肿瘤化疗不良反应培训课件

内容1.肿瘤化疗的适应证及其注意事项。2.化学治疗常见的不良反应。3.常见不良反应的处理方法。化疗适应证

1．以化疗为主，疗效较好，有的可达根治的肿瘤：滋养叶细胞肿瘤、睾丸肿瘤、淋巴瘤、急性和慢性白血病、小细胞肺癌、多发性骨髓瘤。2．已有播散多发转移的实体瘤：乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、头颈部肿瘤。

3．癌性胸腹和心包积液。

4．某些癌症所致的上腔静脉压迫征、呼吸道梗阻、颅内压增高等。可先化疗缓解症状，以后再作放射治疗。5．先期化疗以后可手术的肿瘤：卵巢癌、骨及软组织肉瘤、小细胞肺癌、肠癌、膀胱癌、睾丸肿瘤、III期乳腺癌和IIIB期肺癌。

6．根治术后辅助化疗：乳腺癌、大肠癌、胃癌、肺癌、软组织肉瘤、肾母细胞瘤。7．动脉内（介入）化疗可提高疗效的：肝癌、肝转移癌、肾癌。

化疗注意事项

1．诊断必须明确：化疗药物不能用于诊断性治疗，不作为安慰剂来使用。2．患者一般状况较好，血象与肝、肾功能、EKG正常，才能耐受化疗。化疗过程中应按期检查血象、肝、肾功能变化。

慎用或不用化疗：①年老体衰或恶病质者；②以往多程放疗或化疗而血象长期很低或有出血倾向者；③有肝功能障碍及心血管功能疾病者；④贫血、营养障碍及血浆蛋白低下者；⑤有骨髓转移的病人；⑥肾上腺皮质功能不全者；⑦有感染、发热及其他并发症的病人；⑧有心肌病变的病人；⑨患老年性慢性支气管炎的病人应禁止使用争光霉素。

3．制订治疗计划：选择适合的药物、配伍、剂量、途径、方法与疗程。密切观察药物的效果与毒性，给予相应的处理。

4．疗程结束后进行长期随访，以观察缓解期的长短与远期毒性。

5．停药指标：①用药时间超过一般显效时间，或积累剂量超过可能显效的剂量，继续用药有效的机会不大者；②呕吐频繁影响病人进食或电解质不平衡时；③腹泻超过每日5次，或有血性腹泻时；④血象下降（如白细胞低于2000～3000/mm3，血小板低于5×104～8×104/mm3）；有时发现血象锐降，虽未以上水平但患者一般情况差也应及时停药观察，以免发生严重骨髓抑制；

⑤病人感染发热，体温超过38℃以上（由肿瘤引起的发热不在此例）者；⑥出现并发症；⑦出现重要脏器的毒性如心肌损害、中毒性肝炎、中毒性肾炎或膀胱炎、化学性肺炎或纤维变等。

常用化疗药物的毒性

常用抗癌药的近期毒性

立即毒性近期毒性药物

恶心呕吐其他骨髓抑制其他阿霉素＋＋局部刺激+++脱发，粘膜炎，口炎，心脏毒性更生霉素＋＋皮肤红斑++粘膜炎，口炎

常用抗癌药的近期毒性

立即毒性近期毒性

药物

恶心呕吐其他骨髓抑制其他环磷酰胺＋＋＋＋＋药物性膀胱炎，脱发

氮烯咪胺＋＋＋＋柔红霉素＋＋局部刺激＋＋＋脱发，粘膜炎，口炎,心脏毒性

常用抗癌药的近期毒性

立即毒性近期毒性

药物

恶心呕吐其他骨髓抑制其他鬼臼乙叉甙＋＋体位性低＋＋脱发血压，局部刺激六甲嘧胺＋＋腹痛，腹＋中枢及周泄围神经毒性

常用抗癌药的近期毒性

立即毒性近期毒性

药物恶心呕吐其他骨髓抑制其他博来霉素＋－发热，过_皮肤色素

敏反应沉着，皮硬，脱发肺纤维化卡氮芥＋＋＋＋＋＋肝损伤，肺纤维化

常用抗癌药的近期毒性

立即毒性近期毒性

药物

恶心呕吐其他骨髓抑制其他氟脲嘧啶＋－腹泻＋咽炎环己亚硝脲＋＋＋＋＋肝损伤，肺纤维化

常用抗癌药的近期毒性

立即毒性近期毒性

药物

恶心呕吐其他骨髓抑制其他长春花碱＋－＋＋周围神酰胺经毒性

抗癌药物急性与亚急性毒性反应分度标准

0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度1.血液学（成人）血红蛋白≥11095～10980～9465～79＜65（g/L）白细胞≥4.03～3.92.0～2.91.0～1.9＜1.0×109/L

粒细胞

≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9＜0.5×109/L血小板×109/L

≥10075～9950～7425～49＜25出血无瘀点轻度失血明显失血严重失血化疗不良反应的处理一、药物外渗

（一）临床表现：

1、化学性静脉炎；

2、漏出或外渗到血管外可表现局部皮下或深部组织红肿、疼痛，甚至坏死、溃疡，可经久不愈。

3、常见药物：氮芥、MMC、蒽环类、长春碱类等。（二）预防及处理

1．预防（1）选择前臂近心端静脉穿刺，输液流畅无外渗后，方可使用化疗药物。（2）深静脉插管化疗。（3）用药前仔细阅读药品说明书。

2．处理（1）立即皮下注射生理盐水使药物稀释，并冷敷。（2）解毒剂的应用：氮芥可应用10％硫代硫酸钠4ml加注射用水6ml浸润注射于外渗部位。丝裂霉素、蒽环类药物可用50％～100％的二甲亚砜1～2ml涂敷外渗部位。亦有报告VitB6局部注射可用于丝裂霉素外渗。长春碱类药物及VP-16、VM-26可用透明质酸酶300U加生理盐水1～2ml局部注射并热敷。（3）个别局部严重坏死、溃疡病变，经久不愈需考虑外科治疗。二、胃肠反应

胃肠反应是化疗最常见的早期毒副反应，主要表现为恶心、呕吐及腹泻、便秘和粘膜炎。（一）恶心呕吐

1、临床表现：

恶心呕吐可发生于化疗后数小时或数天，可导致患者水电解质紊乱，脱水、衰弱，造成拒绝或恐惧化疗。引起较重呕吐的药物为顺铂、氮芥、环磷酰胺、卡铂、CCNC、BCNU、阿霉素、阿糖胞苷等。

2、处理：

（1）5-HT3受体拮抗剂：恩丹司琼、格拉司琼类药物疗效最好，呕吐控制率40％～80％。（2）甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）与地塞米松联用：呕吐控制率22％～39％。（二）腹泻与便秘

1、临床表现：

化疗药物如抗代谢药5-FU、阿糖胞苷、甲氨蝶呤等常引起腹泻，严重可出现血性腹泻、引起脱水、水电解质紊乱等。便秘、腹胀常见于长春碱类药物特别是长春新碱，老年人尤易发生，严重可表现麻痹性肠梗阻。

2、处理：腹泻可服用止泻药及中药健脾利湿等对症治疗。并给予少渣易消化食物。补充水电解质，维持水电平衡。腹泻每日5次以上和出现血性腹泻时应停止化疗。便秘可采取对症治疗，酌情使用缓泻剂。麻痹性肠梗阻经保守治疗常于数日内缓解。

（三）粘膜炎

1、临床表现：

发生口腔炎、舌炎、食管炎、粘膜及胃肠道溃疡，引起进食疼痛，严重可出现血性腹泻，粘膜屏障的损伤也可导致细菌的侵入和感染的发生。常见引起粘膜炎的药物为MTX、5-FU等。粘膜炎的严重程度与药物的剂量及连续用药时间成正相关。

2、处理应注意适当掌握用药的剂量。粘膜炎的治疗主要是对症治疗。可用20％利多卡因液15ml进食前含漱止痛。可服用VitB2等多种维生素。病情重时应予静脉营养支持治疗。三、骨髓抑制（一）临床表现：

骨髓抑制是化疗最常见的重要限制性毒副反应。粒细胞半数生存期最短6～8小时，因此常最先表现白细胞下降。血小板半生期为5-7天，血小板下降出现较晚较轻。红细胞半生期120天，化疗影响较小，下降通常不明显。

不同类型化疗药物骨髓抑制的程度，出现及持续时间以及骨髓功能恢复的时间均有不同。氮芥类烷化剂、鬼臼毒类药、蒽环类抗癌抗生素、MTX、Ara–C、亚硝脲类、卡铂、塞替派等药物骨髓抑制程度较重。长春新碱、平阳霉素及顺铂骨髓抑制较轻。

CTX、蒽环类、MTX、Ara–c、鬼臼毒类、长春碱类及顺铂等骨髓抑制出现快，恢复快，白细胞减少最低值出现在用药后1～2周左右，约2～3周恢复。而亚硝脲类、MMC、丙卡巴肼等白细胞减少最低值出现晚，约3～8周不等，恢复也较慢约1～2月。

（二）处理:1

1、通常白细胞<3.5×109/L，血小板<80.0×109/L不宜应用骨髓抑制的化疗药物（急性白血病例外），应参考骨髓造血功能状况（白细胞及血小板计数和骨髓象）调整化疗药物计量。以免发生严重骨髓功能障碍。

2．白细胞<1.0×109/L，粒细胞<0.5×109/L，可考虑适当应用抗菌药物预防感染，一旦出现发热应立即做血培养及药敏，并给予广谱高效抗生素治疗。应酌情给予G-CSF或GM-CSF或输注粒细胞。3．血小板<50.0×109/L可酌情应用泼尼松或止血敏等止血药预防出血。血小板≦20.0×109/L属血小板减少出血危象，应予输注血小板及较大剂量止血敏，及泼尼松等治疗四、肝脏毒性（一）临床表现

1．肝细胞功能障碍肝脏损害多见既往已有活动性肝炎等肝病患者，通常表现急性过程，多为一过性血清谷丙转氨酶升高、谷草转氨酶升高，或血清胆红素升高（黄疸）。常见易于引起肝损害的药物为大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、环磷酰胺、BCNU、阿霉素、依托泊甙等。此外，长期使用甲氨蝶呤可引起肝纤维化、肝硬化。

2、肝静脉闭塞病见于大剂量放疗、化疗，尤其是骨髓移植的大剂量放、化疗预处理。常规剂量化疗罕见。病理表现为肝内小静脉中心性、非血栓性闭塞、小叶中心肝细胞坏死。临床表现化疗后4～5周出现黄疸、肝区痛、肝大、腹胀、腹水及原因不明体重增加。血清转氨酶及胆红素明显升高。轻型及中型可以恢复，重型病情进展快。多因多脏器功能衰竭死亡。（二）处理:

1、对患者肝功能状况有全面评估，正确选择化疗药物及剂量。2、通常可应用10％葡萄糖、维生素C及维生素B、肝泰乐、联苯双酯等保肝药物治疗。

3、肝静脉闭塞病目前尚缺乏有效治疗方法，主要为对症支持治疗，保持水电解质平衡、改善肾血流量、适当应用利尿剂、防治脑病等。近来试用皮质激素、前列腺素E1及小剂量肝素。，疗效尚在观察中。

五、心脏毒性

（一）临床表现

1、引起心脏毒性的抗癌药主要是蒽环类抗癌药，大剂量环磷酰胺也有心脏损害。蒽环类药物如阿霉素、柔红霉素、去甲氧柔红霉素、表阿霉素等的心脏毒性反应主要为心肌损害，与剂量呈正相关。

2、近期急性心脏毒性反应主要表现窦性心动过速、心律紊乱、传导阻滞、心电图ST段下降、T波低平等。停药及对症处理后常是可逆性的。

3、迟发的心脏毒性表现为充血性心力衰竭、心脏组织学检查表现心肌细胞肿胀和变性，心肌纤维溶解、断裂。

4、心力衰竭发生与阿霉素累积总剂量有关。总剂量400mg/m2发生率为3％，总剂量550mg/m2发生率为7％，总剂量为700mg/m2发生率为18％。

5、老年人、儿童，有纵隔、心脏、左侧乳腺放疗史及心脏病史，联合应用环磷酰胺均为心脏毒性的高危因素。充血性心力衰竭多发生于用药结束后9～280天，中位数34～63天。

（二）处理：

1．化疗前应全面评估患者的心脏功能状况，以便决定化疗方案。2．临床要正确掌握、控制用药总累积量，阿霉素目前总剂量以不超过400-500mg/m2较安全。并按照患者是否具有前述的高危因素适当调整剂量。3．患者发生心律紊乱、心动过速等可予抗心率紊乱药物对症治疗。急性毒性反映常常是可逆的。充血性心力衰竭应用洋地黄、利尿剂等治疗可减轻病情，但往往是不可逆的。

六、肺毒性

（一）临床表现：

1、肺毒性临床表现常呈隐匿、缓慢发展。症状为咳嗽、呼吸浅促。晚期可呈不可逆肺纤维化改变。

2、常见引起肺毒性的抗癌药为博莱霉素、甲氨蝶呤、BCNU、环磷酰胺、丝裂霉素等。3、博莱霉素肺毒性与与剂量有关，总量超过450mg肺毒性发生率10％～20％以上，且病情严重可以致命。

（二）处理：

1．注意控制药物的总剂量，博莱霉素应在300mg以下，BCNU总剂量低于960mg/m2较安全，且单次用药剂量不宜过大。老年患者、胸部照射史、慢性肺疾患者慎用或少量用药。2．上述抗癌药用药期间应密切观察患者有无呼吸道症状、定期进行胸部X线检查及肺功能检查，发现异常应及时停药。3、出现肺毒性反应可试用泼尼松等皮质激素治疗，早期MTX或博莱霉素肺毒性反应泼尼松治疗可能有效。发热宜加用抗感染治疗，并给予其他对症处理。七、肾以及膀胱毒性

（一）临床表现：

1、轻度损害临床上可无明显症状而表现血清肌酐升高、轻度蛋白尿、镜下血尿，严重则可出现尿少、无尿、急性肾功能衰竭、尿毒症，甚至致命。

2、常见可引起肾及膀胱毒性的药物有顺铂、甲氨蝶呤、环磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂霉素等。

3、顺铂的主要毒性是肾毒性，约45%于4天内由尿排出。其毒性主要损害肾小管及其功能。

4、甲氨蝶呤以原形及代谢物经肾小球滤过及肾小管分泌。大剂量MTX，特别是在PH<5.7的酸性环境下，MTX溶解度降低可沉积于肾小管引起肾功能障碍。

5、异环磷酰胺亦可造成肾小球及肾小管损伤。异环磷酰胺及大剂量环磷酰胺的4-羟基代谢产物主要是丙烯醛可损伤尿路上皮尤其是膀胱粘膜上皮，可引起出血性膀胱炎，尿频、尿急、血尿。

（二）处理：

1．治疗前全面评估患者的肾功能状况，对肾功能不全者禁用有肾毒性的药物，老年患者及有肾病史者慎用。2．顺铂单次剂量超过40mg/m2发以上及大剂量MTX均应给予充分水化、尿液碱化（PH≥7），保持尿量100ml/h以上。监测血清肌酐水平。应用顺铂时还需给予甘露醇及速尿利尿。大剂量MTX应给予甲酰四氢叶酸解救及监测血清MTX水平。3．应用异环磷酰胺及大剂量环磷酰胺除应注意水化、碱化尿液外还需给予泌尿道保护剂硫乙磺酸（美司钠）。

八、神经毒性（一）临床表现：

1、神经系统的损害也是化疗药物的常见毒性反应，常见引起神经毒性反应的抗癌药为长春花植物碱类、顺铂、奥沙利泊、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等。

2、长春花植物碱类尤其是长春新碱及顺铂常引起末梢神经病变，临床表现早期踺反射减低、消失、肢端麻木、疼痛、肌无力、肌萎缩、自主神经病变可产生便秘，甚至麻痹性肠梗阻、尿潴留、体位性低血压。颅神经损害可致复视，偶有面瘫。顺铂还易发生听神经毒性，耳鸣、听力下降或丧失。长春花植物碱类与用药剂量有关。

（二）处理：

1．患者对抗癌药物神经毒性反应，有较大个体差异，用药时应密切观察毒性反应，及时调整用药剂量。2．抗癌药物神经毒性缺乏有效治疗方法，一旦出现毒性反应应及时停药防止严重毒性反应发生。及时停药后神经毒性常常是可逆的，经数天至数月可能恢复。九、皮肤毒性

（一）临床表现：

1、抗癌药物常引起的全身皮肤毒性反应为脱发、皮肤色素沉着、角化过度及皮疹。2、脱发。阿霉素等蒽环类药、环磷酰胺、MTX、5-FU等均可引起脱发。脱发通常是可逆的，停药1～2月后毛发可再生，恢复。3．皮肤色素沉着。MTX、5-FU、博莱霉素等均有使皮肤对阳光增敏的作用，使皮肤易于晒黑。4．博莱霉素可使皮肤增厚、角化、色素沉着。

（二）处理：

1．脱发：目前还缺乏有效可行的方法，应向患者说明，停止化疗后毛发常可以再生、恢复。佩戴假发是可行的方法。2．化疗患者应避免日晒，皮肤角化及色素沉着停药后多可恢复。

十、药物过敏反应

（一）临床表现：

许多抗癌药物和其他药物一样可因药物过敏引起多种皮疹，停药后可消失。少数抗癌药物如左旋门冬酰胺酶、紫杉醇、博莱霉素（包括平阳霉素）等可发生严重速发性过敏反应。临床表现