输尿管中段结石的护理个案

输尿管中段结石的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“左侧腰腹部疼痛伴恶心呕吐4小时”于2025年5月10日15:00急诊入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史，否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者缘于4小时前无明显诱因出现左侧腰腹部持续性疼痛，呈绞痛样，疼痛程度剧烈，VAS评分8分，疼痛向会阴部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。在家自行服用“布洛芬缓释胶囊”1粒后疼痛无缓解，遂来我院急诊就诊。急诊行泌尿系B超检查提示：左侧输尿管中段可见一大小约1.2-×0.8-的强回声光团，后方伴声影，左侧肾盂轻度分离，分离深度约1.5-。急诊以“左侧输尿管中段结石、肾积水”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO₂：98%（自然空气下）。神志清楚，急性病容，痛苦表情，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（+++），尿蛋白（-），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.0。血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸420μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。2.影像学检查：泌尿系B超（2025年5月10日急诊）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，左侧肾盂分离约1.5-，左侧输尿管中段距肾门约8-处可见一大小约1.2-×0.8-的强回声光团，后方伴声影，右侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。泌尿系CT平扫（2025年5月10日入院后）：左侧输尿管中段可见一大小约1.3-×0.9-的高密度结石影，CT值约1050Hu，相应输尿管管腔扩张，直径约1.2-，左侧肾盂及肾盏轻度扩张积水，肾实质未见明显异常密度影，右侧输尿管及双肾未见明显异常。（五）护理评估1.生理评估：患者左侧腰腹部持续性绞痛，VAS评分8分，伴恶心呕吐，已影响进食和睡眠。左侧肾盂轻度积水，尿常规提示镜下血尿，血常规白细胞及中性粒细胞百分比轻度升高，考虑存在尿路刺激及轻微炎症反应。肾功能指标正常，无肾功能损害。2.心理评估：患者因突发剧烈疼痛，对疾病缺乏了解，担心治疗效果及预后，表现出明显的焦虑情绪，情绪紧张，频繁询问病情及治疗方案。3.社会支持系统评估：患者已婚，配偶及子女均在身边，家庭关系和睦，配偶对其照顾周到，经济状况良好，能承担治疗费用。患者为建筑工人，单位同事关系融洽，能给予一定的关心和支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与输尿管结石刺激输尿管黏膜引起平滑肌痉挛有关。2.焦虑：与突发剧烈疼痛、对疾病知识缺乏及担心治疗效果有关。3.知识缺乏：缺乏输尿管结石的病因、治疗方法、饮食及预防复发等相关知识。4.有体液不足的风险：与恶心呕吐导致体液丢失有关。5.潜在并发症：感染、石街形成、肾功能损害等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。3.患者及家属掌握输尿管结石的相关知识，能复述病因、治疗方法、饮食及预防复发要点。4.患者体液平衡维持正常，无脱水表现，尿量维持在1500ml/d以上。5.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌肉注射山莨菪碱注射液10mg、哌替啶注射液50mg，观察药物疗效及不良反应。指导患者采用深呼吸、放松疗法等非药物方法缓解疼痛。2.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者及家属详细解释疾病的病因、治疗方案及预后，缓解其焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。3.健康指导：向患者及家属发放输尿管结石健康宣教资料，讲解疾病相关知识，包括病因（如饮水不足、饮食中高钙高草酸摄入过多、代谢异常等）、治疗方法（如药物排石、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石取石术等）、饮食注意事项（如多饮水、限制高草酸食物摄入、控制钙的摄入、减少动物蛋白摄入等）及预防复发措施（如定期复查、适当运动等）。4.体液平衡护理：密切观察患者恶心呕吐情况，记录呕吐物的量、颜色、性质。遵医嘱给予静脉补液，补充丢失的体液和电解质，维持水盐平衡。鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，促进结石排出。观察患者尿量、尿色变化，记录24小时出入量。5.并发症预防及护理：密切观察患者体温、血常规、尿常规等指标变化，遵医嘱给予抗生素预防感染。观察患者有无腰痛加重、尿量减少、血尿加重等情况，警惕石街形成及肾功能损害的发生。若出现异常及时报告医生，并配合医生进行处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者于2025年5月10日15:00入院，责任护士接到患者后，立即协助患者取舒适卧位，左侧腰腹部给予热敷，缓解疼痛。测量生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。协助患者完成各项入院检查，如血常规、尿常规、血生化、凝血功能、泌尿系CT平扫等。15:30患者仍诉左侧腰腹部疼痛剧烈，VAS评分8分，伴恶心感。立即报告医生，遵医嘱给予肌肉注射山莨菪碱注射液10mg、哌替啶注射液50mg。注射后30分钟，患者疼痛有所缓解，VAS评分降至5分，恶心感减轻。责任护士再次与患者沟通，向其解释疼痛缓解的原因及后续治疗方案，患者焦虑情绪略有缓解。17:00患者进食少量流质饮食后无呕吐，责任护士鼓励患者多饮水，告知其多饮水的目的是增加尿量，促进结石排出，患者表示理解并配合，已饮水300ml。遵医嘱给予静脉输注0.9%氯化钠注射液500ml+注射用头孢曲松钠2.0g，预防感染。19:00患者诉疼痛进一步缓解，VAS评分降至3分，无恶心呕吐。测量生命体征：T36.7℃，P85次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。责任护士指导患者进行深呼吸放松训练，告知其避免剧烈活动，可适当床上活动。记录24小时出入量，截至19:00，入量800ml，出量300ml（尿液）。22:00患者已入睡，睡眠状态良好，无疼痛不适。责任护士巡视病房时，观察患者呼吸平稳，生命体征正常。（二）入院第2日护理干预2025年5月11日8:00，责任护士巡视病房，患者诉左侧腰腹部轻微胀痛，VAS评分2分，无恶心呕吐。测量生命体征：T36.6℃，P82次/分，R18次/分，BP128/78mmHg。查看患者24小时出入量：入量2500ml，出量1800ml，尿量颜色呈淡红色。8:30主管医生查房，根据患者病情及检查结果，决定给予体外冲击波碎石治疗，定于当日14:00进行。责任护士向患者及家属详细解释体外冲击波碎石的原理、过程、注意事项及可能的不良反应，如血尿、疼痛加重等，患者及家属表示理解并签署治疗同意书。9:00责任护士协助患者完成碎石前准备，如排空膀胱、去除身上金属物品等。指导患者碎石前避免进食过饱，可进食少量易消化食物。11:00患者进食午餐后无不适，继续鼓励患者多饮水，截至11:00已饮水800ml。13:30责任护士护送患者至碎石室，与碎石室护士进行交接。14:00患者开始进行体外冲击波碎石治疗，治疗过程顺利，历时约30分钟。治疗后患者返回病房，诉左侧腰腹部疼痛较前略有加重，VAS评分4分，无恶心呕吐。责任护士立即给予左侧腰腹部热敷，指导患者多饮水，促进结石碎片排出。遵医嘱给予肌肉注射山莨菪碱注射液10mg，缓解输尿管痉挛。15:00患者疼痛缓解，VAS评分降至2分，尿量颜色较前加深，呈鲜红色。责任护士告知患者碎石后出现血尿是正常现象，是结石碎片损伤输尿管黏膜所致，一般会在1-2天内自行缓解，嘱患者不必过于担心，继续多饮水。17:00患者诉无明显不适，VAS评分1分，尿量约1500ml，尿色淡红色。遵医嘱继续给予静脉输注0.9%氯化钠注射液500ml+注射用头孢曲松钠2.0g。20:00患者睡眠良好，无疼痛不适，生命体征正常。责任护士巡视病房时，再次强调多饮水的重要性，患者表示会积极配合。（三）入院第3日护理干预2025年5月12日8:00，责任护士巡视病房，患者诉左侧腰腹部无明显疼痛，VAS评分0分，无恶心呕吐。测量生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。查看患者24小时出入量：入量3000ml，出量2200ml，尿量颜色恢复正常，呈淡黄色。8:30主管医生查房，查看患者泌尿系CT复查结果：左侧输尿管中段结石已碎裂成多个小结石，最大直径约0.4-，左侧肾盂积水较前减轻，分离深度约0.8-。医生指示患者目前病情稳定，可给予药物排石治疗，遵医嘱口服排石颗粒1袋，每日3次，多饮水，适当增加活动量，促进结石碎片排出。9:00责任护士向患者及家属讲解药物排石的注意事项，告知患者口服排石颗粒后可能会出现轻微腹胀、腹泻等不良反应，如出现不适及时告知护士。指导患者适当进行跳跃运动、爬楼梯等活动，促进结石碎片排出。11:00患者进食午餐后无不适，已饮水1000ml，自行在病房内进行散步活动。14:00患者诉无明显不适，排尿时未发现明显结石碎片排出。责任护士鼓励患者继续坚持多饮水和适当活动，告知其结石碎片排出需要一定时间，不要过于着急。16:00遵医嘱复查尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（+），尿蛋白（-）。血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.0%。18:00患者晚餐后无不适，继续进行跳跃运动20分钟。责任护士巡视病房时，与患者及家属进行健康宣教，再次强调饮食注意事项，如避免食用菠菜、苋菜、动物内脏、海鲜等高草酸、高嘌呤食物，减少浓茶、咖啡的摄入，多食用新鲜蔬菜水果等。（四）入院第4日至第7日护理干预2025年5月13日至5月16日，患者病情持续稳定，无腰腹部疼痛，无恶心呕吐，精神状态良好，食欲睡眠正常。每日饮水量均保持在2500-3000ml，尿量维持在2000-2500ml，尿色正常。患者积极配合进行适当活动，如散步、跳跃运动等。5月15日患者排尿时发现排出1枚大小约0.3-×0.2-的结石碎片，立即告知责任护士，患者及家属非常高兴，信心大增。期间，责任护士每日密切观察患者病情变化，测量生命体征，记录出入量，复查尿常规均正常。遵医嘱停用静脉抗生素，继续口服排石颗粒治疗。每日与患者及家属沟通交流，了解其需求，给予心理支持和健康指导，患者焦虑情绪完全缓解，能主动参与到疾病的治疗和护理中。（五）出院当日护理干预2025年5月17日，患者诉无任何不适，精神食欲睡眠良好，排尿正常，未再排出结石碎片。主管医生查房后，同意患者出院。责任护士为患者办理出院手续，并进行出院指导：1.用药指导：继续口服排石颗粒1袋，每日3次，服用1周后停药。告知患者药物的作用、用法用量及注意事项。2.饮食指导：坚持多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以白开水为主，避免饮用含糖饮料。饮食清淡，避免食用高草酸（菠菜、苋菜、浓茶等）、高嘌呤（动物内脏、海鲜、啤酒等）、高动物蛋白食物，多食用富含膳食纤维的新鲜蔬菜水果。3.活动指导：适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、跳跃运动等，避免剧烈运动和重体力劳动。4.复查指导：出院后1个月来院复查泌尿系B超，观察结石排出情况及有无肾积水。若出现腰腹部疼痛、血尿、发热等不适症状，应及时来院就诊。5.生活习惯指导：戒烟限酒，保持规律作息，避免熬夜，保持心情舒畅。患者及家属对本次住院期间的治疗和护理表示非常满意，感谢医护人员的精心照顾，随后顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的疼痛得到有效缓解，从入院时的VAS评分8分降至出院时的0分；焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理；患者及家属掌握了输尿管结石的相关知识，包括病因、治疗方法、饮食及预防复发要点；患者体液平衡维持正常，无脱水表现，尿量维持在1500ml/d以上；无感染、石街形成、肾功能损害等并发症发生，顺利出院。护理目标基本达成，护理效果良好。（二）护理过程中存在的问题1.健康指导的深度和广度有待加强：在住院期间，虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在饮食指导方面，对于一些具体食物的摄入量没有进行更详细的说明，如每日钙的摄入量应控制在多少毫克，高草酸食物具体应避免到何种程度等。在预防复发措施方面，对于患者的工作环境（建筑工人，出汗较多）对疾病的影响没有进行充分的评估和指导。2.疼痛评估的频次和准确性有待提高：在患者入院初期疼痛剧烈时，虽然及时给予了止痛药物，但疼痛评估的频次不够密集，未能每15-30分钟评估一次疼痛程度，观察药物疗效及不良反应。在体外冲击波碎石治疗后，患者出现疼痛加重时，对疼痛性质的判断不够细致，未能准确区分是结石碎片刺激引起的疼痛还是其他原因导致的疼痛。3.与患者的沟通交流有待进一步加强：在护理过程中，虽然主动与患者沟通交流，但有时过于注重疾病的治疗和护理，对患者的心理需求关注不够全面，未能深入了解患者内心的担忧和顾虑，如患者担心结石复发影响工作和生活等问题，没有进行充分的沟通和疏导。（三）护理改进措施1.优化健康指导内容，提高健康宣教质量：制定更加详细、个性化的健康指导方案，