特殊症状临终关怀护理个案-晚期肺癌伴恶性胸腔积液、癌痛患者护理

特殊症状临终关怀护理个案——晚期肺癌伴恶性胸腔积液、癌痛患者护理临终关怀是为疾病终末期患者及家属提供的全方位照护，旨在缓解患者痛苦、提高生命质量、维护患者尊严。本个案以一名晚期肺癌伴恶性胸腔积液、重度癌痛的患者为对象，通过系统评估、个性化护理计划制定与实施，探讨特殊症状临终关怀的护理要点，为临床实践提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，因“咳嗽、咳痰伴胸闷气促3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2024年12月无明显诱因出现阵发性干咳，伴少量白色黏痰，未予重视。2025年2月出现活动后胸闷气促，休息后可缓解，在外院行胸部CT提示：右肺上叶占位性病变（大小约4.5-×5.0-），伴右肺胸腔大量积液。行胸腔穿刺抽液检查，病理提示：找到腺癌细胞，确诊为“右肺腺癌Ⅳ期（T2bN2M1a）”。既往有吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；高血压病史10年，血压控制尚可（130-140/80-90mmHg）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。（二）入院时病情评估1.主诉与现病史患者入院时主诉：咳嗽剧烈，夜间尤甚，咳少量白色泡沫痰，胸闷气促明显，平地行走50米即需休息，右侧胸部持续性胀痛，疼痛评分7分（NRS评分法），夜间因疼痛及呼吸困难难以入睡，食欲差，近1月体重下降8kg。无发热、咯血、心悸等症状。2.体格检查体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）90%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，消瘦貌，体重42kg，身高170-，BMI14.5kg/m²。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，右侧语颤减弱，叩诊呈实音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。3.辅助检查（1）实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白95g/L，血小板计数230×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶55U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶48U/L（正常范围0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常范围3.4-17.1μmol/L），白蛋白28g/L（正常范围35-50g/L），肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）89.5ng/mL（正常范围0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）18.3ng/mL（正常范围0-3.3ng/mL）。（2）影像学检查：胸部增强CT（2025年3月8日）：右肺上叶见4.8-×5.2-不规则软组织肿块，边界不清，增强扫描不均匀强化，伴右肺门及纵隔淋巴结肿大（最大约2.0-×1.8-），右侧胸腔大量积液，右肺下叶受压肺不张，左肺未见明显异常。腹部超声：肝脾未见明显转移灶，腹腔无积液。（3）肺功能检查：FEV₁/FVC65%，FEV₁占预计值42%，提示中度混合性通气功能障碍。4.症状评估（1）疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者右侧胸部胀痛评分为7分，疼痛性质为持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠，疼痛无放射，活动时疼痛程度略加重。（2）呼吸困难评估：采用改良B-x，患者静息状态下呼吸困难评分为3分，活动后评分为6分，主要表现为呼吸急促、胸闷、憋气感。（3）营养状况评估：采用主观全面评定法（SGA），患者近1月体重下降超过10%，白蛋白＜30g/L，食欲差，进食量较平时减少50%以上，评为重度营养不良。（4）心理社会评估：患者知晓病情，情绪低落，常出现焦虑、恐惧情绪，担心自己离世后家人无人照顾，与家属沟通时多次流露出绝望感。家属包括配偶及一子一女，均对患者病情重视，愿意积极配合治疗，但因缺乏临终关怀知识，面对患者的痛苦表现出无助和焦虑。（三）疾病诊断与预后判断诊断：右肺腺癌Ⅳ期（T2bN2M1a）、恶性胸腔积液、中度混合性通气功能障碍、重度癌痛、重度营养不良、高血压1级。根据患者病情及各项检查指标，结合肿瘤分期，预x存期为1-3个月，属于临终关怀对象。二、护理计划与目标（一）护理原则以患者为中心，遵循舒适、尊严、个性化的原则，重点缓解患者癌痛、呼吸困难等躯体症状，同时关注患者及家属的心理社会需求，提供全方位的临终关怀照护。（二）护理目标1.生理层面（1）疼痛控制：将患者NRS疼痛评分降至3分以下，保证患者睡眠质量，每日睡眠时间不少于6小时。（2）呼吸困难缓解：使患者静息状态下呼吸困难B-评分降至2分以下，活动后不超过4分，SpO₂维持在92%以上。（3）营养改善：通过营养支持，使患者体重下降速度减缓，白蛋白水平稳定在28g/L以上，进食量较入院时增加30%。（4）并发症预防：预防肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症的发生。2.心理社会层面（1）患者情绪改善：患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动与医护人员及家属沟通，接受疾病终末期的事实。（2）家属支持：为家属提供临终关怀知识指导，缓解家属的焦虑情绪，提高家属照护能力，帮助家属做好心理准备。3.精神层面帮助患者找到生命的意义，维护患者的尊严，使患者在平静、安详中度过生命的最后阶段。（三）护理措施框架针对患者的主要症状和需求，制定涵盖疼痛管理、呼吸困难护理、营养支持、心理护理、并发症预防、死亡教育及家属支持等方面的综合护理措施，并根据患者病情变化及时调整。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理1.药物镇痛干预根据WHO三阶梯癌痛治疗原则，患者入院时NRS评分7分，给予强阿片类药物镇痛。初始给予硫酸吗啡缓释片30mg口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛评分，降至5分，效果不佳。遵医嘱将剂量调整为40mg口服，每12小时一次，同时给予盐酸昂丹司琼片8mg口服，每日三次预防恶心呕吐。用药后1小时再次评估疼痛评分，降至3分，患者表示疼痛可忍受。3月12日，患者诉夜间疼痛加重，NRS评分4分，影响睡眠。遵医嘱在原有基础上，于每晚睡前加用盐酸吗啡片10mg口服。调整后患者夜间疼痛评分维持在2分左右，每日睡眠时间可达6-7小时。期间密切观察患者有无呼吸抑制、便秘、恶心呕吐等阿片类药物不良反应，患者出现轻度便秘，给予乳果糖口服液15mL口服，每日两次，3天后便秘症状缓解。3月20日，患者疼痛评分升至4分，考虑出现阿片类药物耐受，遵医嘱将硫酸吗啡缓释片剂量调整为50mg口服，每12小时一次，调整后疼痛评分再次降至2-3分。整个护理过程中，严格遵医嘱按时给药，避免按需给药，确保疼痛持续缓解，同时做好药物不良反应的观察与处理。2.非药物镇痛干预（1）舒适体位护理：指导患者采取右侧卧位或半坐卧位，避免压迫右侧胸部，减轻疼痛。在患者背部、腰部放置软枕支撑，增加舒适度。（2）放松疗法：每日上午、下午各进行一次放松训练，每次15-20分钟。指导患者进行深呼吸，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，重复多次；同时配合渐进式肌肉放松，从脚趾开始，依次收缩、放松各肌肉群，帮助患者缓解紧张情绪，减轻疼痛感知。（3）注意力转移：根据患者喜好，为患者提供收音机、书籍等，鼓励患者听舒缓的音乐、阅读报纸杂志，转移对疼痛的注意力。家属陪伴时，与患者聊家常、回忆往事，也有助于缓解疼痛。（二）呼吸困难护理1.胸腔穿刺抽液护理患者入院后因右侧胸腔大量积液导致严重呼吸困难，于3月11日在超声引导下行胸腔穿刺抽液术。术前向患者及家属解释操作目的、过程及注意事项，缓解患者紧张情绪。术中密切观察患者生命体征变化，患者出现轻微头晕、心慌，立即停止抽液，让患者平卧休息，给予吸氧3L/min，5分钟后症状缓解。本次抽液共抽出淡黄色胸腔积液800mL，抽液后患者胸闷气促症状明显缓解，SpO₂升至95%，呼吸困难B-评分降至2分。术后指导患者卧床休息2小时，密切观察患者有无胸痛、咯血、气胸等并发症。术后24小时复查胸部超声，提示右侧胸腔积液量较前明显减少。3月25日，患者再次出现胸闷气促，呼吸困难B-评分5分，胸部超声提示右侧胸腔积液复发，再次行胸腔穿刺抽液术，抽出积液600mL，术后症状缓解。2.氧疗护理根据患者SpO₂水平给予氧疗，初始给予鼻导管吸氧3L/min，监测SpO₂维持在92%-95%。当患者活动或呼吸困难加重时，适当提高氧流量至4-5L/min，待症状缓解后恢复至原流量。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，避免鼻腔黏膜干燥损伤。观察患者氧疗效果，避免氧中毒、二氧化碳潴留等不良反应，患者氧疗期间未出现明显不适。3.呼吸功能训练与体位护理指导患者进行腹式呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟。患者取半坐卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部尽量不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，通过训练增强膈肌功能，改善通气。同时，鼓励患者在床上进行适当的活动，如翻身、四肢活动，定时更换体位，避免长时间卧床导致肺部淤血，预防肺部感染。4.环境与心理护理保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免空气干燥刺激呼吸道。减少探视人员，避免患者情绪激动。医护人员与患者沟通时，态度温和、耐心，给予患者心理支持，缓解患者因呼吸困难产生的焦虑、恐惧情绪。（三）营养支持护理1.营养评估与饮食指导每日评估患者的食欲、进食量、体重变化，每周监测血常规、肝肾功能、白蛋白等营养指标。根据患者口味和营养需求，制定个性化饮食计划。给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼汤、肉末粥等。少量多餐，每日5-6餐，每餐量约200-300mL。避免辛辣、油腻、刺激性食物，减轻胃肠道负担。2.肠内营养支持患者进食量较少，单纯饮食指导难以满足营养需求，于3月13日遵医嘱给予肠内营养制剂（整蛋白型）经口服用，初始剂量为50mL/次，每日3次，逐渐增加至100mL/次，每日4次。服用时注意温度适宜，避免过冷或过热刺激胃肠道。观察患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐等不良反应，患者出现轻微腹胀，减少每次服用量至80mL，同时顺时针按摩腹部，每日3次，每次10分钟，2天后腹胀症状缓解。3.营养支持效果观察经过2周的营养支持护理，患者食欲较前改善，进食量增加约40%，体重较入院时增加1.5kg，白蛋白水平升至30g/L，血红蛋白升至105g/L，营养状况得到一定改善。（四）心理护理与精神支持1.建立良好护患关系医护人员每日主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的需求和感受。尊重患者的意愿和选择，对患者的提问给予及时、准确的回答，不隐瞒病情，但注意沟通方式和语气，避免引起患者过度恐慌。通过真诚的态度和专业的护理，获得患者的信任，建立良好的护患关系。2.情绪疏导与心理干预患者出现焦虑、恐惧情绪时，医护人员及时给予情绪疏导。采用共情、安慰、鼓励等方法，帮助患者表达内心的情感，缓解不良情绪。向患者讲解临终关怀的意义和目的，让患者了解到在生命的最后阶段，医护人员会尽力为其缓解痛苦、提高生活质量，让患者感受到被关心和重视。3月15日，患者情绪极度低落，拒绝进食和治疗，诉说“活着太痛苦，不如早点死”。医护人员陪伴在患者身边，耐心倾听患者的心声，了解到患者担心自己的病情给家人带来沉重的经济负担和精神压力。医护人员向患者解释家属对他的关爱和不舍，同时告知患者目前的治疗主要是缓解痛苦，不会给家庭带来过大的经济压力。家属也在一旁安慰患者，表示会一直陪伴在他身边。经过1小时的沟通交流，患者情绪逐渐稳定，同意配合治疗和进食。3.精神支持与生命意义探寻根据患者的信仰和文化背景，为患者提供精神支持。鼓励患者回忆人生中的美好经历，与家属共同分享，让患者感受到生命的价值和意义。邀请医院的心理咨询师为患者进行心理辅导，帮助患者调整心态，接受疾病终末期的事实，平静面对死亡。（五）并发症预防护理1.肺部感染预防保持患者呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，每日给予翻身、拍背4-6次，每次10-15分钟，促进痰液排出。遵医嘱给予生理盐水20mL加氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液。保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒。监测患者体温、血常规等指标，观察患者有无咳嗽加重、咳痰颜色改变等肺部感染迹象，患者住院期间未发生肺部感染。2.压疮预防患者消瘦、长期卧床，存在压疮风险。给予气垫床减压，每2小时为患者翻身一次，记录翻身时间和体位。保持患者皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1-2次，更换宽松、柔软的衣物和床单。观察患者骨隆突部位皮肤情况，如骶尾部、肩胛部、足跟等，给予*局部按摩，促进血液循环。患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。3.深静脉血栓预防鼓励患者在床上进行四肢主动和被动活动，如踝泵运动、膝关节屈伸等，每日3-4次，每次10-15分钟。指导患者家属为患者进行下肢按摩，从脚踝向大腿方向按摩，促进下肢血液循环。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等深静脉血栓迹象，患者住院期间未发生深静脉血栓。（六）家属支持与死亡教育1.家属照护知识指导向家属讲解患者常见症状的护理方法，如疼痛管理、呼吸困难护理、营养支持等，提高家属的照护能力。指导家属如何与患者沟通交流，如何给予患者心理支持，让家属在照护过程中感受到自身的价值。为家属提供临终关怀相关资料，如书籍、手册等，帮助家属了解临终关怀的知识和理念。2.家属心理支持家属在患者临终阶段往往会出现焦虑、悲伤、无助等情绪，医护人员及时给予家属心理支持。定期与家属沟通，了解家属的心理状态，给予安慰和鼓励。组织家属参加临终关怀家属支持小组，让家属与其他有类似经历的家属交流经验，相互支持。3.死亡教育在适当的时候，与患者及家属进行死亡教育。向他们讲解死亡是生命的自然过程，帮助他们正确认识死亡，减轻对死亡的恐惧。尊重患者和家属的意愿，共同制定患者生命最后阶段的照护计划，让患者在平静、安详中离世。（七）病情变化与护理调整3月30日，患者病情逐渐加重，出现意识模糊，呼吸浅促，SpO₂降至85%，给予面罩吸氧5L/min后，SpO₂维持在88%-90%。患者疼痛评分降至1分，食欲极差，无法经口进食，遵医嘱给予静脉营养支持，输注复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等。家属陪伴在患者身边，医护人员密切观察患者生命体征变化，做好临终护理准备。4月2日，患者呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。在患者生命的最后时刻，医护人员始终陪伴在旁，为患者整理仪容，维护患者尊严，给予家属安慰和支持。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本次护理过程中，医护人员与营养师、心理咨询师等多学科人员密切协作，为患者提供了全面、系统的护理服务。营养师制定了个性化的营养支持计划，心理咨询师为患者和家属提供了心理辅导，有效改善了患者的营养状况和心理状态。2.个性化疼痛管理：根据患者的疼痛特点和药物反应，及时调整镇痛药物剂量和方案，同时结合非药物镇痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的睡眠质量和生活质量。3.注重心理社会支持：在关注患者躯体症状的同时，高度重视患者和家属的心理社会需求，通过建立良好护患关系、情绪疏导、精神支持等措施，缓解了患者和家属的不良情绪，帮助患者平静面对死亡。（二）护理不足1.对患者隐性需求的关注不够：在护理过程中，虽然重视患者的症状和情绪