肾结石的分类与预防2026

肾结石的分类与预防2026一

摘要肾结石发病率不断上升，尽管目前已有高效的治疗手段，但结石术后的复发率较高，预防结石的新发和复发仍然是防治肾结石的重要策略。预防肾结石的关键在于了解其分类、病因和危险因素。本文基于最新的营养学角度对肾结石预防策略作一综述，探讨药物治疗、天然生物活性物、根治细菌及益生菌等在肾结石预防中的作用。二

正文肾结石的形成是由于无机物（如结晶盐）与有机成分(如尿液中的大分子)在肾盂系统或肾实质内沉积所致。肾结石又称肾结石病或尿石症，在我国发病人群范围广泛，包括儿童、青少年及成年人，且发病率呈上升趋势，且男性（11.9%）肾结石的患病率高于女性（9.4%）[1-2]。当前具有高效的治疗手段治疗肾结石，如体外冲击波碎石、经皮肾镜取石和输尿管镜碎石。治疗方式的选择主要依据结石大小、硬度和位置而定。然而，该疾病治疗费用较高，手术治疗给肾结石患者带来巨大的经济、身体和心理负担[3]。因此，预防新发和复发性结石策略应得到更充分的重视，尤其是饮食习惯和感染等因素对结石形成的影响[4]。目前，我国已有多项肾结石预防建议或指南，用于指导医师或患者预防肾结石，本综述通过关注过去20年肾结石的研究进展，总结并更新近年来关于肾结石预防的策略。1.肾结石的类型及危险因素1.1含钙结石肾结石可根据其主要晶体成分进行分类，而钙是其中最常见的无机成分[5]。含钙结石中最常见的是草酸钙结石，其成分可以是单一草酸钙，也可能与其他物质（如磷酸钙）混合存在[5]。根据草酸钙的水化状态，肾结石中的草酸钙可以分为三种形式：一水草酸钙（calciumoxalatemonohydrate，COM）、二水草酸钙（calciumoxalatedihydrate，COD）和三水草酸钙（calciumoxalatetrihydrate，COT）[5]。高钙尿、高草酸尿、低尿量和低镁尿被认为是含钙肾结石的主要危险因素，尤其是高草酸尿与高钙尿会促进草酸钙晶体的形成。磷酸钙结石常以磷灰石的形式存在，常见类型包括羟基磷灰石和碳磷灰石[5]。磷酸钙结石通常以混合结石的形式存在，与草酸钙结石常见共存，而纯磷酸钙结石较为少见。两者共享一些共同的代谢风险因素，例如高钙尿和低尿量，这些因素会导致尿液中过饱和钙的水平升高，从而促进结石的形成。然而，与草酸钙晶体相比，磷酸钙晶体的形成对尿液pH值更加敏感。含钙结石是最常见的肾结石类型，形成机制主要有两种，为肾结石的病理生理提供了基础。①管腔内机制，发生在肾小管内，该机制通常与尿液中过饱和的钙盐溶液直接沉淀有关；②间质机制，主要发生在肾间质空间，这一过程涉及肾组织间质钙盐沉积后，在肾乳头部位逐渐形成结晶。1.2鸟粪石鸟粪石主要由磷酸铵镁组成，俗称感染石，其通常与草酸钙和磷酸钙混合存在于结石基质中[6]。该类型的结石与尿路感染密切相关，通常由产脲酶的细菌引起，如变形杆菌和克雷伯氏菌，尿路感染导致氨生成增加，进而引起尿液碱化，促使鸟粪石晶体的形成[7]。一项研究表明，肾结石中鸟粪石含量较高的患者，其尿培养中变形杆菌的阳性率较高[8]。另外，其他细菌如大肠杆菌和肠球菌也与鸟粪石结石的形成密切相关。1.3尿酸结石尿酸结石主要由尿酸晶体组成，通常在酸性尿液中析出，大多数以二水合物的形式存在。这类结石在2型糖尿病和肥胖症患者中较为常见，与代谢紊乱和体内酸碱平衡的改变密切相关。近年来，尿酸结石的患病率在男性中呈上升趋势，其常与其他类型结石晶体混合存在，增加临床诊断和处理的复杂性[9]。高尿酸血症和持续性低尿pH（酸性尿）是尿酸结石形成的主要危险因素。因此，纠正酸性尿液和控制血尿酸水平是预防和管理尿酸结石的重要策略。1.4胱氨酸结石胱氨酸结石是一种罕见的肾结石类型，通常与胱氨酸尿症相关，是一种由遗传因素导致的疾病。该病由常染色体隐性基因突变引起，主要涉及调节肾胱氨酸转运的SLC3A1基因[10]。这种遗传性缺陷会导致胱氨酸运输功能障碍，进而减少胱氨酸在肾小管中的重吸收，导致尿液中胱氨酸浓度升高，形成胱氨酸尿症。在正常的尿液pH值（通常<6.5）下，胱氨酸的溶解性较低，容易沉淀并形成结晶，最终发展为胱氨酸结石[10]。2.预防肾结石策略2.1增加液体摄入和利尿脱水是形成肾结石的常见风险因素，通过增加液体摄入以保持水合状态并降低尿液浓度，长期以来被视为预防肾结石的有效手段。通过增加饮水量或使用利尿剂增加尿液而减少结石形成的风险，利尿过程中，尿量的增加或水分重吸收的减少，会导致尿液的稀释和尿渗透压的降低。美国泌尿外科学会、欧洲泌尿外科学会和亚洲泌尿外科学会一致建议，肾结石患者需维持尿量在2.0~2.5L/d以上，液体摄入量应该达到2.5～3.0L/d。一项临床试验证实，低尿量与含钙肾结石复发之间存在正相关，增加饮水量是预防肾结石的初步策略[11]。同时，一些常见饮品如咖啡、茶和酒精，也具有利尿作用。多项研究均指出，饮用咖啡、茶和酒精等饮料可能降低患肾结石的风险。最近，一项前瞻性队列研究分析了来自英国生物银行数据库中43万余名肾结石患者的数据，结果显示，大量液体摄入以及饮用咖啡、茶和酒精可以显著降低肾结石复发的风险[12]。大量摄入液体不仅提高尿量，增加晶体排除率，同时影响结石形成的其他环节，如结晶、晶体细胞粘附和晶体聚集，从而有效预防肾结石的形成。2.2改变生活方式和习惯超重和肥胖是肾结石重要的危险因素。因此，欧洲泌尿外科协会和亚洲泌尿外科协会建议肥胖核超重的肾结石患者通过减肥维持正常的体质量指数，以降低肾结石的风险。研究表明，通过控制饮食和增加运动可以促进尿柠檬酸盐的排泄，降低肾结石风险[13]。体育活动对多种疾病具有保护作用，一项对中国南方肾结石患者的研究显示，体育活动是肾结石的保护因素，适量增加活动量可以降低肾结石发病风险[14]。此外，工作环境和气候的变化也会影响肾结石的发病率。长期在高温环境中工作的工人，如钢铁行业和建筑行业的工人，因低尿量和脱水面临较高的肾结石风险[14]。因此，这些工人增加液体摄入可以有效降低肾结石的风险。多项研究表明吸烟会增加多种肾脏疾病的患病风险，但吸烟与肾结石之间的关系仍存在争议。一项研究发现，吸烟者的肾结石风险较高[14]。相反，伊朗的一项研究表明，尽管结石患者的吸烟率较高，但并未发现二者的显著关联[15]。中国台湾的一项研究则显示，非吸烟者的被动吸烟与肾结石发病率相关，提示二手烟可能促进肾结石的形成[15]。因此，避免吸烟和二手烟有助于预防肾结石。2.3饮食管理与预防饮食结构可能与肾结石发病率相关，如多摄入含有丰富不饱和脂肪酸的植物性食物、少摄入肉类可降低肾结石的发病风险。多种代谢异常如高钙尿、高草酸尿、低尿量、低镁尿和高尿酸尿等是肾结石的危险因素。因此，通过调整饮食纠正这些代谢异常，可以降低肾结石的发病风险，预防新发和复发性肾结石。饮食干预不仅有助于改善人体的代谢健康，还能有效减少与结石形成相关的因素，有利于结石的长期预防。2.3.1补充钙摄入和维生素D高钙尿症是含钙结石形成的主要危险因素之一，因此控制每日钙的摄入量对肾结石的预防具有重要意义。膳食中的钙能与肠道中的草酸盐结合，减少草酸盐的吸收，从而降低结石的形成几率，高膳食钙摄入有助于降低肾结石的发生风险。亚洲泌尿外科学会和欧洲泌尿外科协会均建议：含钙肾结石患者每天应摄入1000～1200mg的膳食钙[13]。2.3.2钠的摄入高钠饮食可显著增加尿钙的排泄，从而提高肾结石发病的风险，特别是草酸钙结石。高钠摄入不仅与成人肾结石的发生密切相关，而且在儿童中也显著增加了尿石症的发病率。其机制可能与钠和钙在肾小管中的重吸收竞争有关。高钠摄入抑制了钙的重吸收，导致更多钙通过尿液排出。一项回顾性分析表明，低钠饮食可显著减少尿钙排泄，从而降低肾结石的发生率[16]。因此，减少钠的摄入被认为是预防肾结石的重要措施之一。欧洲泌尿外科协会和亚洲泌尿外科协会均建议，将每日钠摄入量限制在2g以内（相当于3～5g氯化钠）[13]。这些指南明确指出，限制钠摄入是降低肾结石风险的关键策略之一。2.3.3草酸盐的摄入量外源性草酸主要来源于富含草酸的食物，如菠菜、甜菜和坚果。内源性草酸则通过肝脏代谢和红细胞代谢产生。高草酸尿可分为原发性和继发性两种。原发性高草酸尿通常与乙醛酸代谢途径中的酶缺陷有关，这会导致体内草酸生成过多，进而增加草酸盐结石的风险。继发性高草酸尿则常见于慢性肾脏病、吸收不良症等疾病中，这些情况导致草酸的排泄增加。因此，肝功能异常与原发性高草酸尿密切相关。继发性高草酸尿则通常由多种因素引起，比如摄入富含草酸或草酸前体的食物，或者是肠道吸收功能异常，这些都会导致草酸的吸收增加，从而增加结石的风险。各大指南广泛推荐限制摄入富含草酸的食物，如菠菜、豆制品、坚果、杏仁、土豆、覆盆子和枣，为预防草酸钙结石的有效策略[13]。DASH饮食是由1997年一项大型高血压防治计划（DietaryApproachestoStopHypertension，DASH）发展而来的饮食，DASH饮食被证明能够增加尿中草酸、镁和柠檬酸盐的排泄，同时防止尿中草酸钙过饱和，因此DASH饮食可以作为低草酸饮食的方案之一。尿草酸的排泄浓度还与胃肠道对草酸的吸收有关，这一过程可能受到膳食钙和肠道微生物群的影响。在胃肠吸收不良的情况下，特别是在胃手术或减肥手术后，肠道对草酸盐的吸收增加，容易导致肠源性高草酸尿。此时，未被吸收的脂肪酸与小肠中的钙结合，减少肠道内草酸钙的沉淀，使游离草酸进入结肠并被吸收，从而增加肾结石的风险。因此，胃手术或减肥手术患者面临较高的肾结石风险。中国泌尿外科学会推荐，草酸钙结石和高草酸尿患者应限制摄入富含草酸的食物，同时需保持足够的膳食钙摄入（1000～1200mg/d），以确保肠道内的钙能够在草酸进入结肠之前与之结合，从而减少草酸的吸收[13]。2.3.4动物蛋白与植物蛋白动物蛋白（如鱼、牛肉、鸡肉等）与钙结石和尿酸结石的风险增加密切相关。其机制主要体现在动物蛋白的摄入会导致尿液pH值下降，增加尿液中的草酸盐、尿酸浓度，并降低柠檬酸盐的浓度，同时促进钙的排泄。这些变化显著提高了结石形成的风险。欧洲泌尿外科协会和亚洲泌尿外科协会的指南建议，对于钙结石和高尿酸患者，应将动物蛋白的摄入限制在0.8~1.0g/（kg·d）体重范围内[13]。相比之下，植物蛋白则显示出一定的保护作用。植物蛋白的摄入通常不会引发与动物蛋白类似的尿液化学变化，反而有助于维持较高的尿液pH值，减少钙、草酸和尿酸的排泄。因此，增加膳食中植物蛋白的比例，减少动物蛋白的摄入，不仅有助于降低肾结石的发生风险，还对整体健康具有潜在益处。2.3.5柠檬酸盐增加柠檬酸盐的摄入可以有效预防肾结石。柠檬酸盐不仅能抑制钙晶体的形成，防止肾结石体积增大，还能增加尿液中柠檬酸盐的排泄，防止钙磷酸盐和钙草酸盐的过饱和。研究表明，适量摄入柠檬酸盐，特别是通过饮用柠檬水或柠檬酸钾等方式，可以显著减少钙草酸盐结石的风险。柠檬酸盐的作用机制主要是通过增加尿液的碱性，减少尿液中钙的沉积，进而降低结石的形成概率。柑橘类水果，尤其是葡萄柚和柠檬，是膳食中最常见的柠檬酸盐来源。研究表明，饮用富含柠檬酸盐的果汁（如柠檬水）或含柠檬酸盐的汽水能够有效增加尿液中的柠檬酸盐排泄，从而帮助预防肾结石的形成[17]。柠檬水和柠檬酸钾在预防钙草酸盐结石方面被证明具有显著效果。这些物质通过增加尿液排量和促进柠檬酸盐的排泄，不仅可以提高尿液的碱性，还能有效抑制草酸钙晶体的形成，从而减少肾结石的风险。因此，适量增加柠檬酸盐摄入，尤其是通过饮用柠檬水或含柠檬酸盐的饮料，是预防钙结石的有效方法。2.3.6天然生物活性化合物近年来，膳食植物及其生物活性化合物在肾结石预防中的作用备受关注，特别是一些天然成分显示出抑制结石形成的潜力。①咖啡因：咖啡因与肾结石的形成关系仍存在争议。早期的研究表明，咖啡因可能通过增加尿钙排泄从而增加结石的风险。然而，近年来的几项荟萃分析结果表明，含咖啡因的饮料可能有助于降低肾结石的发生率。此外，体外实验研究也支持这一观点，发现咖啡因可以减少草酸钙晶体在肾上皮细胞上的黏附，进而降低肾结石的形成几率。②表没食子儿茶素没食子酸酯（epigallocatechingallate，EGCG）:绿茶中的活性成分EGCG对肾结石的预防具有显著作用。在动物实验中，EGCG能够减少草酸钙结石的形成，并通过其抗氧化特性减轻肾细胞的氧化损伤，从而减少草酸盐在肾脏中的沉积。此外，体外研究还表明，EGCG可以调节肾细胞表面蛋白质的转移，减少草酸钙晶体的黏附，从而抑制结石的生成[18]。③地奥司明：地奥司明是一种常见于柑橘类水果中的生物类黄酮，已被研究证实在预防肾结石方面具有潜力。实验表明，地奥司明可以通过抑制草酸钙晶体的生长及减少肾细胞损伤来有效预防肾结石的形成。特别是在动物模型中，地奥司明显著减少了肾组织的损伤，并抑制了草酸盐结晶的沉积[19]。总之，这些植物来源的生物活性化合物通过多种机制（如抗氧化、减少晶体黏附、保护肾细胞等）对肾结石的形成具有潜在的抑制作用。未来的进一步研究将有助于更全面地了解其在肾结石预防中的具体效果，并有望优化其在临床中的应用。2.4药物治疗肾结石对于高风险个体或复发性肾结石的管理，药物治疗在预防结石复发和调控代谢异常方面起着至关重要的作用。通过针对性地使用药物，可以有效降低结石的形成风险，并帮助控制导致结石复发的代谢异常因素。以下是一些常用药物及其应用情况：2.4.1利尿剂噻嗪类药物（如氢氯噻嗪、氯噻嗪和吲达帕胺）广泛用于降低尿钙排泄，从而帮助预防肾结石的复发。其通过增强肾小管对钙的重吸收，减少尿液中的钙排泄，进而降低钙结石形成的风险。然而，长期使用这些药物可能会导致低钾血症，因此常需要补充钾（如柠檬酸钾或氯化钾）。低剂量和高剂量的噻嗪类药物在预防结石方面的效果相似，但使用时需注意监控其长期不良反应。2.4.2碱性柠檬酸盐柠檬酸钾是一种常用的尿液碱化剂，适用于复发性钙结石、少尿症、尿酸结石以及胱氨酸结石患者。其作用机制通过增加尿液中柠檬酸盐的浓度，从而减少尿钙排泄，降低钙结石形成的风险。此外，柠檬酸盐能够提高尿液的碱性，有助于防止尿酸结石和胱氨酸结石的形成。然而，长期使用柠檬酸钾可能会引起胃肠道不适，如腹痛和胃灼热等症状。2.4.3别嘌呤醇别嘌呤醇主要用于降低血尿酸水平，尤其适用于高尿酸血症患者以及伴有尿酸结石或钙草酸盐结石的患者。其机制是通过抑制黄嘌呤氧化酶，从而减少尿酸的生成。根据美国泌尿外科学会的推荐，别嘌呤醇适用于所有钙草酸盐结石患者，而中国泌尿外科学会则建议主要用于治疗高尿酸血症患者。2.4.4其他药物醋羟胺酸：醋羟胺酸具有与尿素相似的化学结构，能够与尿素酶中的镍离子竞争结合，形成鳌合物，从而抑制尿素酶的活性。这样可以有效阻止尿素的分解，减少尿氨的形成，进而降低尿液的pH值。因此，醋羟胺酸常被用作预防由细菌感染引发的感染性结石，特别是鸟粪石的形成。这些药物的选择应依据患者的具体代谢状况、结石类型及其相关风险因素进行个体化调整。同时，在治疗过程中，应对药物的潜在不良反应进行严格监控，以确保治疗的安全性和效果。2.5根除细菌鸟粪石（磷酸铵镁结石）的形成与尿路感染密切相关。这类感染通常由大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌或铜绿假单胞菌等细菌引发，这些细菌通过分解尿素，导致尿液碱化，从而促进鸟粪石的沉积。为了预防和治疗这类感染性结石，以下是常见的措施：①增加饮水量：增加水分摄入是预防肾结石的重要措施之一。充足的水分可以稀释尿液，降低尿液中矿物质的浓度，从而减少结石形成的可能性。同时，增加饮水量有助于减少细菌在尿道中的滋生，降低尿路感染的风险。②抗生素使用：抗生素治疗是控制尿路感染及预防结石形成的重要手段，但需要谨慎使用。抗生素的选择应根据尿液培养和细菌药敏试验结