2025年隐形矫正跟踪服务协议

2025年隐形矫正跟踪服务协议甲方（服务提供方）：[诊所/医院全称]统一社会信用代码/注册号：[提供服务方的证件号码]地址：[提供服务方的详细地址]联系电话：[提供服务方的联系电话]乙方（接受服务方）：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]住址：[患者详细住址]联系电话：[患者联系电话]（若乙方为未成年人，则增加监护人信息）监护人姓名：[监护人姓名]身份证号码：[监护人身份证号码]与乙方关系：[父母/法定监护人等]联系电话：[监护人联系电话]住址：[监护人详细住址]鉴于甲方拥有合法的医疗机构执业许可，具备提供隐形矫正跟踪服务的专业能力和资质；乙方已完成或正在进行甲方提供的隐形矫正治疗（以下简称“原治疗”），并希望在接受原治疗完成后或过程中，获得甲方提供的持续跟踪服务，以确保矫正效果的稳定性并预防复发。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务背景与依据1.1本协议是基于甲乙双方此前签署的《[原治疗协议的具体名称]》（协议编号：[原协议编号]，以下简称“原协议”）而订立的补充协议。1.2原协议约定的隐形矫正治疗已于[原治疗完成日期或进行中状态]。1.3本协议旨在为乙方提供与原治疗相关的持续专业跟踪服务，具体服务内容、期限和方式约定如下。第二条服务内容与范围2.1甲方同意为乙方提供以下跟踪服务：(1)定期口腔检查：包括但不限于口腔卫生状况评估、牙齿位置稳定性检查、软组织检查等。检查频率为[每半年/一年一次]，具体时间由甲乙双方协商确定。(2)矫正效果评估：对已完成原治疗的患者，进行长期效果稳定性评估；对进行中或刚完成治疗的患者，评估有无早期复发迹象。(3)专业咨询与指导：为乙方提供关于保持器正确佩戴、口腔卫生维护、饮食注意事项等方面的书面或口头指导。可通过现场复诊、电话、短信或远程视频通讯方式提供。(4)保持器相关服务：如乙方需要，提供活动保持器或固定保持器的佩戴指导。在协议约定范围内，可能提供简单的保持器调整服务，具体范围和收费标准见本协议第四条。(5)必要的影像学检查：根据跟踪服务需要，可能要求乙方提供复查所需的口腔X光片或模型。2.2服务地点：甲方诊所/指定医疗机构。远程服务方式按照甲方规定的流程进行。2.3服务期限：本协议项下的跟踪服务自[本协议生效日期]起，至以下条件满足之一时终止：(1)乙方完成原治疗并经过[约定年限，如五年]的跟踪服务；(2)乙方与甲方协商一致解除本协议；(3)乙方出现无法继续进行跟踪服务的情况（如死亡、严重全身性疾病等）；(4)法律法规规定或双方约定的其他终止条件。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：(1)有权按照本协议约定向乙方提供跟踪服务。(2)有权要求乙方按时参加复诊检查，并配合提供必要的检查信息。(3)有义务保证提供的服务符合医疗规范和行业标准，并对乙方在服务过程中涉及的个人信息严格保密。(4)应在约定的时间和地点提供跟踪服务，或按照约定方式进行远程服务。(5)有义务就乙方提出的服务相关疑问进行解答。3.2乙方的权利与义务：(1)有权按照本协议约定获得甲方提供的跟踪服务。(2)有权要求甲方提供符合约定标准的服务。(3)应按时足额支付本协议约定的服务费用（如适用），具体标准见本协议第四条。(4)应按时参加复诊检查，如有特殊情况需提前[约定天数]通知甲方并协商调整时间。(5)应遵从甲方的专业指导，正确佩戴保持器（如适用），并维持良好的口腔卫生习惯。(6)应及时告知甲方任何可能影响跟踪服务的口腔状况变化或其他健康信息。(7)有义务对在服务过程中知悉的甲方信息（如技术秘密等）承担保密义务。第四条服务费用与支付方式4.1服务费用：乙方同意根据本协议约定，向甲方支付跟踪服务费用。具体标准如下：(1)[选择一项或组合]：a.包年服务费：人民币[金额]元/年，共计[总年数]年，合计人民币[总金额]元。b.按次收费：每次检查/咨询费用人民币[金额]元。甲方应提前[约定天数]通知乙方下次服务时间及费用。c.其他约定方式：[详细说明]。(2)如乙方需要进行本协议第二条第2.1款(4)项所述的保持器调整服务，产生的费用标准为人民币[金额]元/次，具体收费依据调整的复杂程度而定。此费用[是/否]包含在本协议约定的服务费用中。(3)上述费用未包含乙方因参加复诊而产生的交通、住宿等费用。4.2支付时间：服务费用应在以下时间节点支付：(1)包年服务费：于每年[具体日期或月份]前支付；(2)按次收费：于每次服务前[具体天数]支付；(3)保持器调整服务费：于服务完成后支付。4.3支付方式：乙方应通过银行转账、现金或甲方接受的其他方式向甲方支付服务费用。转账账户信息如下：开户行：[甲方开户行名称]账户名称：[甲方账户名称]账号：[甲方账号]4.4费用调整：如因国家政策调整、材料成本变化或甲方服务内容发生重大变更，可能需要调整服务费用，甲方应至少提前[约定天数]书面通知乙方，并经乙方书面确认后执行。第五条隐私保护与保密条款5.1双方确认，在履行本协议过程中，将涉及乙方的个人健康信息、口腔状况数据等敏感信息。双方均有义务对上述信息严格保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方（法律法规另有规定或为提供必要服务所必需者除外）泄露。5.2甲方的医务人员在为乙方提供跟踪服务时，应尊重乙方的隐私权，仅在必要时让其他医务人员知晓相关信息。5.3乙方应对其提供给甲方的个人信息负责，并确保其真实性。第六条违约责任6.1若甲方未能按本协议约定提供服务，或提供的服务存在重大质量问题，应承担相应的违约责任，如退还部分已支付的服务费用、进行补偿等。若违约行为给乙方造成人身或财产损害，甲方应承担相应的赔偿责任。6.2若乙方未能按时支付约定服务费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的[约定比例，如万分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[约定天数]的，甲方有权暂停提供服务，直至费用结清。6.3若乙方无正当理由未能按时参加复诊检查，或未按要求配合检查、治疗，影响跟踪服务效果，甲方有权视为乙方自动放弃后续跟踪服务，已支付的费用不予退还。6.4任何一方违反本协议第五条保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。6.5因不可抗力（如地震、火灾、战争、政府行为等）导致本协议无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。第七条协议的变更、解除与终止7.1本协议的任何变更，均须经双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。7.2发生下列情况之一，本协议可解除：(1)经双方协商一致同意解除；(2)因不可抗力导致本协议目的无法实现；(3)一方严重违反本协议约定，经守约方书面催告后[约定天数]内仍未纠正；(4)乙方死亡或完全丧失民事行为能力，且其监护人/继承人明确表示不再要求继续履行本协议。7.3本协议根据第二条约定的服务期限届满，或根据本条约定的终止条件发生时自动终止。7.4无论因何种原因导致本协议终止，乙方应结清所有未付的服务费用。甲方有权对乙方进行最终检查和记录，并保留相关资料。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向[选择一种：甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼/提交[具体仲裁委员会名称]按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁]。选择诉讼的，约定由[甲方所在地]有管辖权的人民法院管辖。第九条法律适用与通知9.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。9.2双方应将通过本协议途径或与协议履行相关的其他事宜所需要送达的任何通知、文件等，按照本协议首页所列的地址或联系方式送达。如一方变更地址或联系方式，应提前[约定天数]书面通知对方。否则，按原地址送达即视为有效送达。第十条其他条款10.1本协议构成双方就本协议标的事项达成的完整协议，取代之前所有的口头或书面约定、谅解。10.2本协议任何条款的无效或不可执行，不影响其他条款的效力。10.3若本协议某