡眠形态紊乱与瘙痒、疼痛及焦虑情绪有关。5.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、摄入不足有关。6.焦虑与病情反复发作、症状加重及担心预后有关。7.知识缺乏：缺乏湿疹合并感染的护理及用药相关知识。（二）护理目标1.患者皮肤破损处渗液、脓性分泌物减少，创面逐渐愈合，皮肤完整性得到恢复，入院1周内皮损处无新增渗液，2周内创面基本愈合。2.患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下，入院3天内疼痛得到有效缓解。3.患者体温恢复正常，入院48小时内体温降至37.3℃以下，且持续稳定。4.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时，入睡时间缩短，夜间无因瘙痒、疼痛醒来的情况。5.患者食欲恢复，营养摄入充足，体重稳定或略有增加，1周内体重恢复至入院前水平。6.患者焦虑情绪缓解，能够主动配合治疗护理，对疾病预后有信心。7.患者掌握湿疹合并感染的护理及用药知识，能够正确进行皮肤护理，避免诱发因素，遵医嘱用药。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理1.创面清洁与换药：根据皮损情况采取不同的清洁方法。对于有明显渗液及脓性分泌物的创面（右上肢肘部、双小腿中下1/3处），每日用生理盐水250ml+庆大霉素8万U浸湿无菌纱布进行湿敷，每次湿敷20-30分钟，每日2次。湿敷后用无菌棉签轻轻拭干创面，然后涂抹莫匹罗星软膏（根据药敏试验结果选择），范围超过创面边缘1-2-，最后用无菌纱布覆盖，胶布固定。对于无渗液的红斑、丘疹处，每日用温水清洁皮肤后，涂抹糠酸莫米松乳膏（弱效糖皮质激素，避免长期大面积使用），每日1次。换药时严格执行无菌操作，观察创面渗液、红肿情况及愈合进度，做好记录。2.皮肤保护：指导患者穿宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质的衣物。保持床单、被套清洁干燥，每日更换1次，更换时动作轻柔，避免摩擦皮损处。告知患者避免搔抓皮肤，修剪指甲至平齐，必要时戴棉质手套，防止抓破皮肤加重感染。避免使用刺激性强的肥皂、沐浴露等清洁用品，洗澡水温控制在37-38℃，洗澡时间不宜过长，每次10-15分钟，每周洗澡2-3次即可。3.环境管理：保持病室环境清洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度保持在50%-60%。定期开窗通风，每日通风2次，每次30分钟。避免病室内摆放鲜花、盆栽等易引起过敏的物品，减少尘螨滋生。（二）感染控制1.体温监测：每4小时测量患者体温1次，记录体温变化情况。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），每次擦浴15-20分钟，同时鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服。2.抗生素应用护理：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时1次。用药前严格执行三查七对制度，询问患者过敏史，进行头孢类药物皮试，皮试阴性后方可用药。输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难等过敏反应，以及有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。输液完毕后观察30分钟，无异常反应方可让患者离开。按时按量给药，保证药物疗效，疗程为7天。3.病情观察：密切观察患者皮损处红肿、渗液、脓性分泌物的变化，以及全身症状（如精神状态、食欲、体温等）。每日复查血常规、C反应蛋白，观察炎症指标的变化。根据药敏试验结果及时调整抗生素种类，确保感染得到有效控制。（三）疼痛护理1.疼痛评估：每日定时（早8点、午12点、晚6点、睡前）采用NRS评分法评估患者疼痛程度，并记录在疼痛护理单上。若患者疼痛程度加重，及时报告医生，调整治疗方案。2.疼痛缓解措施：除了遵医嘱使用抗生素控制感染减轻炎症性疼痛外，可采取非药物止痛措施。如指导患者进行深呼吸、听舒缓的音乐、看喜欢的书籍等，转移注意力，缓解疼痛。保持病室安静，减少外界刺激，为患者创造舒适的休息环境。避免触碰、压迫皮损处，更换体位时动作轻柔。3.药物止痛护理：若患者NRS评分持续在4分以上，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无头晕、恶心、便秘等不良反应。告知患者用药期间避免饮酒，防止发生不良反应。（四）睡眠护理1.睡眠评估：每日采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评估患者睡眠质量，询问患者睡眠情况，包括入睡时间、睡眠时间、睡眠深度、是否易醒等，并记录。2.改善睡眠环境：保持病室光线柔和，夜间关闭不必要的灯光，使用遮光窗帘。调节病室温度和湿度至适宜范围，减少噪音干扰，必要时为患者提供耳塞。3.睡眠习惯指导：指导患者养成良好的睡眠习惯，每日固定作息时间，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免吸烟。睡前可温水泡脚15-20分钟，促进血液循环，缓解疲劳，有助于入睡。4.症状控制：积极控制患者瘙痒、疼痛症状，如睡前给予氯雷他定片10mg口服（抗组胺药，缓解瘙痒），确保患者在睡前瘙痒、疼痛得到有效缓解，减少因症状导致的睡眠中断。（五）营养支持1.营养评估：采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，结果为潜在营养不良。评估患者饮食情况，了解患者的饮食习惯和口味偏好。2.饮食指导：根据患者的过敏史（对尘螨、花粉过敏，对牛奶、鸡蛋、海鲜不过敏），制定合理的饮食计划。给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类（非海鲜类）、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进创面愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，避免食用油腻、油炸食物。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，保证营养摄入。3.营养监测：每日监测患者体重变化，每周测量2次。观察患者食欲情况，记录进食量。定期复查血常规、血清白蛋白等营养指标，评估营养改善情况。若患者食欲持续不佳，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素）口服，每次30g，每日3次，补充营养。（六）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分65分，属于中度焦虑。与患者进行沟通交流，了解患者的焦虑原因，主要为担心病情反复发作、治疗效果不佳及医疗费用等。2.沟通与支持：每日抽出固定时间与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和感受，给予情感上的支持和安慰。向患者讲解湿疹合并感染的疾病知识、治疗方案及预后情况，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。邀请同病房病情好转的患者与该患者交流经验，减轻患者的孤独感和焦虑感。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法、冥想等。每日早晚各进行1次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，放松身心。4.家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者的病情及心理状态，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者精神和物质上的支持，让患者感受到家庭的温暖。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解湿疹的病因、诱发因素（如尘螨、花粉、刺激性食物、精神压力等）、临床表现及并发症。告知患者湿疹是一种慢性炎症性皮肤病，易反复发作，但通过规范治疗和护理可以有效控制病情。2.用药指导：详细告知患者外用及口服药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。外用糖皮质激素软膏应避免长期大面积使用，防止出现皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应；莫匹罗星软膏应涂抹在创面及周围皮肤；抗组胺药可能会引起嗜睡，告知患者用药期间避免驾驶车辆或操作精密仪器。指导患者遵医嘱按时按量用药，不可自行增减药量或停药。3.皮肤护理指导：教会患者正确的皮肤清洁方法、创面换药方法及皮肤保护措施。告知患者避免搔抓、摩擦皮肤，避免使用刺激性清洁用品，穿着纯棉衣物，保持皮肤清洁干燥。指导患者观察皮肤情况，如出现皮损加重、渗液、疼痛等情况，及时就医。4.饮食指导：再次强调饮食注意事项，避免食用已知的过敏原及刺激性食物，合理搭配饮食，保证营养均衡。5.生活习惯指导：指导患者养成良好的生活习惯，保持规律作息，避免熬夜，适当进行体育锻炼（如散步、太极拳等），增强机体抵抗力。保持心情舒畅，避免精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。6.定期复查：告知患者出院后定期复查，首次复查时间为出院后1周，以后根据病情每2-4周复查1次。复查项目包括血常规、C反应蛋白及皮损情况评估等，以便医生及时调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理个体化：根据患者不同部位、不同程度的皮损情况，采取了差异化的清洁和换药方法，如对有渗液及脓性分泌物的创面进行湿敷+抗生素软膏涂抹+无菌纱布覆盖，对无渗液的皮损进行温水清洁+糖皮质激素软膏涂抹，针对性强，促进了创面的愈合。2.多维度症状管理：针对患者的疼痛、睡眠、营养等问题，采取了药物治疗与非药物治疗相结合的综合护理措施。如疼痛护理中，除了使用止痛药外，还采用了转移注意力、改善环境等非药物方法；睡眠护理中，从环境、习惯、症状控制等多方面入手，有效改善了患者的睡眠质量。3.心理护理与健康教育相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理症状，还重视患者的心理状态，通过沟通交流、放松训练、家庭支持等方式缓解患者的焦虑情绪。同时，将健康教育贯穿于整个护理过程中，让患者及家属逐步掌握疾病护理知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.创面观察不够细致：在入院初期，对患者创面渗液的颜色、性质及量的记录不够详细，未能及时发现创面感染加重的细微变化，直到复查血常规时才发现炎症指标明显升高。2.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了健康教育，但在出院前的评估中发现，患者对部分用药知识（如糖皮质激素软膏的使用疗程）和诱