诊疗护理操作规范

诊疗护理操作规范一、基本诊疗护理操作规范（一）体温测量体温测量是评估患者身体状况的基本方法之一，常见的体温测量部位有口腔、腋窝和直肠。1.口腔测温法-准备工作：检查体温计是否完好，将水银柱甩至35℃以下。向患者解释操作目的和方法，取得患者配合。-操作步骤：让患者张口，将体温计水银端斜放于舌下热窝处，嘱患者紧闭口唇，用鼻呼吸，切勿用牙咬体温计。测量时间为3分钟。-注意事项：精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难、不能合作者不可采用口腔测温；进食、饮水或面颊部冷热敷后，应间隔30分钟后再测量。2.腋下测温法-准备工作：同口腔测温法。-操作步骤：解开患者上衣，擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤，屈臂过胸，夹紧体温计。测量时间为10分钟。-注意事项：消瘦、病情危重或神志不清患者不宜使用；腋下有创伤、手术、炎症，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不可采用腋下测温；沐浴后需等待30分钟后再测量。3.直肠测温法-准备工作：检查体温计并甩至35℃以下，在体温计水银端涂润滑油。向患者解释操作目的和方法，取得患者配合，必要时屏风遮挡。-操作步骤：协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露臀部。将体温计轻轻插入肛门3-4cm，测量时间为3分钟。测量完毕，用卫生纸擦净体温计及患者肛门。-注意事项：腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜使用直肠测温法；坐浴或灌肠后需等待30分钟后再测量。（二）脉搏测量1.部位：凡浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位，临床上最常选择的是桡动脉。2.准备工作：向患者解释操作目的和方法，取得患者配合，患者取舒适体位，手臂自然放于舒适位置。3.操作步骤：护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，压力大小以能清楚触及脉搏为宜。一般患者测量30秒，将所测脉搏数值乘以2，即为脉率。异常脉搏、危重患者应测1分钟。4.注意事项：不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者脉搏相混淆；偏瘫患者应选择健侧肢体测量脉搏。（三）呼吸测量1.准备工作：在测量脉搏后，护士仍保持诊脉手势，避免引起患者紧张，影响呼吸的准确性。2.操作步骤：观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸。一般患者观察30秒，将所测数值乘以2，即为呼吸频率。呼吸不规则或婴儿应测1分钟。3.注意事项：观察呼吸应在患者安静状态下进行；测量呼吸时要注意呼吸的频率、节律、深度、声音及有无呼吸困难等。（四）血压测量1.准备工作：检查血压计，包括玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好等。向患者解释操作目的和方法，取得患者配合，患者取坐位或卧位，手臂应与心脏处于同一水平。2.操作步骤：-缠袖带：驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能放入一指为宜。-注气：戴好听诊器，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手关闭气门，握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动消失，再升高20-30mmHg。-放气：以每秒4mmHg的速度缓慢放气，使汞柱缓慢下降，双眼平视汞柱所指刻度。当听诊器中听到第一声搏动声，汞柱所指刻度即为收缩压；随后搏动声逐渐增强，当搏动声突然变弱或消失，汞柱所指刻度即为舒张压。-整理：测量完毕，排尽袖带内余气，关闭气门，整理袖带放入盒内，将血压计盒盖右倾45°，使水银全部流回槽内，关闭血压计。3.注意事项：定期检测、校对血压计；需密切观察血压者，应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计；偏瘫患者应选择健侧肢体测量血压；排除影响血压值的外界因素，如袖带过宽、过紧使血压值偏低，袖带过窄、过松使血压值偏高。二、注射给药操作规范（一）皮内注射法（ID）1.目的：用于药物过敏试验、预防接种及局部麻醉的前驱步骤。2.准备工作：用物准备包括注射盘、无菌注射器、药液、无菌持物镊、消毒溶液、棉签等。向患者解释操作目的和方法，询问药物过敏史。3.操作步骤：-选择注射部位：药物过敏试验常选用前臂掌侧下段，预防接种常选用上臂三角肌下缘，局部麻醉则选择相应的部位。-消毒：用75%乙醇消毒皮肤，待干。-注射：排尽注射器内空气，一手绷紧注射部位皮肤，一手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈5°角刺入皮内。待针头斜面完全进入皮内后，放平注射器，注入药液0.1ml，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。-拔针：注射完毕，迅速拔出针头，切勿按揉。4.注意事项：严格执行查对制度和无菌操作原则；做药物过敏试验前，应详细询问患者用药史、过敏史及家族史；忌用碘酊消毒皮肤，以免影响观察结果；注射后嘱患者勿揉擦局部，20分钟内不可离开病房，如有不适立即告知护士。（二）皮下注射法（H）1.目的：用于预防接种、局部麻醉用药及需迅速达到药效而不能或不宜经口服给药时。2.准备工作：用物准备同皮内注射法。向患者解释操作目的和方法，协助患者取舒适体位，常选用的注射部位有上臂三角肌下缘、腹部、后背、大腿前侧及外侧。3.操作步骤：-消毒：常规消毒皮肤，待干。-注射：排尽注射器内空气，一手绷紧局部皮肤，一手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈30°-40°角迅速刺入皮下，进针深度为针梗的2/3。松开绷紧皮肤的手，抽吸无回血后，缓慢推注药液。-拔针：注射完毕，用干棉签轻压针刺处，迅速拔出针头。4.注意事项：严格执行查对制度和无菌操作原则；对皮肤有刺激的药物一般不作皮下注射；注射时应避开炎症、瘢痕、硬结、皮肤病处；长期皮下注射者，应经常更换注射部位。（三）肌内注射法（IM）1.目的：用于不宜或不能口服、皮下注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效时。2.准备工作：用物准备同皮下注射法。向患者解释操作目的和方法，协助患者取舒适体位，常选用的注射部位有臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。3.操作步骤：-定位：-臀大肌注射定位法：十字法，从臀裂顶点向左或向右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂线，将一侧臀部分为四个象限，其外上象限并避开内角，即为注射区；连线法，取髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处为注射部位。-臀中肌、臀小肌注射定位法：以示指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，使示指、中指与髂嵴构成一个三角形，其示指和中指构成的内角即为注射区；髂前上棘外侧三横指处（以患者自己手指宽度为标准）。-股外侧肌注射定位法：大腿中段外侧，位于膝上10cm，髋关节下10cm，宽约7.5cm的范围。-上臂三角肌注射定位法：上臂外侧，肩峰下2-3横指处。-消毒：常规消毒皮肤，待干。-注射：排尽注射器内空气，一手拇指和示指绷紧局部皮肤，一手持注射器，以中指固定针栓，针头与皮肤呈90°角迅速刺入肌肉内，进针深度约为针梗的2/3。抽吸无回血后，缓慢推注药液。-拔针：注射完毕，用干棉签轻压针刺处，迅速拔出针头。4.注意事项：严格执行查对制度和无菌操作原则；2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因幼儿在未能独自走路前，其臀部肌肉发育不完善，臀大肌注射有损伤坐骨神经的危险，应选用臀中肌、臀小肌注射；长期肌内注射者，应经常更换注射部位；两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。（四）静脉注射法（IV）1.目的：用于药物不宜口服、皮下或肌内注射，需迅速发生药效时；注入药物作某些诊断性检查；输液或输血；静脉营养治疗。2.准备工作：用物准备包括注射盘、无菌注射器、药液、止血带、垫巾、胶布等。向患者解释操作目的和方法，选择合适的静脉，常用的有四肢浅静脉、小儿头皮静脉等。3.操作步骤：-选择静脉：选择粗直、弹性好、易于固定、避开关节和静脉瓣的静脉。-消毒：在穿刺部位上方约6cm处扎止血带，常规消毒皮肤，嘱患者握拳，使静脉充盈。-穿刺：排尽注射器内空气，一手绷紧注射部位皮肤，一手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈15°-30°角刺入静脉，见回血后，再沿静脉进针少许。-固定：松开止血带，嘱患者松拳，用胶布固定针头。-推药：缓慢推注药液，观察患者反应。-拔针：注射完毕，迅速拔出针头，用干棉签按压穿刺点片刻。4.注意事项：严格执行查对制度和无菌操作原则；穿刺时务必沉着，切勿乱刺，一旦出现局部血肿，应立即拔出针头，按压局部，另选其他静脉重新穿刺；根据患者年龄、病情及药物性质，掌握推注药液的速度，并随时听取患者的主诉，观察局部及全身反应；需长期静脉给药者，为保护静脉，应有计划地由远心端到近心端选择静脉进行注射。三、输液与输血操作规范（一）静脉输液法1.目的：补充水分及电解质，纠正水、电解质和酸碱平衡失调；补充营养，供给热能；输入药物，治疗疾病；增加循环血量，改善微循环，维持血压。2.准备工作：用物准备包括输液器、药液、注射盘、胶布、止血带、垫巾等。向患者解释操作目的和方法，取得患者配合。3.操作步骤：-核对药液：检查药液的名称、剂量、浓度、有效期等，将输液瓶上下摇动，检查药液有无浑浊、沉淀、絮状物等。-加药：常规消毒瓶塞，按医嘱加入药物，再次检查药液。-插输液器：将输液器针头插入输液瓶内，挂于输液架上。-排气：将茂菲滴管倒置，挤压滴管，使滴管内液面达1/2-2/3满，然后转正滴管，排气至输液管内无气泡。-选择静脉：同静脉注射法。-消毒：在穿刺部位上方约6cm处扎止血带，常规消毒皮肤，嘱患者握拳，使静脉充盈。-穿刺：排尽输液管内空气，一手绷紧注射部位皮肤，一手持针柄，针头斜面向上，与皮肤呈15°-30°角刺入静脉，见回血后，再沿静脉进针少许。-固定：松开止血带，嘱患者松拳，用胶布固定针头，调节滴速。一般成人40-60滴/分，儿童20-40滴/分。-巡视：输液过程中，密切观察患者的反应，如有无输液反应、液体滴入是否通畅等。-拔针：输液完毕，关闭调节器，揭去胶布，用干棉签按压穿刺点上方，迅速拔出针头，按压片刻。4.注意事项：严格执行查对制度和无菌操作原则；根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速；输液过程中要注意观察输液是否通畅，有无溶液不滴、茂菲滴管液面过高或过低、输液管内有气泡等情况；连续输液24小时以上者，应每日更换输液器；防止空气栓塞，输液前要排尽输液管内空气，输液过程中要及时更换输液瓶或添加药液，输液完毕要及时拔针。（二）输血法1.目的：补充血容量，增加心排出量，提升血压，促进血液循环；纠正贫血；补充血浆蛋白；补充各种凝血因子和血小板，改善凝血功能；补充抗体、补体等血液成分，增强机体免疫力。2.准备工作：备血，根据医嘱抽取血标本，与已填写的输血申请单一起送往血库，做血型鉴定和交叉配血试验。取血，凭取血单到血库取血，与血库人员共同做好“三查八对”，“三查”即查血液的有效期、血液的质量和输血装置是否完好；“八对”即对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。取血后，避免剧烈震荡，以防红细胞破坏而引起溶血。如为库血，可在室温下放置15-20分钟后再输入。3.操作步骤：-直接输血法：将供血者的血液直接输入受血者体内的方法，适用于无库血而患者又急需输血，或婴幼儿的少量输血。操作时，在无菌注射器内抽取一定量的抗凝剂（每50ml血液中加3.8%枸橼酸钠溶液5ml），从供血者静脉内抽出血液后，立即为受血者进行静脉注射，如此连续进行。-间接输血法：是将已抽出的血液按静脉输液法输给受血者的方法。操作时，按密闭式静脉输液法先输入少量生理盐水，待液体滴入通畅后，将血液以旋转动作轻轻摇匀，常规消毒血袋上的开口处，将输血器针头从生理盐水瓶上拔出，插入血袋开口处，调节滴速，开始宜慢，观察10-15分钟，如无不良反应，根据病情和年龄调节滴速，一般成人40-60滴/分，儿童酌减。4.注意事项：严格执行查对制度和无菌操作原则；输血前后及两袋血之间应输入少量生理盐水；如发现血浆变红，血细胞呈暗紫色，界限不清，提示可能有溶血，不能使用；输血过程中要密切观察患者的反应，如有无发热、过敏、溶血等输血反应，一旦出现异常情况，应立即停止输血，并及时处理；输血完毕，血袋应保留24小时，以备必要时送检。四、常见标本采集操作规范（一）痰标本采集法1.常规痰标本-目的：检查痰液的一般性状，涂片查细菌、癌细胞等。-操作步骤：嘱患者晨起用清水漱口，然后用力咳出气管深处的痰液，盛于清洁容器内送检。如查癌细胞，应立即送检，也可用95%乙醇或10%甲醛固定后送检。2.24小时痰标本-目的：检查24小时痰液的量及性状，协助诊断。-操作步骤：容器上注明起止时间，嘱患者晨起（7时）漱口后第一口痰起至次日晨（7时）最后一口痰止，将24小时的痰液全部吐入容器内送检。3.痰培养标本-目的：检查痰液中的致病菌。-操作步骤：嘱患者晨起用朵贝尔溶液漱口，再用清水漱口，深吸气后用力咳出气管深处的痰液，盛于无菌容器内送检。（二）咽拭子标本采集法1.目的：从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离，以协助诊断、治疗和护理。2.操作步骤：备齐用物，向患者解释操作目的和方法，取得患者配合。点燃酒精灯，嘱患者张口发“啊”音，必要时用压舌板压舌。用培养管内的消毒长棉签以敏捷而轻柔的动作擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上的分泌物。取毕，将试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉签插入试管，塞紧。注明标本留取时间，及时送检。3.注意事项：严格执行无菌操作原则；避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐；采集标本时，应避免触及舌、口腔黏膜和唾液，以防污染标本。（三）血标本采集法1.静脉血标本采集法-目的：全血标本用于测定血液中某些物质的含量，如血糖、血氨、尿素氮等；血清标本用于测定血清酶、脂类、电解质、肝功能等；血培养标本用于查找血液中的病原菌。-操作步骤：同静脉注射法，将血液分别注入相应的标本容器内。全血标本注入盛有抗凝剂的试管内，立即轻轻摇动，使血液和抗凝剂充分混匀，防止血液凝固；血清标本注入干燥试管内，切勿将泡沫注入，避免震荡，防止红细胞破裂溶血；血培养标本应严格执行无菌操作，在酒精灯火焰旁将血液注入培养瓶内。-注意事项：严格执行查对制度和无菌操作原则；根据不同的检验目的选择标本容器，并计算所需血量；严禁在输液、输血的针头处抽取血标本，以免影响检验结果；同时抽取几个项目的血标本，一般应先注入血培养瓶，其次注入抗凝管，最后注入干燥试管，动作要迅速准确。2.动脉血标本采集法-目的：常用于作血气分析。-操作步骤：选择合适的动脉，如桡动脉、股动脉等。常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手示指和中指。以左手示指和中指固定动脉，右手持注射器，在两指间垂直或与动脉走向呈40°角刺入动脉，见有鲜红色回血，右手固定注射器，抽取所需血量。拔针后，立即用无菌纱布压迫穿刺点5-10分钟，直至无出血为止。将针头斜面立即刺入软木塞或橡胶塞，以隔绝空气，并轻轻转动注射器使血液与肝素充分混匀。-注意事项：严格执行无菌操作原则；采血后压迫止血时间要足够，以防局部出血或形成血肿；标本采集后应立即送检，以免影响检验结果。五、导尿术操作规范（一）目的1.为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。2.协助临床诊断，如留取未受污染的尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力及检查残余尿，进行尿道或膀胱造影等。3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。（二）准备工作用物准备包括导尿包、外阴消毒用物、无菌手套、橡胶单、治疗巾等。向患者解释操作目的和方法，取得患者配合，关闭门窗，用屏风遮挡。（三）操作步骤1.女性导尿术-协助患者仰卧屈膝，两腿略外展，暴露外阴。-初步消毒：自上而下、由外向内消毒阴阜、大阴唇，然后分开大阴唇消