中华医学会肺癌临床诊疗指南(2022版)

中华医学会肺癌临床诊疗指南(2022版)一、指南目的本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的肺癌诊疗指导，以提高肺癌的早期诊断率、规范治疗方案、改善患者预后，同时为肺癌的预防、筛查、诊断、治疗及随访等各个环节提供标准化的操作流程和参考依据，使不同地区、不同水平的医疗机构和医生能够遵循统一的规范进行肺癌的临床管理，减少因诊疗不规范导致的治疗差异，提升我国肺癌整体诊疗水平。二、前置条件1.人员要求参与肺癌诊疗的医生应具备扎实的医学基础知识，经过系统的内科学、外科学、肿瘤学等相关专业培训。护士应熟悉肺癌患者的护理常规，掌握基本的急救技能和化疗、放疗等相关护理知识。相关医技人员如病理科医生、影像科医生等应具备专业的诊断技能和经验，熟悉肺癌的病理诊断标准和影像学特征。2.设备要求具备先进的影像检查设备，如低剂量螺旋CT（LDCT）用于肺癌筛查和诊断，PETCT用于肺癌的分期评估等。有完善的内镜检查设备，如纤维支气管镜、电子支气管镜等，可用于获取病变组织进行病理诊断。具备手术所需的设备和条件，如胸腔镜手术设备、开胸手术器械等，以满足不同类型肺癌手术的需求。放疗设备，如直线加速器等，可进行精确的放疗计划制定和实施。实验室检测设备，用于肺癌相关的分子生物学检测，如基因测序仪等。3.环境要求医院应具备符合标准的手术室、病房、放疗室、实验室等诊疗环境，确保患者的治疗和护理安全。建立多学科会诊（MDT）的专门场所，便于胸外科、呼吸内科、肿瘤科、放疗科、病理科、影像科等多学科专家共同讨论患者的病情和制定治疗方案。三、肺癌筛查（一）筛查人群1.年龄在5074岁，且吸烟史≥20包年（包年=每天吸烟包数×吸烟年数），戒烟时间＜15年的人群。2.有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）。3.合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、弥漫性肺纤维化或有肺结核病史者。4.一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中有肺癌患者。（二）筛查方法1.低剂量螺旋CT（LDCT）原理：利用X射线对胸部进行断层扫描，通过计算机重建图像，能够发现肺部的微小病变。与传统CT相比，LDCT的辐射剂量较低，对人体的危害相对较小。操作步骤患者需去除胸部的金属物品，如项链、胸罩等。患者躺在检查床上，保持身体静止，听从医生的指示进行呼吸配合，一般需要在吸气末屏气进行扫描。扫描过程中，CT设备围绕患者旋转，完成胸部的扫描，整个过程通常在几分钟内完成。2.其他筛查方法（辅助）肿瘤标志物检测：如癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段（CYFRA211）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等。但肿瘤标志物的特异性和敏感性有限，不能单独作为肺癌筛查的主要手段，可作为辅助参考。痰液细胞学检查：收集患者清晨的痰液，进行涂片和显微镜检查，寻找癌细胞。该方法对中央型肺癌的早期诊断有一定价值，但阳性率较低。（三）筛查频率对于符合筛查条件的人群，建议每年进行一次LDCT筛查。如果首次筛查结果为阴性，且无其他高危因素，可适当延长筛查间隔时间，但一般不超过2年。四、肺癌诊断（一）临床表现1.症状咳嗽：是肺癌最常见的症状，多为刺激性干咳，无痰或少量白色黏液痰。当肿瘤引起支气管狭窄时，咳嗽可加重，呈持续性高音调金属音。咯血：多为痰中带血或少量咯血，大咯血较少见。胸痛：常表现为胸部隐痛或钝痛，疼痛部位不固定。当肿瘤侵犯胸膜、胸壁时，疼痛可加剧，且部位相对固定。气短或喘鸣：肿瘤阻塞支气管可引起气短、喘鸣，多为吸气性呼吸困难。发热：多为低热，合并感染时可出现高热。体重下降：由于肿瘤消耗、食欲减退等原因，患者可出现体重下降、消瘦等症状。2.体征早期肺癌可无明显体征。肿瘤较大时，可在胸部触及肿块，听诊可闻及局限性哮鸣音。当出现转移时，可出现相应的体征，如锁骨上淋巴结肿大、肝肿大、骨压痛等。（二）影像学检查1.胸部X线检查可发现肺部的大致病变，如肺部肿块、肺不张、阻塞性肺炎等。但胸部X线对早期肺癌的诊断价值有限，容易漏诊较小的病变。2.胸部CT检查普通CT：能更清晰地显示肺部病变的形态、大小、位置、密度等特征，有助于肺癌的诊断和鉴别诊断。增强CT：通过静脉注射造影剂，使肺部血管和组织强化，更有利于判断病变的血供情况，对肺癌的分期和鉴别诊断有重要意义。3.PETCT检查原理：利用肿瘤细胞对葡萄糖的高摄取特性，注射放射性示踪剂后，通过PET检测示踪剂在体内的分布情况，结合CT的解剖结构信息，能够准确判断肿瘤的位置、大小、代谢活性以及有无远处转移。适用情况：主要用于肺癌的分期评估，特别是对于判断有无远处转移，如骨转移、脑转移、肝转移等有重要价值。4.磁共振成像（MRI）检查对肺癌脑转移、骨髓转移等的诊断有独特优势，在显示软组织病变方面优于CT。但由于检查时间长、费用高，一般不作为肺癌的首选检查方法。（三）内镜检查1.支气管镜检查适应证：对于中央型肺癌，支气管镜检查可直接观察气管和支气管内的病变情况，并可取组织进行病理诊断。对于疑似肺癌但影像学检查不能明确诊断的患者，也可进行支气管镜检查。操作步骤术前患者需禁食46小时，局部麻醉后，经鼻腔或口腔插入支气管镜。医生通过支气管镜观察气管和支气管内的黏膜情况，发现病变后，可使用活检钳、毛刷等工具获取组织或细胞进行病理检查。术后患者需卧床休息，禁食2小时，观察有无咯血、呼吸困难等并发症。2.纵隔镜检查适应证：主要用于明确纵隔淋巴结的情况，判断肺癌的纵隔淋巴结转移状态，对于肺癌的分期和治疗方案的制定有重要意义。操作步骤患者全身麻醉后，在颈部胸骨切迹上方做一小切口，插入纵隔镜。通过纵隔镜观察纵隔内的淋巴结情况，并可取淋巴结进行病理检查。术后需密切观察患者的生命体征和伤口情况，防止出血、感染等并发症。3.胸腔镜检查适应证：对于不明原因的胸腔积液、肺部周围型结节或肿块，胸腔镜检查可直接观察胸膜和肺部病变，并可取组织进行病理诊断。同时，胸腔镜也可用于早期肺癌的手术治疗。操作步骤患者全身麻醉后，在胸壁做23个小切口，插入胸腔镜和手术器械。观察胸腔内的情况，对病变组织进行活检或切除。术后需放置胸腔闭式引流管，观察引流液的量和性质，促进肺复张。（四）病理诊断1.标本采集手术切除标本：对于可切除的肺癌患者，手术切除的肿瘤组织是病理诊断的最佳标本。手术标本应完整，包括肿瘤组织、周围正常组织和淋巴结等。活检标本：通过支气管镜、纵隔镜、胸腔镜等内镜检查或经皮肺穿刺活检获取的组织标本，也是病理诊断的重要来源。活检标本应足够大，以保证病理诊断的准确性。细胞学标本：如痰液、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液等中的细胞，可进行涂片和显微镜检查，用于肺癌的初步诊断和鉴别诊断。2.病理类型分类非小细胞肺癌（NSCLC）腺癌：是最常见的肺癌类型，多起源于支气管黏膜上皮的腺细胞。腺癌的组织学表现多样，可分为腺泡状腺癌、乳头状腺癌、贴壁生长型腺癌等多种亚型。鳞状细胞癌：多起源于支气管黏膜的鳞状上皮，与吸烟关系密切。鳞状细胞癌的癌细胞较大，呈多边形，核大，染色深，可见角化珠和细胞间桥。大细胞癌：癌细胞体积大，核仁明显，胞质丰富，无腺癌、鳞状细胞癌的特征。大细胞癌的恶性程度较高，预后较差。小细胞肺癌（SCLC）：癌细胞小，呈圆形或梭形，核深染，胞质少，生长迅速，转移早，对化疗和放疗敏感，但预后较差。（五）分子生物学检测1.检测内容驱动基因检测：对于NSCLC患者，检测表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、ROS1等驱动基因，有助于选择靶向治疗药物。免疫治疗相关标志物检测：检测程序性死亡受体1（PD1）、程序性死亡配体1（PDL1）等标志物，评估患者是否适合免疫治疗。2.检测方法基因测序：包括二代测序（NGS）等技术，可同时检测多个基因的突变情况，具有高灵敏度和准确性。免疫组织化学（IHC）检测：用于检测PDL1等标志物的表达情况，操作相对简单，结果判断直观。五、肺癌分期（一）非小细胞肺癌（NSCLC）分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）制定的第8版TNM分期系统。1.T（原发肿瘤）分期Tx：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管灌洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0：无原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T2：肿瘤最大径＞3cm但≤5cm；或肿瘤具有以下任何一项特征：累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T3：肿瘤最大径＞5cm但≤7cm；或直接侵犯胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包壁层；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。T4：肿瘤最大径＞7cm；或肿瘤侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；或同一肺叶内有多个瘤结节；或肿瘤伴有恶性胸腔积液、心包积液。2.N（区域淋巴结）分期Nx：区域淋巴结不能评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括直接侵犯。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。3.M（远处转移）分期M0：无远处转移。M1a：局限于胸腔内的转移，包括对侧肺叶内瘤结节、胸膜结节或恶性胸腔（或心包）积液。M1b：单个远处转移灶。M1c：多个远处转移灶。根据TNM分期组合，NSCLC可分为ⅠⅣ期，不同分期的治疗方案和预后不同。（二）小细胞肺癌（SCLC）分期目前仍采用美国退伍军人医院肺癌研究组（VALG）制定的分期系统，分为局限期（LD）和广泛期（ED）。1.局限期（LD）：肿瘤局限于一侧胸腔，可被单个可耐受的放射野所包括，包括同侧肺门、纵隔和锁骨上淋巴结转移。2.广泛期（ED）：肿瘤超出局限期的范围，出现远处转移，如脑转移、肝转移、骨转移等。六、肺癌治疗（一）非小细胞肺癌（NSCLC）治疗1.手术治疗手术适应证Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期NSCLC患者，心肺功能和身体状况能够耐受手术。对于可切除的ⅢA期NSCLC患者，可先进行新辅助化疗后再评估手术可行性。手术方式肺叶切除术：是NSCLC最常用的手术方式，切除病变所在的肺叶。全肺切除术：适用于肿瘤累及多个肺叶或主支气管的患者，但手术风险较大，术后对患者的肺功能影响较明显。楔形切除术和肺段切除术：对于一些早期周围型肺癌，肿瘤较小且位于肺边缘的患者，可以考虑楔形切除术或肺段切除术，但局部复发率相对较高。手术注意事项术前需对患者进行全面的评估，包括心肺功能、肝肾功能、血常规等检查，评估患者的手术耐受性。术中要注意保护周围的组织和器官，避免损伤重要血管、神经等结构。术后要密切观察患者的生命体征、胸腔引流情况等，鼓励患者咳嗽、咳痰，促进肺复张，防止肺部感染等并发症。2.放疗根治性放疗：适用于因身体原因不能手术的早期NSCLC患者，或作为局部晚期NSCLC综合治疗的一部分。辅助放疗：用于手术后有高危因素的患者，如切缘阳性、纵隔淋巴结转移等，降低局部复发率。姑息性放疗：对于晚期NSCLC患者，出现骨转移、脑转移等引起的疼痛、压迫等症状，放疗可缓解症状，提高患者的生活质量。放疗技术三维适形放疗（3DCRT）：通过CT扫描获取患者的胸部三维图像，利用计算机技术制定放疗计划，使放疗剂量更精确地分布在肿瘤靶区内，减少对周围正常组织的损伤。调强放疗（IMRT）：在3DCRT的基础上，进一步调整射线的强度，使放疗剂量在肿瘤靶区内更加均匀，同时更好地保护周围正常组织。立体定向放疗（SBRT）：采用高精度的定位和放疗技术，在短时间内给予肿瘤高剂量照射，适用于早期NSCLC患者。3.化疗新辅助化疗：对于可切除的ⅢA期NSCLC患者，术前进行新辅助化疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率，降低术后复发率。常用的化疗方案为铂类联合第三代化疗药物，如顺铂联合吉西他滨、顺铂联合培美曲塞等。辅助化疗：对于ⅠBⅢ期NSCLC患者，术后进行辅助化疗可降低复发风险，提高生存率。一般采用46个周期的化疗。晚期NSCLC的化疗：对于无法手术切除的晚期NSCLC患者，化疗是主要的治疗手段之一。对于非鳞NSCLC患者，常用的化疗方案为铂类联合培美曲塞或吉西他滨；对于鳞癌患者，常用的化疗方案为铂类联合吉西他滨或多西他赛。4.靶向治疗EGFR靶向治疗：对于EGFR敏感突变的NSCLC患者，可选用吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼等EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）进行治疗。这些药物能够特异性地抑制EGFR的活性，阻断肿瘤细胞的生长和增殖信号传导通路，疗效显著，副作用相对较小。ALK靶向治疗：对于ALK阳性的NSCLC患者，可选用克唑替尼、色瑞替尼、阿来替尼等ALK抑制剂进行治疗。ROS1靶向治疗：对于ROS1阳性的NSCLC患者，克唑替尼也有较好的疗效。5.免疫治疗单药免疫治疗：对于PDL1高表达（肿瘤比例分数TPS≥50%）且无驱动基因敏感突变的晚期NSCLC患者，可选用帕博利珠单抗等单药免疫治疗。免疫联合化疗：对于PDL1表达阳性的晚期NSCLC患者，免疫治疗联合化疗可提高疗效。如阿替利珠单抗联合化疗用于广泛期小细胞肺癌的一线治疗。免疫联合靶向治疗：目前也在进行相关的临床研究，探索免疫治疗与靶向治疗联合的疗效和安全性。（二）小细胞肺癌（SCLC）治疗1.局限期（LD）SCLC治疗化疗联合放疗：是局限期SCLC的标准治疗方案。常用的化疗方案为依托泊苷联合顺铂或卡铂，一般进行46个周期的化疗。放疗可在化疗的同时或化疗后进行，采用同步放化疗或序贯放化疗。预防性脑照射（PCI）：对于经过治疗后达到完全缓解的局限期SCLC患者，推荐进行预防性脑照射，可降低脑转移的发生率，提高患者的生存质量。2.广泛期（ED）SCLC治疗化疗：是广泛期SCLC的主要治疗手段，常用的化疗方案为依托泊苷联合顺铂或卡铂。免疫治疗：阿替利珠单抗联合化疗已被批准用于广泛期小细胞肺癌的一线治疗，可显著延长患者的生存期。姑息治疗：对于出现脑转移、骨转移等症状的广泛期SCLC患者，可采用放疗、止痛药物等姑息治疗方法，缓解患者的症状，提高生活质量。七、肺癌随访1.随访时间治疗后2年内，每36个月随访一次。治疗后35年，每6个月随访一次。治疗后5年以上，每年随访一次。2.随访内容症状询问：了解患者有无咳嗽、咯血、胸痛、气短等症状，评估患者的生活质量。体格检查：检查患者的生命体征、浅表淋巴结、肺部听诊等情况。影像学检查：定期进行胸部CT检查，观察肺部病变的情况，有无复发或转移。必要时可进行PETCT检查。实验室检查：检测肿瘤