医学重症肌无力呼吸护理案例教学课件

医学重症肌无力呼吸护理案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在神经重症监护室工作了8年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“重症肌无力（MG）的呼吸护理，是一场与时间和肌力的‘拉锯战’。”这种由乙酰胆碱受体抗体介导的自身免疫性疾病，看似“温和”——初期可能只是眼睑下垂、咀嚼无力，但当呼吸肌受累时，患者会在数小时内从“能正常对话”发展为“需要气管插管”，死亡率曾高达15%-20%。我曾参与抢救过12例重症肌无力呼吸危象患者，最深的体会是：呼吸护理不是简单的“守着呼吸机”，而是需要从细微的呼吸频率变化、痰液性状、肌力波动中，提前预判风险；需要用专业知识区分“肌无力危象”与“胆碱能危象”；更需要用温度和耐心，让患者在极度恐惧中保持对治疗的信心。今天，我想通过2023年3月收治的一例典型病例，和大家分享这类患者的呼吸护理要点。02病例介绍病例介绍那是个春寒料峭的清晨，120送来了一位32岁的女性患者，主诉“呼吸困难6小时，加重2小时”。家属焦虑地告诉我：患者3年前确诊眼肌型重症肌无力，规律服用溴吡斯的明60mgtid（每日三次），但近1周因感冒自行停药。2天前开始出现吞咽费力、说话含糊，6小时前晨起时觉“吸气不够用”，自行补服溴吡斯的明后无缓解，2小时前出现端坐呼吸、大汗，遂急诊。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R32次/分（浅快呼吸），BP135/85mmHg，SpO₂85%（鼻导管吸氧3L/min）。患者意识清楚，但明显烦躁，说话断续（每说3-4个字需停顿换气），双侧眼睑下垂（左＞右），抬头肌力3级（MRC分级），四肢近端肌力4级，远端5级。双肺听诊可闻及散在湿啰音，痰鸣音明显。病例介绍辅助检查：动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂48mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；新斯的明试验阳性（注射后30分钟，抬头肌力升至4级，呼吸频率降至28次/分）；血清乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）12.5nmol/L（正常＜0.5）；胸部CT提示双下肺少许炎症。结合病史、体征及检查，患者诊断为“全身型重症肌无力（OssermanⅢ型，急性加重期）、呼吸肌受累（MG危象）、社区获得性肺炎”。03护理评估护理评估面对这样的患者，我需要从“呼吸-肌力-全身状态”三个维度快速评估，因为任何一个环节的疏漏都可能导致病情恶化。呼吸功能评估患者主诉“吸气费力”，观察到呼吸频率32次/分（正常12-20次/分），节律不规整（间有叹息样呼吸），辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）明显参与呼吸，三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）阳性。听诊双肺湿啰音，痰鸣音提示气道分泌物增多但排出无力。血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（低氧+高碳酸血症），提示肺泡通气不足。肌力与神经功能评估采用MRC肌力分级评估：抬头肌力3级（不能对抗重力抬起头部），三角肌、股四头肌肌力4级（能对抗部分阻力），手部握力5级（正常）。MG-ADL量表评分12分（总分0-24分，＞10分提示中重度功能障碍），提示日常活动明显受限。用药与诱因评估患者近1周因感冒停用溴吡斯的明，且存在发热（T37.8℃）、咳嗽（家属代诉夜间咳少量白痰），考虑感染（肺炎）是本次危象的诱因。需关注抗胆碱酯酶药物（溴吡斯的明）的用药史、剂量及依从性，同时警惕激素（后续可能使用甲泼尼龙）和免疫球蛋白（IVIG）的副作用。心理与社会支持患者是两个孩子的母亲，从事教师工作，发病前因担心药物影响教学效果自行停药。入院时反复说“我是不是要一直插管？还能回去上课吗？”，焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），家属因经济压力（IVIG费用较高）也表现出犹豫。04护理诊断护理诊断清理呼吸道无效与咳嗽无力、痰液黏稠有关：依据双肺痰鸣音、湿啰音，患者主诉“咳不动痰”。C潜在并发症：肌无力危象/胆碱能危象、呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）：依据疾病特点及有创操作风险。F低效性呼吸型态与呼吸肌无力、气道分泌物增多有关：依据呼吸频率增快、三凹征、血气异常。B活动无耐力与全身骨骼肌无力、能量代谢异常有关：依据MRC肌力分级、MG-ADL评分。D焦虑与病情突然加重、担心预后有关：依据SAS评分、患者及家属的情绪表达。E基于评估结果，我梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：A05护理目标与措施首要目标：改善呼吸功能，避免气管插管目标：24小时内呼吸频率降至24次/分以下，SpO₂≥92%（鼻导管吸氧≤5L/min），48小时内血气分析pH7.35-7.45，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤45mmHg。措施：体位管理：取半坐卧位（床头抬高30-45），利用重力减少腹腔脏器对膈肌的压迫，同时便于家属辅助拍背。每日评估体位耐受性，避免长时间同一姿势导致压疮。呼吸训练：指导患者进行“腹式呼吸+缩唇呼吸”——左手放腹部，右手放胸前，用鼻深吸气（腹部隆起），缩唇缓慢呼气（持续4-6秒），每日3次，每次10分钟。刚开始患者因肌力弱无法完成，我便用手轻压其腹部辅助感受呼吸运动，逐渐过渡到自主训练。首要目标：改善呼吸功能，避免气管插管氧疗与无创通气：入院时予高流量鼻导管吸氧（HFNC）8L/min，氧浓度40%，30分钟后复查SpO₂升至90%，但PaCO₂仍52mmHg，遂改为无创正压通气（NIV），模式S/T（同步/时间控制），IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O。每2小时检查面罩密闭性，观察患者是否出现腹胀（提示吞气过多，需调整压力）。用药监护：遵医嘱予溴吡斯的明60mgq4h（每4小时一次），用药后30分钟重点观察：是否出现唾液增多、腹痛（胆碱能副作用）？肌力是否改善（如抬头时间从5秒延长至15秒）？同时予甲泼尼龙80mgqd静滴，监测血糖（激素易致高血糖）、血压变化。关键目标：保持气道通畅目标：48小时内双肺痰鸣音减少，每日痰液量＜30ml，性状由黏白转为稀白。措施：气道湿化：NIV时设置湿化器温度34-37℃，避免气道干燥。每日雾化吸入生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mgbid（每日两次），稀释痰液。辅助排痰：每2小时翻身时予“杯状手”拍背（从下往上、由外向内，避开脊柱和肩胛骨），力度以患者能耐受为准（患者说“有点震，但能接受”）。咳嗽时指导其双手按压上腹部辅助用力，必要时予吸痰（经鼻导管，负压100-150mmHg，每次＜15秒）。痰液观察：记录痰液量、颜色、性状（如出现黄脓痰，提示感染加重，需及时留取痰培养）。本例患者第3天痰液转为稀白，量减少至20ml/日，双肺湿啰音明显减少。基础目标：提升活动耐力目标：72小时内抬头肌力升至4级（能对抗重力并维持10秒），可在协助下坐起30分钟。措施：分阶段训练：急性期（前24小时）以被动活动为主（家属或护士辅助四肢关节屈伸，每日3次，每次5分钟）；24小时后过渡到主动-辅助训练（患者尝试抬臂，护士在腕部给予20%阻力）；48小时后增加抗阻训练（用弹力带练习肩部外展）。能量支持：患者吞咽费力，予鼻饲匀浆膳（500mlq4h），监测胃残余量（每次鼻饲前回抽，残余量＞150ml则延迟喂养）。血生化提示白蛋白32g/L（偏低），加用肠内营养剂（瑞代）补充蛋白质。心理支持目标：缓解焦虑目标：3天内SAS评分降至50分以下，患者能主动表达需求（如“我想试试自己喝水”）。措施：建立信任：每次操作前解释“我现在要给您调一下呼吸机压力，可能会有点闷，但很快就好”，避免突然动作引发恐慌。家属教育：单独与患者丈夫沟通，说明“感染控制后肌力会逐渐恢复，我们有成功案例”，并教会他如何用“拇指点赞”“擦汗”等小动作安抚患者。希望重建：让患者听女儿的录音（“妈妈加油，我等你回家讲故事”），并展示同类患者康复后的照片（如“李姐和您一样，现在能正常上班了”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MG呼吸危象患者的并发症如同“隐形炸弹”，需要护士“眼观六路、耳听八方”。肌无力危象vs胆碱能危象：最凶险的鉴别21这两种危象都表现为呼吸衰竭，但处理方式完全相反——前者需加用抗胆碱酯酶药物，后者需停药并予阿托品。我们的观察要点是：本例患者入院时无流涎、腹痛，新斯的明试验阳性，故考虑肌无力危象，后续未出现胆碱能表现。肌无力危象：多因感染、停药诱发，表现为瞳孔正常/散大，无唾液增多、腹痛，新斯的明试验阳性（用药后症状缓解）。胆碱能危象：因药物过量引起，表现为瞳孔缩小、流涎、腹痛、肌束震颤，新斯的明试验阴性（用药后加重）。43呼吸机相关性肺炎（VAP）：最常见的感染使用NIV期间，我们每4小时检查口腔pH值（偏酸性易滋生真菌），予氯己定含漱液清洁口腔bid；定期更换湿化器滤纸（避免细菌定植）；观察体温（＞38.5℃）、痰液性状（变黄脓）、白细胞（＞10×10⁹/L），本例患者体温3天后降至正常，未发生VAP。深静脉血栓（DVT）：最易忽视的风险患者因肌力弱活动少，是DVT高危人群。我们予气压治疗bid（每次30分钟），指导家属被动活动双下肢（踝泵运动），监测D-二聚体（入院时1.2μg/ml，3天后0.8μg/ml），未出现下肢肿胀、疼痛。07健康教育健康教育患者住院12天后，呼吸频率稳定在18次/分，SpO₂95%（鼻导管2L/min），抬头肌力5级，办理出院。出院前3天，我为她和家属做了系统的健康教育，重点强调“三不要、三必须”：疾病知识：打破误区“重症肌无力不是‘绝症’，规范治疗可以像高血压一样控制。但呼吸肌受累是‘红线’，一旦出现‘说话大喘气’‘吞咽发噎’，必须立即就诊。”用药指导：“三不要”不要自行增减药量（特别是溴吡斯的明，漏服1次可能诱发危象）；01.不要同时服用氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素，会加重肌无力）；02.不要突然停用激素（需遵医嘱缓慢减量）。03.自我监测：“三必须”必须每天记录“呼吸日记”（包括呼吸频率、有无胸闷、痰液量）；必须每月复查肌力（用“抬头试验”：平卧位抬头，记录能维持的时间，正常＞60秒）；必须避免诱因（感染、疲劳、情绪激动，流感季节接种疫苗）。生活指导：“慢慢来”患者是教师，我特别提醒：“复课后前2周不要连续讲课超过20分钟，备课时用扩音器减少声带疲劳。”她笑着说：“我记住了，以后要当‘省力老师’。”08总结总结这个案