2025年正畸治疗费用减免协议

2025年正畸治疗费用减免协议甲方（医疗机构/医生）：________________________乙方（患者/监护人）：________________________鉴于甲方为提供正畸治疗服务的医疗机构或医生，乙方有意在甲方处接受正畸治疗，并希望享受2025年度的费用减免优惠。甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条协议双方甲方：________________________（名称/姓名），统一社会信用代码/身份证号：________________________地址：________________________联系方式：________________________乙方：________________________（姓名），与患者关系：__________（患者姓名，身份证号：________________________）地址：________________________联系方式：________________________第二条协议标的本协议标的为乙方在甲方处接受的，由甲方提供的限定于2025年度的正畸治疗服务，并依据本协议约定享受费用减免。第三条减免条件与范围1.乙方须满足以下条件方可享受本协议约定的费用减免：（1）患者年龄在______周岁至______周岁之间；（2）持有有效的______（如学生证/低保证明等）；（3）仅接受本协议第四条第一项约定的正畸治疗项目；（4）在2025年1月1日至2025年12月31日期间首次签署本协议并开始治疗。2.享受减免的治疗范围限于：（1）正畸检查费；（2）正畸方案设计费；（3）______（具体矫治器类型，如金属托槽/陶瓷托槽/隐形矫治器品牌）的安装费；（4）治疗期间按约定频率进行的复诊调整费；（5）异常情况处理费（若发生）。3.减免标准为：在上述治疗范围内，甲方同意对乙方2025年度正畸治疗的总费用（指甲方收取的、扣除医保或其他第三方支付后的全部费用）给予______%的减免，即减免后的费用为总费用的______%。减免后的最低费用不低于人民币______元。4.以下费用不属于减免范围：（1）患者因个人原因要求增加的治疗项目或使用的升级材料所产生的费用；（2）治疗期间必要的拔牙、牙周治疗、根管治疗、修复治疗等产生的费用；（3）自费药品及器械费用；（4）治疗保持器（如活动保持器、固定保持丝）的制作、更换或维修费用（除非本协议另有约定）；（5）甲方因政策调整或运营需要变更收费标准导致乙方额外产生的费用。第四条治疗内容与周期1.甲方应为乙方提供符合国家标准的正畸治疗服务。治疗计划由甲方根据乙方口腔状况和需求制定，并经乙方书面确认。2.乙方的正畸治疗周期预计为______个月至______个月，具体时间根据治疗情况调整。乙方应按照甲方的要求按时复诊。3.治疗过程中，如需变更治疗方案，双方应协商一致。因方案变更导致的费用增加部分，乙方需另行支付。第五条收费标准与支付方式1.乙方应支付的费用为经减免后的费用。具体费用明细由甲方在治疗方案确定后向乙方提供。2.乙方应按以下方式支付费用：（1）首期付款：在签署本协议后______日内，支付总费用的______%，即人民币______元；（2）期间付款：按治疗进度分______期支付，每期在______（时间节点或复诊时）支付，每期金额为______元；（3）尾期付款：在治疗结束、拆除矫治器后______日内，支付剩余费用，金额为______元。3.支付方式：现金、银行转账（账号：________________________）、刷卡等。第六条双方权利与义务1.甲方权利与义务：（1）按照本协议约定及治疗计划，为乙方提供正畸治疗服务；（2）保证所使用材料的质量符合国家标准；（3）有权核实乙方是否符合本协议约定的减免条件；（4）有权按照约定收取乙方应支付的费用；（5）为乙方提供治疗相关的必要指导和注意事项。2.乙方权利与义务：（1）享有本协议约定的费用减免待遇；（2）按时完成治疗计划，按要求参加复诊；（3）按照本协议第五条约定的金额和期限支付费用；（4）遵守甲方的门诊规章制度；（5）如需中途中止治疗，应提前______日书面通知甲方，并需与甲方协商处理已发生费用的结算方式，可能影响已享受的减免优惠。第七条保密条款双方应对本协议内容以及因签署和履行本协议而获悉的对方商业秘密、患者隐私信息等承担保密义务，非经对方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本协议的终止而失效。第八条违约责任1.若甲方未按约定提供符合标准的治疗服务，或因重大过失导致治疗效果不佳或引发不良后果，应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按约定支付费用，甲方有权暂停治疗或解除本协议，并要求乙方支付拖欠的费用及可能产生的违约金（如按逾期天数计算万分之五）。3.若乙方擅自中止治疗，除支付已完成部分的费用外，还可能需按总治疗费用的______%支付违约金（具体比例由双方协商确定），已享受的减免优惠作废。4.任何一方违反保密条款，应向对方支付违约金人民币______元，若违约金不足以弥补对方损失的，还需赔偿实际损失。第九条不可抗力因地震、台风、洪水、火灾、战争、政府行为、严重疫情等不可抗力事件，导致本协议无法履行或延迟履行，双方互不承担违约责任。遇不可抗力的一方应立即通知对方，并在合理期限内提供证明，双方应根据事件影响协商决定是否延期履行、部分履行或解除协议。第十条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条协议的生效、变更与解除1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。乙方完成首期付款/签署治疗计划后，甲方开始提供治疗服务，协议正式生效。2.对本协议的任何修改或补充，须经双方协商一致并签署书面文件后方能生效。3.除本协议另有约定外，任何一方单方面解除本协议，需承担相应的违约责任（若因甲方原因解除，需退还乙方已支付但未享受对等服务的费用；若因乙方原因解除，按第八条第2、3款处理）。第十二条其他条款1.本协议有效期为______年，自生效之日起计算。本协议的效力仅限于2025年度的费用减免政策，该政策在2025年12月31日自动终止。协议本身可延续至治疗结束，或双方协商解除。2.双方发送本协议相关的通知或文件，应按本协议首页所列地址或联系方式送达。一方变更联系方式，应提前通知对方。3.本协议未尽事宜，依照中华人民共和国相关法律法规执行。4.本协议构成双方就本协议标的达成的完整合意，取代此前所有口头或书面的沟通和约定。5.本协议一式______份，甲方执______份，乙方执______份，具有同等法律效力。（以下无正文）甲方（盖章/签字）：________________________日期：________年____月____日乙方（签字/盖章）：_______