胆结石合并胆道梗阻个案护理

胆结石合并胆道梗阻个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者王某，女性，52岁，已婚，农民，于202X年X月X日因“右上腹疼痛伴皮肤、巩膜黄染3天，加重1天”入院。入院时意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，由家属陪同步行入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，属超重范围。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛向右肩背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质；同时发现皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅呈陶土色，未予特殊处理。1天前上述症状加重，疼痛评分（NRS）升至8分，伴畏寒、发热，体温最高达39.2℃，家属遂送至我院急诊，急诊查腹部超声提示“胆囊结石、胆总管扩张伴结石”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，食欲差，每日进食量约为平时1/3，睡眠受疼痛影响严重，每日睡眠时间不足4小时，小便量减少，约800ml/24h，大便3天未排。（三）既往史与个人史既往有“高血压病”病史6年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-145/85-95mmHg；有“2型糖尿病”病史4年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、慢性肝病、肾病等病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无接触粉尘、化学物质史。婚育史：适龄结婚，育有1子，体健。家族史：母亲有“胆结石”病史，父亲已故（死因不详），无遗传病及传染病史。（四）身体评估一般情况：体温39.0℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压142/93mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。意识清楚，急性病容，皮肤、巩膜中度黄染，全身皮肤黏膜无出血点、皮疹，无肝掌、蜘蛛痣。专科评估：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛明显，伴反跳痛，墨菲征（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约2次/分。其余部位无压痛、反跳痛，腹肌紧张不明显。其他系统评估：神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（五）辅助检查结果血常规：白细胞计数（WBC）12.8×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）86.5%，红细胞计数（RBC）3.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）235×10⁹/L；提示细菌感染。肝功能：总胆红素（TBIL）88.6μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）65.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）23.4μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）356U/L（正常参考值7-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）298U/L（正常参考值13-35U/L），白蛋白（ALB）31.2g/L（正常参考值35-50g/L），碱性磷酸酶（ALP）280U/L（正常参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转移酶（GGT）320U/L（正常参考值7-45U/L）；提示胆道梗阻致胆汁淤积、肝功能损伤，低蛋白血症。凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.2s（正常参考值11-13.5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）36.5s（正常参考值25-37s），国际标准化比值（INR）1.2（正常参考值0.8-1.2）；凝血功能轻度异常。血糖与电解质：空腹血糖9.8mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L；提示血糖控制不佳，低钾、低钠血症。腹部超声（急诊）：胆囊大小约9.6cm×4.3cm，壁厚0.9cm，毛糙，内探及多个强回声光团，最大直径约1.6cm，后方伴声影，随体位改变移动；胆总管上段扩张，直径约1.9cm，内探及一直径约1.3cm强回声光团，后方伴声影，肝内胆管轻度扩张；胰腺大小、形态正常，胰周未见积液。腹部CT（入院后第1天）：胆囊结石伴胆囊炎，胆总管下段结石伴梗阻，肝内外胆管扩张，胆囊周围少量渗出。磁共振胰胆管成像（MRCP，入院后第1天）：胆总管下段见类圆形低信号影，直径约1.2cm，胆总管及肝内胆管明显扩张，胆囊内见多发低信号影，符合“胆囊结石、胆总管结石伴梗阻”表现。心电图：窦性心动过速，心率105次/分，未见ST-T段异常。胸片：双肺纹理清晰，心、膈未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与胆道梗阻致胆汁淤积、胆囊及胆管平滑肌痉挛、炎症刺激有关。依据：患者主诉右上腹持续性胀痛伴阵发性加剧，向右肩背部放射，NRS评分8分；右上腹及剑突下压痛、反跳痛，墨菲征（+）。（二）体温过高与胆道梗阻继发细菌感染（胆囊炎、胆管炎）有关。依据：患者体温最高达39.2℃，伴畏寒；血常规提示WBC12.8×10⁹/L、N%86.5%，存在细菌感染指征。（三）有体液不足的风险与呕吐丢失胃内容物、发热致水分蒸发增加、进食减少、胆汁淤积影响消化吸收有关。依据：患者呕吐2次（量约200ml），食欲差、进食量减少，尿量减少（约800ml/24h），血钾3.4mmol/L、血钠132mmol/L，存在低钾、低钠血症。（四）营养失调：低于机体需要量与胆道梗阻致胆汁排泄障碍、消化酶分泌不足（影响脂肪消化）、疼痛及发热致能量消耗增加、进食减少有关。依据：患者食欲差，每日进食量为平时1/3；白蛋白31.2g/L（低于正常范围）；BMI24.8kg/m²，虽属超重，但发病后体重较平时下降2kg（家属主诉）。（五）焦虑与对疾病预后不确定、担心手术风险及术后恢复、疼痛与不适持续存在有关。依据：患者入院时精神萎靡，表情紧张，反复询问“手术会不会有危险”“什么时候能好”；家属反映患者夜间因担心病情难以入睡，焦虑评分（SAS）65分（中度焦虑）。（六）知识缺乏与患者及家属对胆结石合并胆道梗阻的疾病知识、治疗方案（手术方式、T管引流目的）、术后护理要点（饮食、活动、管道护理）不了解有关。依据：患者询问“为什么会发黄”“手术后要插管子吗”“回家后要注意什么”；家属对术后T管护理表示“完全不懂，担心照顾不好”。（七）潜在并发症胆瘘：与手术操作（胆总管探查、T管置入）致胆管壁损伤、T管脱出或堵塞有关。可能表现为术后腹痛加剧、发热、引流液颜色异常（黄绿色胆汁样液体增多）、腹膜刺激征。术后出血：与手术创面止血不彻底、患者凝血功能异常（PT14.2s）、高血压病史有关。可能表现为术后引流液呈鲜红色、量增多，血压下降、心率加快，血红蛋白降低。肺部感染：与术后卧床活动减少、疼痛致有效咳嗽受限、全麻术后呼吸道分泌物增多有关。可能表现为咳嗽、咳痰（黄脓痰）、发热、肺部听诊湿啰音。肝功能衰竭：与长期胆道梗阻致肝细胞持续损伤、感染加重肝负担有关。可能表现为黄疸加深、转氨酶持续升高、白蛋白降低、凝血功能恶化，严重时出现肝性脑病。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理计划与目标护理目标：入院48小时内患者疼痛NRS评分降至3分以下，疼痛发作频率减少，能描述疼痛缓解的方法。护理措施：（1）疼痛评估：采用NRS评分法，每2小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，疼痛加剧时随时评估。（2）体位护理：协助患者取半卧位或右侧卧位，减轻胆囊及胆管牵拉，缓解疼痛；避免左侧卧位（可能加重胆囊压迫）。（3）非药物干预：指导患者进行深呼吸、缓慢放松训练，转移注意力（如听轻音乐）；局部热敷右上腹（温度40-45℃，每次15-20分钟，避开皮肤破损处），促进局部血液循环，缓解痉挛。（4）药物干预：遵医嘱给予解痉止痛药物，如间苯三酚40mg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（每日2次），若疼痛未缓解，可加用哌替啶50mg肌内注射（必要时）；用药后30分钟复评疼痛评分，观察药物疗效及不良反应（如头晕、恶心、呼吸抑制）。（5）病情观察：观察疼痛与黄疸、发热的关联性，若疼痛加剧伴黄疸加深、体温升高，提示梗阻加重或感染扩散，及时汇报医生。（二）体温过高护理计划与目标护理目标：入院24小时内患者体温降至38.0℃以下，48小时内恢复正常（36.5-37.2℃），无畏寒、寒战症状。护理措施：（1）体温监测：每1小时测量1次体温（口温），体温超过38.5℃时每30分钟监测1次，直至体温降至38.0℃以下。（2）物理降温：体温＞38.5℃时，采用温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，每次20-30分钟），或冰袋冷敷额头（用毛巾包裹，避免冻伤）；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml，若心肾功能允许），促进散热。（3）药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服（体温＞38.5℃时），或复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射（必要时）；用药后1小时复评体温，观察出汗情况，及时更换潮湿衣物，防止受凉。（4）抗感染护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（每12小时1次），严格控制输液速度（30-40滴/分），观察药物过敏反应（如皮疹、瘙痒）及胃肠道反应（如恶心、腹泻）；协助完成血培养+药敏试验（发热时采血），为抗生素调整提供依据。（三）体液不足风险护理计划与目标护理目标：患者住院期间维持有效循环血量，尿量恢复至1500ml/24h以上，血钾、血钠恢复正常（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L），皮肤弹性良好，无口渴、头晕等缺水表现。护理措施：（1）出入量监测：准确记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、呕吐量、尿量、粪便量；若患者呕吐，记录呕吐物颜色、性质、量，判断是否存在消化道出血。（2）补液护理：遵医嘱给予静脉补液，纠正水、电解质紊乱，如5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml静脉滴注（每日1次），0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注（每日2次）；根据尿量及电解质结果调整补液速度（一般40-60滴/分），避免过快导致心衰。（3）病情观察：观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度，监测血压、心率变化，若出现血压下降、心率加快、皮肤干燥、尿量持续减少，提示体液不足加重，及时汇报医生。（4）饮食指导：待呕吐缓解后，指导患者少量多次饮用温开水或米汤，避免饮用含糖量高的饮料（防止腹胀）；禁食期间通过肠外营养补充水分及营养。（四）营养失调护理计划与目标护理目标：术前患者白蛋白维持在30g/L以上，术后1周白蛋白升至35g/L以上；患者能逐步恢复正常饮食，无腹胀、腹痛等消化不适，体重稳定。护理措施：（1）营养评估：每周监测1次血常规、肝功能（重点关注白蛋白），评估患者进食量、体重变化，记录营养相关症状（如腹胀、腹泻）。（2）术前营养支持：禁食期间遵医嘱给予肠外营养，如复方氨基酸注射液（18AA）250ml+脂肪乳注射液（20%）250ml+葡萄糖注射液500ml（含胰岛素8U）静脉滴注（每日1次），补充蛋白质、脂肪、碳水化合物及维生素（维生素C2.0g+维生素B60.2g加入补液中）。（3）术后营养过渡：术后肛门排气后，从清流质饮食（米汤、稀藕粉）开始，每次50-100ml，每日5-6次；术后3天过渡至流质饮食（蛋花汤、菜汤），术后5天过渡至半流质饮食（粥、烂面条、蒸蛋），术后1周过渡至软食（软饭、鱼肉、煮软的蔬菜）；避免高脂、辛辣、生冷食物，防止刺激胆道收缩。（4）饮食指导：告知患者低脂饮食的重要性（胆道梗阻后胆汁分泌不足，高脂饮食易致消化不良），推荐富含优质蛋白的食物（如鱼、瘦肉、蛋、奶）及高维生素食物（如新鲜蔬菜、水果），少量多餐，细嚼慢咽。（五）焦虑护理计划与目标护理目标：入院3天内患者SAS评分降至50分以下，出院前降至40分以下；患者能主动表达感受，对疾病治疗及术后恢复有信心。护理措施：（1）心理评估：采用SAS量表评估患者焦虑程度，每日与患者沟通1-2次，倾听其顾虑，了解焦虑原因（如担心手术、疼痛、费用）。（2）疾病宣教：用通俗易懂的语言讲解胆结石合并胆道梗阻的病因、治疗方案（如腹腔镜手术的优势：创伤小、恢复快）、术后T管引流的目的及拔除时间（一般4-6周），展示科室同类手术成功案例的康复照片，减轻患者对手术的恐惧。（3）情感支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感安慰；护士在操作前详细解释操作目的（如静脉穿刺、导尿），操作时动作轻柔，减少患者不适感，增强信任感。（4）放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，逐组肌肉紧张-放松，每次10-15分钟），或睡前听舒缓音乐，促进睡眠，缓解焦虑。（六）知识缺乏护理计划与目标护理目标：出院前患者及家属能复述疾病相关知识（病因、诱发因素）、手术及T管护理要点（固定、引流液观察、更换引流袋）、术后饮食及活动注意事项，掌握异常症状（如腹痛加剧、发热）的应对方法。护理措施：（1）术前宣教：入院当天讲解检查项目（如MRCP、CT）的目的及配合要点（如禁食、体位）；术前1天讲解手术流程（麻醉方式、手术时间、术后苏醒过程）、术前准备（备皮、禁食禁水时间、术前用药），指导患者练习深呼吸、有效咳嗽（预防术后肺部感染）。（2）术后宣教：术后返回病房后，讲解T管护理要点：①固定：采用高举平台法将T管固定于腹壁，避免牵拉、扭曲、受压；②引流袋：每日观察引流液颜色、性质、量，引流袋低于切口水平（防止逆行感染），每周更换2次引流袋（严格无菌操作）；③活动：翻身或下床时用手托住引流袋，避免管道脱落；④异常情况：若引流液呈鲜红色、量突然增多或减少，或出现腹痛、发热，及时告知护士。（3）出院宣教：制作图文并茂的出院指导手册，内容包括：①饮食：低脂、高蛋白、高维生素，避免暴饮暴食；②活动：术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、提重物），逐渐增加活动量；③复查：术后1周复查血常规、肝功能，术后4-6周复查腹部超声，根据结果决定是否拔除T管；④用药：继续服用降压药（硝苯地平缓释片）、降糖药（二甲双胍片），监测血压、血糖，不可自行停药；⑤随访：若出现黄疸、腹痛、发热、T管异常，及时就医。（七）潜在并发症护理计划与目标护理目标：患者住院期间无胆瘘、术后出血、肺部感染、肝功能衰竭等并发症发生；若出现早期症状，能及时发现并配合处理。护理措施：（1）胆瘘预防与观察：①术后密切观察腹痛性质、部位，监测体温变化，若出现持续性腹痛伴发热，或引流液呈黄绿色、量突然增多（＞500ml/24h），提示可能发生胆瘘，及时汇报医生；②妥善固定T管，告知患者及家属不可自行拔出，翻身或活动时注意保护管道；③更换引流袋时严格无菌操作，避免逆行感染。（2）术后出血预防与观察：①术后6小时内每30分钟观察1次引流液颜色、量，之后每1小时观察1次，若引流液呈鲜红色、量＞100ml/h，或患者出现血压下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞110次/分），提示出血，立即通知医生，做好抢救准备（如建立静脉通路、备血）；②控制患者血压，遵医嘱服用降压药，避免血压波动过大；③观察切口有无渗血、渗液，及时更换敷料。（3）肺部感染预防与观察：①术后6小时协助患者取半卧位，指导其进行深呼吸训练（每次5-10分钟，每日3-4次）；②术后第1天协助患者翻身、拍背（从下往上、从外向内），鼓励有效咳嗽（按住切口减轻疼痛），必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2ml，每日2次），稀释痰液；③监测体温、咳嗽、咳痰情况，若出现黄脓痰、肺部湿啰音，及时汇报医生，遵医嘱给予抗感染治疗。（4）肝功能衰竭预防与观察：①定期复查肝功能（术后1天、3天、7天各1次），观察黄疸变化（皮肤、巩膜黄染是否减轻）；②遵医嘱使用保肝药物（如还原型谷胱甘肽1.2g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日1次）；③避免使用肝损伤药物（如某些抗生素、解热镇痛药），告知患者用药前咨询医生；④若出现黄疸加深、意识模糊（肝性脑病早期表现），及时汇报医生。四、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者于上午9:00入院，入院时T39.0℃，P102次/分，BP142/93mmHg，NRS评分8分，皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛。立即协助患者取半卧位，建立静脉通路（留置针，选择右侧上肢贵要静脉），遵医嘱执行以下干预：疼痛管理：9:30给予间苯三酚40mg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，10:30复评NRS评分4分；14:00患者诉疼痛加剧（NRS6分），遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射，14:30复评NRS评分2分，患者疼痛缓解，可安静休息。体温管理：9:15给予温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟），10:00复测T38.2℃；11:00T38.6℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，12:00复测T37.8℃；14:00T37.5℃，16:00T37.2℃，体温恢复正常。抗感染与补液：10:00开始静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g（每12小时1次），11:00给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml静脉滴注，15:00给予复方氨基酸注射液+脂肪乳注射液肠外营养支持；至当日24:00，患者24小时出入量：入量2500ml（输液2000ml、饮水500ml），出量1200ml（尿量1000ml、无呕吐）。心理与宣教：16:00与患者及家属沟通，讲解疾病知识及治疗计划，患者表示“了解了为什么会疼和发黄”，SAS评分降至58分；指导患者练习深呼吸，告知夜间若疼痛加剧可按呼叫器。（二）术前1-2天护理干预入院第2天（术前1天），患者T37.0℃，P88次/分，BP135/85mmHg，NRS评分1分，无呕吐，尿量1500ml/24h，血钾3.5mmol/L，血钠134mmol/L（电解质恢复正常）。干预措施如下：术前准备：①完善术前检查（心电图、胸片），结果无手术禁忌；②遵医嘱进行肠道准备：晚餐进流质饮食（米汤），20:00口服聚乙二醇电解质散（2000ml，2小时内饮完），至22:00患者排便3次（稀水样便）；③备皮（腹部及脐部清洁），告知患者术前8小时禁食、4小时禁水。营养与病情观察：继续肠外营养支持，复查肝功能：TBIL65.3μmol/L（较入院时下降），ALT280U/L，ALB31.5g/L；观察患者无腹痛、发热，皮肤黄染略有减轻。心理护理：麻醉医生上午访视患者，解答麻醉相关疑问；护士再次讲解手术流程及术后T管护理，展示T管模型，演示固定方法，患者SAS评分降至48分，对手术表示“有信心，但还是有点担心管子”。入院第3天（手术当天），患者6:00测T36.8℃，P85次/分，BP130/80mmHg，遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射），7:30由手术室工人接往手术室，行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术+T管引流术”。（三）手术当天护理干预患者手术历时2.5小时，于10:00返回病房，全麻未醒，带气管插管（已拔除）、T管（引流液呈鲜红色，量约50ml）、腹腔引流管（引流液淡红色，量约30ml）、导尿管（尿液淡黄色，量约100ml）。护理干预如下：生命体征监测：返回病房后每30分钟测T、P、R、BP1次，共2小时；10:00T37.5℃，P95次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；11:00患者清醒，T37.3℃，P90次/分，BP130/80mmHg，改为每1小时监测1次。管道护理：①T管与腹腔引流管均采用高举平台法固定于腹壁，引流袋低于切口水平；②10:30观察T管引流液呈暗红色（量约80ml），腹腔引流液淡红色（量约40ml），导尿管通畅；③告知家属不可随意搬动引流袋，防止管道脱落。体位与疼痛管理：11:30协助患者取半卧位，患者诉切口疼痛（NRS6分），遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，12:30复评NRS评分3分；指导患者深呼吸，避免剧烈咳嗽。补液与饮食：12:00开始静脉补液（0.9%氯化钠注射液500ml、葡萄糖注射液500ml），继续使用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染；术后禁食，通过静脉补充水分及营养。（四）术后1-3天护理干预术后第1天（入院第4天）：患者T37.2℃，P85次/分，BP128/80mmHg，NRS评分2分；T管引流液淡黄色（量约400ml），腹腔引流液淡红色（量约50ml），导尿管已拔除，患者可自行排尿（尿量1200ml）。干预措施：病情观察：复查血常规：WBC8.5×10⁹/L（感染控制），肝功能：TBIL45.2μmol/L，ALT180U/L；观察切口无渗血、渗液，腹部无压痛。管道与活动：①更换T管引流袋（无菌操作），观察引流液无异常；②协助患者床上翻身、四肢活动，指导其在床上坐起（每次10分钟，每日3次）。营养支持：继续肠外营养，遵医嘱给予保肝药物（还原型谷胱甘肽）。术后第2天（入院第5天）：患者T37.0℃，NRS评分1分；T管引流液淡黄色（量约300ml），腹腔引流液淡黄色（量约20ml）；肛门排气，遵医嘱开始清流质饮食（米汤，每次50ml，每日5次），患者无腹胀、腹痛。干预措施：饮食指导：告知患者少量慢饮，避免呛咳；观察进食后反应，无不适可逐渐增加量。活动指导：协助患者下床站立（床边，每次5分钟），患者无头晕、乏力；指导其缓慢行走（病房内，每次10分钟，每日2次）。并发症预防：协助拍背、鼓励有效咳嗽，患者能咳出少量白色黏痰，肺部听诊无湿啰音。术后第3天（入院第6天）：患者T36.8℃，P80次/分，BP125/78mmHg；T管引流液淡黄色（量约250ml），腹腔引流液量约10ml（遵医嘱拔除腹腔引流管，切口用无菌敷料覆盖）；饮食过渡至流质饮食（蛋花汤，每次100ml，每日5次），复查肝功能：TBIL32.1μmol/L，ALT120U/L，ALB33.5g/L。（五）术后4-7天护理干预术后第4天（入院第7天）：患者无腹痛、发热，T管引流液淡黄色（量约200ml）；饮食过渡至半流质饮食（粥、烂面条），每次150ml，每日4次，无腹胀；协助患者在病区内行走（每次15分钟，每日3次）。术后第5-6天：患者饮食量逐渐增加，可进食软食（软饭、鱼肉）；T管引流液量稳定在150-200ml/天，颜色正常；复查血常规、肝功能均正常（ALB34.8g/L）；指导患者及家属更换T管引流袋，家属能独立完成操作，患者SAS评分降至35分。术后第7天（入院第10天）：患者生命体征平稳，无不适症状，T管固定良好，引流液正常；医生评估患者病情稳定，准予出院。（六）出院前护理干预出院当天（入院第10天）：病情评估：患者T36.7℃，P78次/分，BP125/75mmHg，NRS评分0分；皮肤、巩膜黄染完全消退，切口愈合良好（无红肿、渗液）；T管引流液淡黄色（量约180ml）。出院指导：①再次讲解T管护理要点（固定、引流液观察、每周更换2次引流袋），告知患者4-6周后返院拔管；②强调饮食原则（低脂、高蛋白、少量多餐），列举禁忌食物（如肥肉、油炸食品）；③指导血压、血糖监测（每日测血压1次，空腹血糖1次），按时服药；④告知复查时间（术后1周复查血常规、肝功能，术后4-6周复查腹部超声）及异常症状（腹痛、发热、黄疸、T管异常）的应对方法。效果评估：患者及家属能复述出院指导内容，家属能正确演示T管引流袋更换；患者表示“回家后会按要求照顾自己，按时复查”，对护理工作表示满意。五、护理反思与改进（一）护理效果反思本次个案护理中，患者入院时存在急性疼痛、体温过高、体液不足风险等多个护理问题，通过针对性干预，取得了良好效果：疼痛与体温控制：入院48小时内患者疼痛NRS评分从8分降至2分以下，体温24小时内恢复正常，且住院期间无疼痛、发热复发，说明解痉止痛、抗感染及物理降温措施有效。体液与营养改善：患者电解质（血钾、血钠）在入院第2天恢复正常，尿量维持在1500ml/24h以上；术后1周白蛋白从31.2g/L升至34.8g/L，饮食顺利从流质过渡至软食，无消化不适，提示体液管理及营养支持方案合理。心理与知识掌握：患者SAS评分从65分降至35分，焦虑