心力衰竭管理新进展

心力衰竭管理进展

心力衰竭（heartfailure,HF）是由心脏结构或功能异常所导致的一组临床综合征，心衰有其非常典型的临床表现：呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。ESC指南指出，根据不同的左心室射血分数（LVEF）心衰可以分为三种不同的类型，分别是：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF<40％）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF40％~49％）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50％）。其中射血分数中间型心衰（占总心衰的10％－－20％）是一种新定义的心衰类型，与传统的射血分数下降的心衰和射血分数保留的心衰相比，有着不同的临床、超声、血流动力学和生物标记物特征。

新指南对心衰的生物标志物做了更新，根据患者处于心衰的不同时期，运用不同的生物标志物进行评估和判断预后。对于有心衰风险的患者推荐使用钠尿肽进行筛查；对于存在呼吸困难的患者推荐测定钠尿肽，以诊断或排除心衰；对于急性失代偿性心衰患者推荐检测基线（入院时）钠尿肽和肌钙蛋白来预测其预后；对住院心衰患者在出院前测定钠尿肽水平以预测其出院预后；对慢性心衰患者推荐测定心肌损伤或纤维化等其他生物标志物来进行危险分层。

新指南对于心衰C期的治疗做出了更新，射血分数下降型C期心衰患者，推荐使用RAS抑制剂联合β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率；对于NYHAII或III级，能够耐受RAS抑制剂的有症状慢性射血分数下降型心衰患者，推荐以血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂（ARNI）进一步降低发病率和死亡率；ARNI不应与ACEI同时使用，从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药至少间隔36h；ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者；对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性射血分数下降型心衰患者（NYHAII或III级，LVEF≤35％），在已经接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且静息心率≥70bpm时，可以使用伊伐布雷定可以减少心衰的住院风险。而对于射血分数保留型心衰C期患者，新指南主要有两点更新：对于合适的射血分数保留型心衰患者（射血分数≥45％，BNP升高或1年内因心衰入院，eGFR>30mL/min，肌酐<2.5mg/dL，血钾<5.0mEq/L），可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险；对于射血分数保留型心衰患者不考虑常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂。

新指南针对心衰的重要并发症：贫血、高血压、睡眠呼吸障碍，进行了更新推荐。(1)贫血：对于NYHAII－III级心衰伴铁缺乏的患者（铁蛋白<100ng/mL，或者铁蛋白为100－300ng/mL，转铁蛋白饱和度<20％），静脉注射铁替代疗法可能有助于改善功能状态和生活质量；而对于心衰合并贫血患者，不推荐使用红细胞生成素刺激因子。(2)高血压：对于A期心衰高危期患者，最佳的血压控制水平应低于130/80mmHg；射血分数下降型心衰伴高血压患者应该遵循GDMT，以达到SBP<130mmHg；对于容量过度负荷治疗后仍存在持续高血压的射血分数保留型心衰患者，应该遵循GDMT，以达到SBP<130mmHg。（3）睡眠呼吸障碍：NYHAII－IV级、疑似睡眠呼吸障碍或日间过度嗜睡的患者，需要进行评估；存在心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，持续正压通