胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术护理查房

胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术护理查房一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为中学语文教师，文化程度大专。于2025年X月X日因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院，入院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，拟于入院后第3日行“腹腔镜胆囊切除术”。患者医保类型为职工医保，医疗费用负担较轻；家庭关系和睦，丈夫及22岁的儿子对其关心密切，可提供全程陪护及情感支持。（二）病史评估现病史：患者近3年反复出现右上腹隐痛，多在进食油腻食物（如油炸食品、肥肉）后1-2小时诱发，疼痛可放射至右肩背部，休息或服用“消炎利胆片”后3-4小时可缓解，未规律就医。1周前因家庭聚餐进食较多红烧肉后，右上腹疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、发热（体温最高37.2℃）、黄疸，疼痛无法自行缓解，遂至我院门诊就诊。门诊完善腹部超声检查后，以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。入院后患者未再进食油腻食物，疼痛稍缓解，但仍偶有右上腹不适。既往史：有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片（20mg，每日2次，早晚7点服用）”，血压控制在120-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；无胃溃疡、胃炎等消化系统疾病史；无手术史、外伤史；无青霉素、头孢类等药物过敏史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行，近期无流感、肺炎等急性感染史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、化学物质接触史；日常饮食规律，但喜食辛辣、油腻食物，每日饮水量约1000ml（不足1500ml）；每周运动1-2次，每次30分钟左右（以散步为主），运动量较少；睡眠习惯良好，入院前每日睡眠时间约7小时，入院后因担忧手术，睡眠时长降至5小时左右。家族史：父亲患有高血压，母亲患有2型糖尿病，无胆囊疾病、肿瘤等家族遗传病史。（三）身体评估入院当日（术前2天）体格检查结果如下：生命体征：体温36.5℃（腋温），脉搏78次/分（节律整齐，强弱适中），呼吸19次/分（浅快，未闻及异常呼吸音），血压138/88mmHg（右上肢，坐位），血氧饱和度98%（未吸氧状态）。一般状况：身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²（超重，正常范围18.5-23.9kg/m²）；意识清楚，精神尚可，表情略显焦虑；自主体位，步态平稳；语言表达清晰，对答切题；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性良好；巩膜无黄染，结膜无充血；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸部评估：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm；心叩诊心界不大，听诊心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估（重点）：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征（+）（检查方法：护士以左手掌平放于患者右肋缘部，拇指指腹置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱患者缓慢深吸气，患者因疼痛突然屏气）；肝脾未触及肿大（肝肋下未及，脾左肋下未及）；移动性浊音（-）（平卧位时叩诊脐部呈鼓音，侧卧位时叩诊腹部两侧呈浊音，中央呈鼓音，无移动性浊音）；肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音。四肢与神经系统评估：四肢无畸形，关节活动自如；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力（左侧搏动强度3级，右侧3级，正常3-4级）；生理反射（角膜反射、瞳孔对光反射、膝反射、跟腱反射）存在且对称，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。（四）辅助检查结果血常规（入院当日，静脉血）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.0%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20.0-40.0%），单核细胞百分比2.8%（参考值3.0-8.0%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），提示存在细菌感染（白细胞及中性粒细胞百分比升高）。生化检查（入院当日，静脉血，空腹12小时）：总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶38U/L（参考值13-35U/L，轻度升高），碱性磷酸酶85U/L（参考值40-150U/L），谷氨酰转肽酶62U/L（参考值7-45U/L，轻度升高），肌酐68μmol/L（参考值41-73μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.4-1.7mmol/L，轻度升高），胆固醇5.3mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L，轻度升高），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），提示肝功能轻度受损（谷丙转氨酶、谷氨酰转肽酶升高），血脂轻度异常（甘油三酯、胆固醇升高），肝肾功能及电解质基本正常。腹部超声（入院前1天，外院，空腹8小时）：胆囊大小约9.5cm×4.2cm（正常参考值7-10cm×3-5cm，略大），胆囊壁增厚约0.4cm（正常≤0.2cm，增厚），胆囊壁毛糙；胆囊内探及多个强回声光团，最大约1.5cm×1.2cm，后方伴声影，随体位改变可移动；肝内外胆管无扩张（肝总管直径0.6cm，胆总管直径0.5cm，均在正常范围），肝内未见占位性病变；胰腺大小形态正常（胰头厚2.0cm，胰体厚1.5cm，胰尾厚1.6cm），胰管无扩张；脾脏大小正常（脾厚3.5cm，长径10cm），实质回声均匀，提示“胆囊结石伴慢性胆囊炎”。心电图（入院当日）：窦性心律，心率78次/分，P-R间期0.16秒，QRS波群时限0.08秒，Q-T间期0.38秒，各导联ST-T段无异常压低或抬高，提示“大致正常心电图”，无手术禁忌证。胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，走行自然，无增粗、紊乱；心影大小形态正常（心胸比0.45，正常≤0.5）；膈面光滑，肋膈角锐利；胸廓对称，肋骨无畸形，提示“双肺、心、膈未见明显异常”，排除肺部感染、气胸等手术禁忌。凝血功能（术前1天，静脉血）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L），凝血功能正常，无出血风险。（五）心理社会评估心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院当日进行评估，标准分58分（50-59分为轻度焦虑），患者自述“知道要做手术，心里一直不踏实，担心手术会不会出意外，术后会不会很疼，要是恢复不好，还得耽误上课”；夜间入睡困难，需丈夫陪伴才能入睡，入睡时间约40分钟，夜间易醒（2-3次/晚），总睡眠时间约5小时；对手术流程、术后护理及康复知识了解较少，存在担忧与不确定感。社会支持：患者丈夫为企业职员，可请假全程陪护；儿子为大学生，周末可前来探望，家庭情感支持充足；患者在学校人际关系良好，同事多次电话关心病情，给予鼓励；医保可报销80%左右医疗费用，无经济负担压力，社会支持系统完善。健康认知：患者通过网络、科普书籍对“胆囊结石”有基础认知，知道需手术治疗，但对“腹腔镜手术”的优势（创伤小、恢复快）、术前禁食禁水时间、术后饮食禁忌、活动要求等细节不了解，存在知识盲区。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心手术安全性、术后疼痛及恢复预后有关诊断依据：患者入院当日SAS评分58分（轻度焦虑）；自述对手术风险、术后疼痛存在担忧；夜间入睡困难，需家属陪伴，入睡时间延长（40分钟），睡眠时间缩短（5小时/晚）；主动向护士询问“手术会不会有危险”“术后疼得受不了怎么办”等问题，情绪紧张。（二）知识缺乏：与缺乏腹腔镜胆囊切除术术前准备、术中配合及术后康复相关知识有关诊断依据：患者多次询问护士“手术前要饿多久”“手术时要怎么躺”“术后多久能吃饭”“能不能吃鸡蛋、牛奶”“什么时候能下床走路”；对术前备皮、肠道准备的目的不了解，担心“刮毛会不会感染”“喝泻药会不会很难受”；无法复述术后引流管护理要点，存在明显知识盲区。（三）有感染的风险：与手术创伤、留置胆囊窝引流管、术前存在感染（白细胞升高）有关诊断依据：患者术前血常规提示白细胞计数11.2×10⁹/L、中性粒细胞百分比78%（均高于正常），存在潜在感染；手术需建立气腹、切开腹壁（3个0.5-1cm切口），存在皮肤黏膜破损；术后需留置胆囊窝引流管，为外界细菌侵入提供通道；患者BMI24.8kg/m²（超重），机体抵抗力较正常人群稍弱，感染风险增加。（四）有皮肤完整性受损的风险：与手术体位（仰卧位）长时间压迫、术后活动受限有关诊断依据：腹腔镜胆囊切除术手术时长约1-1.5小时，患者需保持仰卧位，骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突处长期受压，局部组织缺血缺氧；患者超重（65kg），受压部位压力增加；术后6小时内需卧床休息，活动减少，受压时间延长；患者皮肤弹性良好，但无特殊防护措施下，仍存在皮肤发红、破损风险。（五）急性疼痛：与手术创伤（腹壁切口、胆囊切除）、气腹残留（腹腔镜术后常见）有关诊断依据：手术需切开腹壁3个小切口，切除胆囊，组织损伤会引发疼痛；腹腔镜手术需注入二氧化碳建立气腹，术后残留气腹可能刺激膈肌、腹壁，引起肩背部、上腹部疼痛；患者术前对疼痛敏感，自述“平时磕碰到都会疼很久”，术后疼痛发生概率高。（六）潜在并发症：出血、胆漏、全麻术后恶心呕吐诊断依据：手术涉及胆囊动脉结扎，若结扎线脱落可能导致腹腔出血；胆囊管结扎不牢固或胆囊床创面渗液，可能引发胆漏；患者为女性，年龄48岁，全麻术后恶心呕吐发生率约30%（女性发生率高于男性）；术前甘油三酯升高（1.8mmol/L），可能增加术后恶心呕吐风险。三、护理计划与目标（一）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划（1）情感支持：术前3天，责任护士每日上午10点、下午4点与患者沟通，每次20-30分钟，采用倾听、共情技巧，鼓励患者表达担忧，对其情绪给予认可（如“我能理解你现在的担心，很多患者术前都会有这样的感受”），避免否定或忽视患者情绪。（2）经验分享：术前2天，邀请同病房术后1天的腹腔镜胆囊切除术患者与张某交流，分享手术感受（如“手术时没感觉，醒了之后也不怎么疼”）、康复过程（如“术后6小时就下床走了，第二天就能吃粥了”），增强患者信心。（3）信息告知：术前1天，由责任护士、手术医生共同向患者讲解手术细节：手术医生为副主任医师（从事肝胆外科15年，腹腔镜手术成功率98%以上），麻醉方式为全身麻醉（术中无痛苦），手术时长1-1.5小时，术后6小时可下床，2-3天可出院；用图片展示腹腔镜手术切口（3个0.5-1cm小口），对比传统开腹手术优势，解答患者疑问。（4）放松训练：术前2天开始，指导患者进行放松训练：①深呼吸训练：取平卧位，双手放于腹部，缓慢吸气4秒（腹部隆起），屏气2秒，缓慢呼气6秒（腹部凹陷），每次10分钟，每日3次（早、中、晚）；②渐进式肌肉放松：从脚部开始，依次收缩（5秒）-放松（10秒）小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、上肢、颈部、面部肌肉，每次15分钟，每日2次（上午、睡前）。护理目标（1）术前1天，患者SAS评分降至50分以下（无焦虑）。（2）术前1天，患者能主动复述手术流程（全麻、腹腔镜操作、时长）、术后恢复时间（6小时下床、2-3天出院），无明显担忧表述。（3）术前1晚，患者入睡时间≤30分钟，夜间睡眠时间≥6小时，无需家属陪伴可稳定入睡。（二）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划（1）术前准备指导：术前2天，采用“口头+图文手册”方式，向患者讲解术前准备内容：①饮食准备：术前1天午餐、晚餐为流质饮食（米汤、藕粉），术前8小时禁食（如手术次日8点开始，则前晚12点后禁食）、4小时禁水；②皮肤准备：术前1天下午备皮（范围：上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，包括脐部清洁），目的是预防切口感染，告知患者备皮时无疼痛，无需紧张；③肠道准备：术前1天晚8点口服“聚乙二醇4000散”（137.15g溶于2000ml温水中，2小时内喝完），促进肠道排空，减少术中污染，告知患者可能出现3-5次排便，属正常现象，注意补充水分，避免脱水；④术前用药：术前30分钟肌肉注射“阿托品0.5mg”（减少腺体分泌）、“苯巴比妥钠0.1g”（镇静），告知药物作用，无明显副作用。（2）术中配合指导：术前1天，向患者讲解术中配合要点：①入室后配合核对信息（姓名、手术名称、部位）；②配合建立静脉通路（选择上肢静脉，无疼痛）；③麻醉诱导时配合深呼吸，避免呛咳；④手术中保持仰卧位，无需主动用力，若有不适（如呼吸困难）可通过监护仪旁的呼叫器告知护士。（3）术后康复指导：术前1天，讲解术后康复知识：①疼痛管理：术后会使用静脉镇痛泵（持续48小时，按压一次可追加剂量），疼痛评分（NRS）≥4分时可按压，告知镇痛泵使用方法；②饮食指导：术后6小时可进流质饮食（米汤、稀粥），术后1天过渡至半流质（面条、蒸蛋），术后2天可进软食（米饭、蔬菜），避免油腻、辛辣食物（1个月内）；③活动指导：术后6小时在床上翻身，术后6-8小时下床站立、缓慢行走（每次10-15分钟，每日3-4次），术后1天可增加活动量（每次20分钟），避免剧烈运动（如跑步、跳跃）；④引流管护理：术后留置胆囊窝引流管，告知患者引流管的目的（引流腹腔积液）、固定方法（避免牵拉、打折），观察引流液颜色（正常为淡红色，逐渐转为淡黄色）、量（每日＜100ml为正常），若出现引流液突然增多、颜色鲜红或黄绿色，及时告知护士。（4）知识巩固：术前1天下午，通过“提问-反馈”方式巩固知识，如“术前多久不能吃饭喝水？”“术后多久能下床？”，对回答错误的内容再次讲解，确保患者掌握。护理目标（1）术前1天，患者能准确复述术前禁食禁水时间、备皮范围、肠道准备方法及目的，正确率≥90%。（2）术前1天，患者能正确描述术后饮食过渡顺序、活动时间及引流管观察要点，正确率≥90%。（3）术前1天，患者无关于手术准备、术后康复的疑问，主动表示“都清楚了，不担心了”。（三）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理计划（1）术前感染控制：①遵医嘱术前1天静脉滴注“头孢呋辛钠1.5g”（术前预防性使用抗生素，预防感染），确保术前30分钟-2小时内输注完毕；②指导患者术前1天晚、术晨用温水清洁腹部皮肤，尤其是脐部（用棉签蘸肥皂水擦拭，再用清水冲洗），避免皮肤破损；③术前更换清洁病号服，戴一次性帽子、口罩，减少携带细菌。（2）术中无菌管理：①手术室严格执行无菌操作，手术区域消毒范围（上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线），消毒后铺无菌手术单，仅暴露手术切口区域；②器械护士提前15分钟洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套，整理器械台，确保器械无菌（包装完好、灭菌指示卡合格）；③巡回护士监督手术人员无菌操作（如手术衣、手套破损及时更换，无菌区域不被污染），保持手术间温度（22-25℃）、湿度（50-60%），减少空气细菌滋生。（3）术后切口护理：①术后6小时观察切口有无渗血、渗液，若有渗液及时更换无菌敷料；②术后1天换药1次，换药时严格无菌操作（戴无菌手套、用碘伏消毒切口周围皮肤，范围直径≥5cm），观察切口有无红肿、疼痛加剧（感染征象）；③指导患者保持切口敷料干燥，避免沾水，若敷料潮湿及时告知护士更换。（4）引流管护理：①术后固定引流管，避免扭曲、受压，引流袋低于切口水平（防止引流液反流）；②每日更换引流袋1次（无菌操作），记录引流液颜色、量、性质；③术后48小时若引流液量＜50ml、颜色淡黄色，遵医嘱拔除引流管，拔管后按压切口5分钟，观察有无渗液。（5）术后监测：①术后每4小时测体温1次，连续监测3天，若体温＞38.5℃，及时告知医生；②观察患者有无切口疼痛加剧、红肿、发热，有无寒战、乏力等全身感染症状；③术后1天复查血常规，观察白细胞、中性粒细胞百分比是否恢复正常。护理目标（1）术后3天内，患者体温维持在36-37.5℃，无发热。（2）术后3天内，患者手术切口无红肿、渗血、渗液，愈合良好（甲级愈合）。（3）术后1天，患者血常规白细胞计数、中性粒细胞百分比恢复至正常范围。（4）术后无腹腔感染、切口感染等感染并发症发生。（四）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理计划（1）术前皮肤评估：术前1天评估患者皮肤状况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突处皮肤（有无发红、破损、压疮），患者皮肤完整，无异常，Braden压疮风险评估量表评分22分（无压疮风险，满分23分）。（2）术中体位护理：①手术时患者取仰卧位，在骶尾部、肩胛部、足跟部放置软枕（厚度5cm，材质为记忆棉），分散局部压力；②调整手术床角度，避免患者身体下滑（减少摩擦），约束带松紧适宜（能伸入1指），避免压迫皮肤；③手术过程中，巡回护士每30分钟观察1次受压部位皮肤颜色，若出现发红，及时调整软枕位置。（3）术后皮肤护理：①术后6小时协助患者翻身（每2小时翻身1次，左侧卧位→仰卧位→右侧卧位），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推（减少皮肤摩擦）；②术后指导患者在床上活动四肢，促进血液循环；③保持床单位整洁、干燥、平整，无碎屑、褶皱，若有汗液、分泌物及时更换床单；④指导患者穿宽松、柔软的棉质病号服，避免化纤衣物摩擦皮肤。（4）营养支持：术前、术后指导患者进食富含蛋白质、维生素的食物（如鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果），促进皮肤修复，增强皮肤抵抗力（术前1天流质饮食中添加蛋白粉，术后1天半流质饮食中增加蒸蛋、鱼肉）。护理目标（1）手术全程及术后3天内，患者骶尾部、肩胛部、足跟部皮肤完整，无发红、破损、压疮。（2）术后3天内，患者床单位保持整洁、干燥、平整，无皮肤刺激因素。（五）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理计划（1）疼痛评估：术后返回PACU（麻醉恢复室）后，每30分钟用数字疼痛评分法（NRS，0分为无痛，10分为剧痛）评估患者疼痛程度，连续评估4次；术后返回病房后，每4小时评估1次，直至疼痛评分≤3分。（2）镇痛措施：①术后常规使用静脉镇痛泵（药物为“舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼5mg”，稀释至100ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟），告知患者镇痛泵使用方法，疼痛评分≥4分时按压PCA键；②若镇痛泵效果不佳（按压后30分钟疼痛评分仍≥4分），遵医嘱静脉推注“氟比洛芬酯50mg”（非甾体类镇痛药），间隔6小时可重复使用；③指导患者术后采用放松技巧缓解疼痛（如深呼吸、听轻音乐），转移注意力。（3）气腹疼痛护理：告知患者术后肩背部疼痛为气腹残留二氧化碳刺激膈肌所致，一般24-48小时缓解，指导患者术后多翻身、适当活动（促进二氧化碳排出），若疼痛明显，可协助患者取半坐卧位或适当按摩肩背部（每次5-10分钟）。（4）切口疼痛护理：避免触碰、牵拉切口敷料，翻身时用手保护切口部位，减少切口牵拉；若切口疼痛与咳嗽有关，指导患者咳嗽时用双手按压切口（减轻震动疼痛）。护理目标（1）术后24小时内，患者疼痛评分（NRS）维持在≤3分（轻度疼痛或无痛）。（2）术后48小时内，患者肩背部气腹疼痛缓解或消失。（3）患者能主动使用镇痛泵及放松技巧缓解疼痛，无因疼痛影响睡眠、活动的情况。（六）针对“潜在并发症：出血、胆漏、全麻术后恶心呕吐”的护理计划与目标护理计划（1）出血预防与监测：①术中巡回护士密切观察患者生命体征（每15分钟记录1次血压、心率、血氧饱和度），若血压突然下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞100次/分），及时告知麻醉医生；②术后返回病房后，每30分钟测血压、心率1次，连续监测4次，平稳后改为每小时1次，连续监测8小时；③观察手术切口敷料有无渗血（若渗血直径＞5cm，及时更换敷料并加压包扎），观察引流液颜色（若引流液为鲜红色、量＞100ml/h，提示可能出血），观察患者有无头晕、心慌、面色苍白等出血症状，若出现异常，立即告知医生并协助处理（如建立静脉通路、遵医嘱输注止血药物）。（2）胆漏预防与监测：①术中器械护士确保胆囊管结扎夹位置准确、牢固，避免结扎夹脱落；②术后观察患者有无腹痛（尤其是右上腹持续性疼痛）、发热、黄疸（皮肤、巩膜黄染）等胆漏症状；③观察引流液颜色（若引流液为黄绿色、浑浊，提示可能胆漏），术后1天复查肝功能（观察胆红素是否升高），若出现异常，立即告知医生，协助行腹部超声检查，明确诊断后遵医嘱放置腹腔引流管。（3）全麻术后恶心呕吐预防与监测：①术前1天告知患者全麻术后可能出现恶心呕吐，属常见反应，避免紧张；②术前6小时遵医嘱静脉推注“托烷司琼5mg”（抗恶心呕吐药物）；③术后返回病房后，协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧（防止呕吐物误吸），每30分钟观察1次有无恶心、呕吐；④若患者出现恶心，指导其深呼吸、听轻音乐转移注意力；若出现呕吐，及时清理呕吐物，协助漱口，遵医嘱静脉推注“甲氧氯普胺10mg”（止吐药）；⑤术后6小时再评估恶心呕吐情况，若未发生，逐渐过渡饮食。护理目标（1）术后24小时内，患者无出血症状（血压、心率稳定，切口无大量渗血，引流液正常），无出血并发症。（2）术后3天内，患者无胆漏症状（无腹痛、发热、黄疸，引流液正常），无胆漏并发症。（3）术后24小时内，患者无恶心呕吐，或仅出现1次轻微恶心，无呕吐，不影响饮食。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（入院至手术前）焦虑缓解干预（1）情感沟通：入院当日（术前2天）上午10点，责任护士首次与张某沟通，患者表述“一想到手术就心慌”，护士回应“我特别理解你的感受，很多患者术前都会有这样的担心，咱们慢慢聊，把你的顾虑都说出来”，引导患者详细表达担忧（手术风险、术后疼痛、恢复时间），护士逐一解答：“手术医生做过很多类似手术，成功率很高，而且腹腔镜手术创伤小，术后疼痛轻，一般2-3天就能出院，不会耽误太久工作”，患者情绪逐渐放松，沟通结束时表示“听你这么说，心里舒服多了”。（2）经验分享：术前2天下午4点，邀请同病房术后1天的患者李某（腹腔镜胆囊切除术）与张某交流，李某说“我手术那天一点都不疼，醒了之后就感觉肚子有点胀，护士说是气没排完，下床走了走就好了，今天都能吃面条了”，张某主动询问“术后疼的时候怎么办呀？”，李某回答“有镇痛泵，按一下就不疼了”，张某点头表示认可，交流后张某对护士说“原来恢复这么快，我不那么担心了”。（3）放松训练指导：术前2天下午，护士指导张某进行深呼吸训练，现场示范动作：“你平躺在床上，双手放在肚子上，跟着我一起做，吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒”，张某跟随练习，初期呼气时间不足6秒，护士反复指导，3次后掌握正确方法；晚上8点，护士再次指导渐进式肌肉放松训练，张某能独立完成从脚部到面部的肌肉收缩-放松，训练后自述“感觉身体轻松多了”。（4）效果评估：术前1天上午，再次用SAS量表评估张某，得分为46分（无焦虑）；夜间观察张某入睡时间25分钟，睡眠时间6.5小时，无需丈夫陪伴，焦虑症状明显缓解。知识宣教干预（1）术前准备指导：术前2天上午，护士用图文手册向张某讲解术前准备，手册中包含“术前饮食时间轴”“备皮范围图”，张某指着手册问“术前喝泻药会不会很难受？”，护士回答“泻药是甜的，喝完后会排便3-5次，过程很温和，你要是觉得口渴，可以少量喝温水”，张某表示理解；下午，护士指导张某清洁脐部，用棉签蘸肥皂水轻轻擦拭，再用清水冲洗，张某动作轻柔，无皮肤破损。（2）术中配合与术后康复指导：术前1天上午，护士讲解术中配合要点，张某提问“手术时会不会醒过来？”，护士回答“全麻会让你处于深度睡眠状态，不会醒过来，麻醉医生会全程监测你的生命体征，很安全”；讲解术后饮食时，张某问“术后能不能喝牛奶？”，护士回答“术后1天如果没有腹胀，可以少量喝，观察有无不适，因为有些人术后乳糖不耐受”，张某记录在手机备忘录中；下午，护士通过提问巩固知识：“术前多久不能喝水？”，张某回答“4小时”，“术后多久能下床？”，张某回答“6小时”，正确率100%，无剩余疑问。感染预防与皮肤保护干预（1）术前感染控制：术前1天上午10点，遵医嘱为张某静脉滴注“头孢呋辛钠1.5g”，输注时间30分钟，过程中无过敏反应（无皮疹、心慌）；下午，指导张某更换清洁病号服，戴一次性帽子、口罩，告知“明天进手术室前还要换一次，减少细菌带入”。（2）皮肤评估与保护：术前1天上午，评估张某皮肤状况，骶尾部、肩胛部、足跟部皮肤完整，无发红；下午，告知张某手术时会在受压部位放软枕，“不用担心压得疼，我们会定时帮你观察皮肤”，张某表示放心。（二）术中护理干预（手术当日）术前核对与准备（1）患者入室核对：手术当日上午8点，张某由护士护送进入手术室，巡回护士与麻醉医生共同核对患者信息：姓名“张某”，性别“女”，年龄“48岁”，手术名称“腹腔镜胆囊切除术”，手术部位“腹部”，核对无误后，协助张某平卧于手术床。（2）静脉通路建立：巡回护士选择张某右前臂贵要静脉，用18G留置针建立静脉通路，穿刺一次成功，固定牢固，输注生理盐水（500ml），滴速40滴/分，无渗液、肿胀。（3）生命体征监测：连接心电监护仪，监测血压135/85mmHg，心率80次/分，血氧饱和度99%，体温36.2℃，记录基础生命体征。麻醉配合与体位护理（1）麻醉诱导配合：麻醉医生进行全麻诱导（静脉推注丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵），巡回护士协助张某头偏向一侧，防止呕吐物误吸，诱导过程中张某无呛咳、躁动，顺利进入麻醉状态（睫毛反射消失、呼吸抑制），连接呼吸机辅助呼吸（潮气量500ml，呼吸频率12次/分）。（2）手术体位摆放：协助麻醉医生将张某调整为仰卧位，在骶尾部放置5cm厚记忆棉软枕，肩胛部放置软枕，足跟部垫硅胶垫，约束带固定膝关节（松紧适宜，能伸入1指），确保体位舒适，受压部位无过度压迫；调整手术床角度（头高15°，利于手术操作），告知器械护士“体位已摆放好，可开始消毒”。无菌操作与生命体征监测（1）无菌管理：器械护士提前15分钟洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套，整理器械台，清点器械（弯钳10把、直钳8把、持针器2把、缝合针5枚、纱布20块），记录无误；巡回护士协助手术医生进行手术区域消毒（碘伏消毒3遍，范围上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线），铺无菌手术单，仅暴露手术切口区域；手术过程中，巡回护士观察手术人员无菌操作，发现手术衣袖口轻微污染，立即协助更换无菌袖套，确保无菌区域无污染。（2）生命体征监测：手术开始（上午8:30）后，巡回护士每15分钟记录一次生命体征：8:45血压130/82mmHg，心率78次/分，血氧饱和度99%，体温36.0℃；9:00血压128/80mmHg，心率76次/分，血氧饱和度99%，体温35.8℃（轻度低体温），立即开启加温毯（温度38℃），放置于患者下肢，30分钟后（9:30）体温回升至36.1℃；9:45血压132/85mmHg，心率80次/分，血氧饱和度99%，体温36.2℃，生命体征稳定。手术配合与并发症预防（1）手术配合：器械护士准确传递器械（如腹腔镜镜头、分离钳、结扎夹），配合手术医生建立气腹（二氧化碳压力12mmHg）、切开腹壁（3个切口）、分离胆囊、结扎胆囊动脉及胆囊管、切除胆囊，过程顺利；手术结束前（10:00），与巡回护士共同清点器械、纱布，数量与术前一致，无遗漏。（2）并发症预防：术中密切观察有无出血（手术野无明显渗血，胆囊动脉结扎牢固），无胆漏迹象（胆囊管结扎夹位置准确）；麻醉过程中无血压骤降、心率异常，无恶心呕吐（麻醉状态下），并发症预防措施落实到位。手术结束与交接（1）患者苏醒：手术结束（10:00）后，停止麻醉药物，张某逐渐苏醒（10:15），自主呼吸恢复，拔除气管插管，生命体征：血压130/80mmHg，心率82次/分，血氧饱和度98%，体温36.3℃；巡回护士告知张某“手术很成功，现在送你去恢复室”，张某点头回应。（2）交接：10:20，张某由巡回护士护送进入PACU，与PACU护士交接：手术名称、手术时长（1.5小时）、术中出血约50ml、生命体征、静脉通路、引流管（胆囊窝引流管，引流量约20ml，淡红色）、镇痛泵使用情况，交接无误后，PACU护士继续护理。（三）术后护理干预（手术当日至出院）PACU护理（手术当日10:20-12:20）（1）生命体征监测：每30分钟测血压、心率、血氧饱和度1次：10:50血压128/78mmHg，心率80次/分，血氧饱和度98%；11:20血压125/76mmHg，心率78次/分，血氧饱和度99%；11:50血压122/75mmHg，心率76次/分，血氧饱和度99%，生命体征稳定。（2）疼痛评估与干预：10:30评估疼痛评分（NRS）3分，张某自述“肚子有点胀，切口不怎么疼”，告知“腹胀是气腹残留，一会儿下床走一走就会缓解”；11:30复评疼痛评分2分，无镇痛泵使用需求，疼痛控制良好。（3）恶心呕吐观察：全程无恶心、呕吐，12:00协助张某喝少量温水（50ml），无不适。（4）交接：12:20，张某生命体征平稳，意识清楚，疼痛评分2分，引流液约30ml（淡红色），由PACU护士护送返回病房，与病房责任护士交接患者情况，包括术中情况、术后监测重点、护理要点，交接无误。病房术后护理（手术当日12:20至出院）（1）生命体征与病情观察：返回病房后，每30分钟测血压、心率1次，连续4次：12:50血压120/75mmHg，心率75次/分；13:20血压118/74mmHg，心率74次/分；13:50血压120/75mmHg，心率76次/分；14:20血压119/73mmHg，心率75次/分，平稳后改为每小时1次，连续8小时，均正常；术后每4小时测体温1次，手术当日16:00体温36.5℃，20:00体温36.7℃，次日8:00体温36.6℃，无发热。（2）切口与引流管护理：手术当日14:00观察切口敷料干燥，无渗血、渗液；16:00更换引流袋（无菌操作），引流量约40ml，淡红色；次日8:00观察切口无红肿，引流液约30ml，淡黄色；次日10:00，遵医嘱拔除引流管，拔管后按压切口5分钟，无渗液，用无菌敷料覆盖。（3）疼痛管理：手术当日13:00评估疼痛评分3分，张某自述“肩背部有点酸”，告知“是气腹残留，我们一起下床走一走”，协助张某下床站立、缓慢行走10分钟，返回病房后复评疼痛评分2分；17:00评估疼痛评分2分，无镇痛泵使用需求；次日8:00评估疼痛评分1分，肩背部酸痛缓解；全程无剧烈疼痛，疼痛控制良好。（4）饮食与活动指导：手术当日12:30，协助张某取去枕平卧位，头偏向一侧；14:30，协助翻身（左侧卧位），无不适；16:00，协助下床站立5分钟，张某自述“有点头晕”，立即扶回床上休息，10分钟后再次下床，缓慢行走10分钟，无不适；18:00，遵医嘱给予米汤50ml，张某进食后无腹胀、恶心；次日8:00，给予稀粥100ml，蒸蛋1个，进食后无不适；次日12:00，过渡至面条（清汤），进食良好；次日14:00，协助张某行走20分钟，无乏力、头晕，活动量逐渐增加。（5）并发症观察：全程无出血（切口无渗血，引流液正常，无头晕、心慌）；无胆漏（无腹痛、发热、黄疸，引流液无黄绿色）；无恶心呕吐（仅手术当日15:00出现轻微恶心，深呼吸后缓解，无呕吐），并发症预防有效。（6）康复指导强化：术后次日，再次指导张某饮食（避免油腻，1个月内不吃肥肉、油炸食品）、活动（术后1周可恢复轻度工作，避免重体力劳动）、切口护理（术后7天拆线，拆线前避免沾水），张某表示“都记住了，回家会好好护理”。出院护理（术后第3天）（1）出院评估：术后第3天，张某生命体征正常（体温36.5℃，血压125/80mmHg，心率76次/分）；切口愈合良好（甲级愈合，无红肿、渗液）；无疼痛、腹胀、恶心等不适；能独立行走30分钟，进食软食（米饭、蔬菜）无不适；血常规复查（术后第3天）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，恢复正常；符合出院标准。（2）出院指导：①饮食：继续清淡饮食1个月，逐渐过渡至正常饮食，避免辛辣、油腻、生冷食物，忌烟酒；②活动：术后1周内避免剧烈运动，可散步、做家务（轻度），术后2周可恢复正常活动，术后1个月内不做重体力劳动（如提重物＞5kg）；③切口：术后7天到医院拆线，拆线前保持切口干燥，若出现切口红肿、疼痛加剧、渗液，及时就医；④复查：术后1个月复查腹部超声，了解胆囊窝恢复情况；⑤用药：出院后继续服用“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”控制血压，无需其他药物；⑥不适随诊：若出现腹痛、发热、黄疸、恶心呕吐，及时就医。（3）随访安排：告知张某出院后3天、1周、1个月会有护士电话随访，了解康复情况，有疑问可随时拨打科室电话，张某表示感谢。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点个性化心理护理效果显著：针对患者焦虑情绪，采用“情感支持+经验分享+放松训练”的个性化方案，避免单一说教，患者SAS评分从58分降至46分，睡眠质量明显改善，术前情绪稳定，为手术顺利进行奠定基础。知识宣教形式多样且实用：结合“口头讲解+图文手册+提问反馈”，并根据患者疑问（如“术后能否喝牛奶”）及时调整内容，避免照本宣科，患者知识掌握